Меню Рубрики

При лечении инфаркта миокарда применяют антикоагулянты прямого действия

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

  1. Антагонисты витамина К:
    • Фениндион (фенилин);
    • Варфарин (варфарекс);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Гепарин и его производные:
    • Гепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (фрагмин);
    • Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (флюксум);
    • Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Прямые ингибиторы тромбина:
    • Бивалирудин (ангиокс);
    • Дабигатрана этексилат (прадакса).
  4. Селективные ингибиторы фактора Ха:
    • Апиксабан (эликвис);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.

Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.

При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.

Некоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений. Это клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.

Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.

Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).

Одним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.

Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.

Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.

Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.

Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.

Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.

Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.

Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.

Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

Противопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.

Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.

Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.

Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.

Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.

Фондапаринукс рекомендован для использования при остром инфаркте миокарда. Его нельзя применять лишь при ангиопластике, так как повышается риск образования тромбов на катетерах.

Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.

Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.

Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.

источник

В здоровом организме человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в динамическом равновесии. При этом не затрудняется ток крови по сосудам, и нет чрезмерного тромбообразования, как при открытых кровотечениях, так и внутри сосудистого русла.

При нарушении этого равновесия создаются условия для тромбозов мелких или крупных сосудов или даже развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, при котором множественные тромбы способны привести к быстрому смертельному исходу.

Однако целый ряд клинических ситуаций приводят к тому, что тромбы образуются не к месту и не ко времени, закупоривая вены и артерии разного калибра.

  • На фоне варикозной болезни вен нижних конечностей, флебита, как послеоперационное осложнение
  • Тромбоз геморроидальных вен
  • Тромбоз в системе нижней полой вены
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
  • Ишемический инсульт
  • Инфаркт миокарда
  • Острые травмы артерий нижних конечностей на фоне атеросклероза, воспаления, травмы сосуда

Лечение всех перечисленных патологий подразумевает использование антикоагулянтов, которые также называются противосвертывающими препаратами или разжижающими кровь. Это лекарственные средства, призванные снизить свертываемость крови и тем самым восстановить ее текучесть (реологические свойства) и снизить риски повторных тромбозов. Противосвертывающие средства уменьшают активность тканевых (фибриноген, тромбоциты) или плазменных факторов свертывания. Действие антикоагулянтов может быть:

  • прямым — прямые антикоагулянты
  • опосредованным — непрямые антигоагулянты

Профилактика сердечных заболеваний — помимо терапии острых тромбозов лечение антикоагулянтами проводится для их профилактики при нестабильной стенокардии, различных нарушениях сердечного ритма (постоянной форме мерцательной аритмии), при пороках клапанного аппарата сердца, облитерирующем эндартериите, для больных на гемодиализе, после восстановительных операций не сердце (например, аортокоронарном шунтировании).

Третье направление использования антикоагулянтов – это стабилизация компонентов крови при ее заборе для лабораторных исследований или заготовки их для последующего переливания.

Они отличаются небольшой проницаемостью в ткани и более слабым эффектом. Используются для местного лечения варикозной болезни, геморроя, рассасывания гематом. Список: Гепариновая мазь, Венолайф, гель Лиотон, Венитан, Лавентум, Тромблесс.

30 гр. 400 руб.

  • Тромблесс гель

30 гр. 250 руб.

  • Лавенум гель

(Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40гр. 400 руб.

  • Гепатромбин

Гепарин+ Аллантоин+ Декспантенол 40гр. 300МЕ мазь 50 руб, 500Ме 40гр. гель 300р.

  • Венитан Форте галь

(гепарин+эсцин) цена 50 гр. 250 руб.

  • Троксевазин НЕО

(Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Вторая большая группа прямых антикоагулянтов – это гепарины, механизм действия которых основан на сочетании торможения плазменных и тканевых факторов свертывания. С одной стороны, эти прямые антикоагулянты блокируют тромбин и тормозят образование фибрина.

С другой, снижают активность плазменных факторов свертывания крови (IXa, Xa, XIa, XIIa) и калликреина. В присутствии антитромбина III гепарин связывается с белками плазмы и нейтрализации факторов свертывания. Гепарины разрушают фибрин и тормозят склеивание тромбоцитов.

Препараты вводятся подкожно или внутривенно (в зависимости от инструкции). Во время лечения один препарат на другой не меняется (то есть препараты не равнозначны и не взаимозаменяемы). Максимальная активность препарата развивается через 2-4 часа, а активность сохраняется в течение суток.

  • Гепарины с низкой молекулярной массой

Они меньше влияют на тромбин, преимущественно тормозя Xa фактор свертывания. Это улучшает переносимость и повышает эффективность низкомолекулярных гепаринов. Снижают склеивание тромбоцитов меньше, чем низкомолекулярные гепариновые антикоагулянты. Список препаратов:

(Дельтапарин натрий) 2500МЕ 10 шт. 1300 руб. 5000МЕ 10 шт 1800 руб.

  • Фраксипарин

(Надропарин кальций) 1 шприц 380 руб.

  • Гемапаксан

(Эноксапарин натрий) 0,4 мл. 6 шт. 1000 руб.

  • Клексан

(Эноксапарин натрий) 0,4 мл 1 шпр. 350 руб., Анфибра, Эниксум

  • Кливарин

(Ревипарин натрий)

  • Тропарин

(Гепарин натрий)

Читайте также:  Смерть от первичного инфаркта миокарда
  • Гепарины средней молекулярной массы

Это натриевая и кальциевая соли гепарина. Гепарин, Гепарин Ферейн 5 амп. 500-600 руб.

  • Для профилактики тромбозов и тромбэмболий (в том числе послеоперационных) предпочтительны Кливарин, Тропарин.
  • Для лечения тромботических осложнений (нестаблиьной стенокардии, инфаркта, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен) – Фраксипарин, Фрагмин, Клексан.
  • При профилактике тромбообразования у больных на гемодиализе : Фраксипарин, Фрагмин.

Похож на гепарин своим действием: блокирует тромбин, факторы свертывания с IXa по XIIa, плазмин. Во время лечения следует контролировать уровень антитромбниа III в плазме крови.

Показания: Препарат используют при тромбоэмболических осложнениях на фоне врожденного дефицита антитромбина III или при его приобретенной нехватке (на фоне цирроза печени с печеночноклеточной недостаточностью и тяжелой желтухой, при ДВС-синдроме, у пациентов, получающих гемодиализ, при тромбэмболиях разного происхождения). Препарат назначается внутривенно.
Противопоказания : Кибернин не применяют при его непереносимости, у детей. С осторожностью используют у беременных.

Побочные действия: Его применение может осложняться кожной аллергией (крапивницей), головокружением, расстройствами дыхания, ознобом, подъемом температуры, неприятным вкусом во рту, нечеткостью зрения, кашлем, болями в груди.

Они работают за счет прямой блокировки тромбина (плазменного фактора свертывания крови, который образуется из протромбина, активированного тромбопластином). Средства этой группы работают аналогично гирудину, выделяемому пиявками и препятствующему свертыванию крови.

  • Рекомбинантными природными гирудинами (Дезирудином, Лепирудином) блокируется активная область тромбина и фибрина.
  • Аналогичен им по механизму действия синтетический гирудин (Бивалирудин).
  • Мелагатран и Эфегатран осуществляют изолированную ковалентную блокаду активной части тромбина.
  • Аргатробаном, Дабигатраном, Ксимелагатраном, Иногатраном, Этексипатом проводится изолированная нековалентная блокада тромбина.

С Ксимелагатраном были связаны большие надежды в профилактике инсультов. В экспериментах он показывал приличные результаты и не уступал по эффективности и биодоступности Варфарину. Однако, далее были накоплены сведения о том, что препарат вызывает серьезные повреждения печени, особенно при продолжительном приеме.

Фондапаринукс (Арикстра) — парентеральный антикоагулянт прямого действия, избирательно ингибирующий Xa фактор свертывания. Может назначаться без контроля АЧТВ подкожно в стандартных дозах с учетом массы тела пациента. Средняя доза – 2,5 мг в сутки.

Препарат выводится в основном почками, в неизмененном виде.

Используется для профилактики тромбэмболических осложнений у пациентов при больших хирургических вмешательствах на брюшной полости, у длительно иммобилизолванных пациентов или пациентов при эндопротезировании суставов. Препаратом лечат острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛ, острый коронарный синдром.

Он применяется исключительно для консервации крови и ее компонентов. Именно его добавляют в пробирки с кровью в лаборатории, чтобы она не свернулась. Связывая свободные ионы кальция, гидроцитрат натрия препятствует образованию тромбопластина и преобразованию протромбина в тромбин.

Непрямые антикоагулянты – это средства, противоположные по действию витамину К. Они или снижают образование белков (протеинов С и S), задействованных в противосвертывающей системе, или затрудняют формирование в печени проторомбина, VII, IX и X факторов свертывания.

Производные индан-1-3диона представлены Фенилином (Фенидионом)

  • Препарат выпускается в таблетках по 0,03 грамма (20 шт. 160 руб).
  • Препарат работает через 8-10 часов от приема. Максимума эффект наступает спустя 24-30 часов. Меньше, чем варфарин, накапливается в организме, не дает эффекта суммарной дозы. Меньше влияет на капилляры. Назначается под контролем ПТИ.
  • Назначается по таблетке в четыре приема в первые сутки, на вторые по таблетке в три приема, далее по таблетке в сутки (в зависимости от уровня ПТИ). Помимо контроля ПТИ следует проводить анализы мочи на предмет появления эритроцитов.
  • Плохо сочетается с сахароснижающими средствами (Бутамидом).

В природе кумарин в виде сахаров содержится во многих растениях (астре, доннике, зубровке) В выделенном виде – это кристаллы, пахнущие свежим сеном. Его производное (дикумарин) был выделен в 1940 году из гниющего донника и впервые использован для лечения тромбозов.

На это открытие фармацевтов натолкнули ветеринары, которые в 20-е годы прошлого столетия обнаружили, что коровы США и Канады, пасшиеся на лугах, заросших клевером-донником, стали погибать от массивных кровотечений. После этого дикумарин некоторое время использовали в качестве крысиного яда, а в дальнейшем стали применять, как противосвертывающий медицинский препарат. Впоследствии из фармацевтики дикумарин был вытеснен неодикумарином и варфарином.

Список препаратов: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрия), Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Следует помнить, что самостоятельное начало применения и подбор доз Варфарина строжайше запрещены, в связи с высокими рисками кровотечений и инсультов. Назначать антикоагулянты, а также титровать дозы может только врач, способный грамотно оценить клиническую ситуацию и риски.

Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в таблетках по 2,5, 3 и 5 мг. Если начать принимать таблетки, то они начнут действовать спустя 36-72 часа, а максимальное лечебное действие появится к 5- 7 дню от начала лечения. Если препарат отменить, то нормальное функционирование свертывающей системы крови вернется через 5 дней. Показаниями к назначению варфарина чаще всего становятся все типичные случаи тромбозов и тромбоэмболий.

Препарат принимается однократно в сутки в одно и то же время. Начинают с 2 таблеток в сутки (суточная доза 5 мг). Коррекцию дозы проводят на 2-5 сутки после контроля показателей свертываемости (МНО). Поддерживающие дозировки сохраняются в пределах 1-3 таблеток (2,5-7,5 мг) в сутки. Продолжительность приема средства зависит от типа патологии. Так, при мерцательной аритмии, кардиальных пороках препарат рекомендован к постоянному приему, ТЭЛА требует лечения около шести месяцев (если произошла спонтанно или ее причина устранена хирургическим путем) или проводится пожизненно (если возникла на фоне тромбофлебита вен голеней).

Среди побочных эффектов варфарина отмечают кровоточивость, тошноту и рвоту, понос, боли в животе, кожные реакции (крапивницу, зуд кожи, экзему, некроз, васкулит, нефрит, мочекаменная болезнь, выпадение волос).

Варфарин категорически нельзя применять при острых кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелых заболеваниях печени или почек при креатинине больше 140 мкмоль на литр, тромбоцитопениях, у лиц с предрасположенностью к кровотечениям (язвенной болезни, тяжелыми ранами, бактериальным эндокардитом, варикозным расширением вен пищевода, геморроем, аневризмами артерий), в первые 12 и последние 4 недели беременности. Также препарат не рекомендуется при нарушениях всасывания глюкозы и галактозы, при лактазной недостаточности. Не показан варфарин и при врожденном дефиците белков S и C в плазме крови.

Есть целый перечень продуктов, которые нужно употреблять с осторожностью или совсем исключить на фоне лечения варфарином, так как они повышают кровоточивость и повышают риски кровотечений. Это чеснок, шалфей и хинин, содержащийся в тониках, папайа, авокадо, лук, капуста кочанная, брокколи и брюссельская, кожица огурца, салат-латук и кресс, киви, мята, шпинат, петрушка, горох, соя, кресс-салат, репа, оливковое масло, горох, кинза, фисташки, цикорий. Алкоголь также увеличивает риски кровотечений.

Зверобой, наоборот, снижает эффективность лекарства и не должен применяться одновременно с ним.

НПВС (кроме ингибиторов ЦОГ-2), Клопидогрел, Аспирин, Дипиридамол, пенициллины в высоких дозах, Циметидин, Хлорамфеникол.

Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Хинидин, Дизопирамид, Дисульфирам, Амитриптилин, Сертралин, Гепарин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Глибенкламид, Гинго бильбоа, Вакцина от гриппа, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Тегафур, Зафирлукаст, Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парксетин, Прогуанил, Омепразол, Симвастатин, Пропафенон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглитазон, Фенилбутазон, Флуканазол, Итраконазол, Левамизол, Миконазол, Ловастатин, Целекоксиб, Цефалексин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Эритромицин, Азитромицин, Тетрациклины, Цефуроксим, Кларитромицин, Хлорамфеникол, Сульфаметоксазол.

МНО (Международое нормализованное отношение) – показатель свертываемости крови, который исследуют перед назначением варфарина и как контроль эффективности терапии, а также для коррекции дозировок и оценки рисков осложнений лечения. Это производное протромбинового времени (за которое сворачивается кровь), как и ПТИ (протромбиновый индекс), который в норме составляет 95-105%.

  • МНО – это соотношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени. Чем больше МНО, тем хуже свертываемость крови.
  • Норма МНО 0,85-1,25. Во время терапии варфарином нужно достичь МНО 2-3

МНО проверяется перед началом приема варфарина, затем на 2- 5 сутки. В среднем на подбор дозы лекарства и стабилизацию МНО в пределах целевых цифр (2-3) уходит до 10 дней. В дальнейшем контроль проводится один раз в 2-4 недели.

  • Если МНО меньше 2 – доза варфарина недостаточна, ее повышают по 2,5 мг (1 таблетку в неделю) контролируя МНО каждую неделю до достижения показателей 2-3.
  • Если МНО больше 3, то дозу препарата понижают (1 таблетка 2, 5 мг в неделю). Контроль МНО проводят через неделю после снижения дозы.
  • Если МНО 3,51-4, 5 снижают дозу на 1таблетку. МНО контролируют через 3 дня.
  • Если МНО 4,51-6 снижают дозу на 1 таблетку с контролем МНО через день.
  • При МНО больше 6, варфарин отменяют.

В целом, антикоагуляты – препараты со множеством подводных камней. Основными из которых становятся риски спонтанных кровотечений (в том числе скрытых) и мозговых катастроф, способных привести к смертельному исходу. В связи с этим, препараты противосвертывающего действия должны приниматься только по назначению и под контролем врача с учетом всех обстоятельств заболевания, рисков у данного пациента и данных лабораторного контроля, который должен быть тщательным и регулярным.

Титрование (постепенный подбор доз) Варфарина для поддерживающей терапии проходит два этапа: собственно подбор дозы и длительное лечение поддерживающими дозами. На сегодня все пациенты в зависимости от чувствительности к препарату разделяются на три группы.

  • Высокочувствительные к Варфарину. У них быстро (за несколько суток) от начала приема препарата достигаются терапевтические целевые значения МНО. Дальнейшие попытки повышения дозы ведут к высоким рискам кровотечений.
  • Лица с обычной чувствительностью достигают целевых цифр МНО в среднем по истечении недели от начала терапии.
  • Пациенты со сниженной чувствительностью к Варфарину даже на высоких дозах в течение двух-трех недель не дают адекватного отклика МНО.

Эти особенности биодоступности Варфарина у разных пациентов могут требовать более тщательного (частого) лабораторного контроля МНО в период лечения, привязывая пациентов к лабораториям. Сохранить относительную свободу передвижения и жизни пациент может, приобретая простой аппарат Коагучек, который работает аналогично глюкометру с использованием тест-полосок. Правда ценник на сам девайс составляет порядка 30000 рублей, а расходные материалы (набор тест-полосок) обойдутся тысяч в шесть-семь.

Уйти от проблемы контроля МНО сегодня позволяет новое поколение антикоагулянтов, которые успешно заменяют собой Варфарин во многих ситуациях (кардиологии, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен конечностей, ТЭЛА, в терапии и профилактике инсультов).

Речь идет о трех основных препаратах: Ривароксабане (Ксарелто), Апиксабане (Эликвис) и Дабигатране (Прадакса).

Два первых их них успешно заменяют собой сегодня парентеральные антикоагулянты в сочетании с варфарином в ситуациях ТЭЛА с низким риском.

Ривароксабан (таблетки по 10, 15, 20 мг)

Он показывает максимально низкий риск кровотечений, более безопасен по этой группе осложнений в сравнении с комбинацией Варфарина с Эноксапарином. Быстро проявляется эффект терапии, не требуется контроль МНО. В лечении ТЭЛА или при тромбозах глубоких вен нижних конечностей на 3 недели назначается по 15 мг препарата дважды в сутки. Затем переходят на поддерживающую дозировку 20 мг однократно в сутки на 3-6-12 месяцев.

В тех же ситуация Апиксабан идет в дозах 10 мг дважды в сутки в течение недели, с последующим уходом на 5 мг дважды в день пожизненно. Препараты перспективны в плане амбулаторной терапии тромбэмболий легочной артерии низкого риска, которые на сегодня лечатся стационарно.

Противопоказаны эти препараты при:

  • продолжающемся кровотечении,
  • у беременных,
  • терминальных стадиях почечной недостаточности,
  • тяжелых печеночных патологиях.

Он заменить собой парентеральные антикоагулянты не может и назначается после лечения ими в дозе 150 мг дважды в сутки (110 мг дважды у лиц старше 80 лет или получающих верапамил). При терапии ишемических инсультов наиболее безопасен Апиксабан, который назначается при малом инсульте на 3-5 день, при среднем на 6 сутки (после проведения КТ мозга), при тяжелом после 12 дня.

Интересно применение этих средств и в профилактике ТЭЛА у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов. В среднем проведение антикоагулнтной терапии должно начинаться через 1-4 часа после оперативного вмешательства.

  • В случае применения Ривароксабана он используется 35 суток при операции на тазобедренном суставе и 14 суток при протезировании коленного.
  • Дабигатран 35 и 10 суток соответственно.

В кардиологической практике на фоне фибрилляции предсердий профилактика инсульта может проводиться вместо Варфарина любым из указанных препаратов. При этом Дабигатран (110 мг дважды в сутки) и Апиксабан (5мг 2 раза в сутки) эффективнее Варфарина и на их прием ниже риски кровотечений. И Дабигатран, и Апиксабан, и Ривароксабан по сравнению с Варфарином в этих ситуациях дают более низкую статистику таких осложнений, как геморрагический инсульт. Ривароксабан для профилактики ишемического инсульта на фоне фибрилляции предсердий в доз 20 мг однократно в сутки не имеет преимуществ перед Варфарином.

Читайте также:  Ранняя постинфарктная стенокардия осложнение инфаркта миокарда

При наличии механических протезов клапанов сердца, а также при митральном стенозе переход с варфарина на новые антикоагулянты нецелесообразен.

Под термином новые антикоагулянты фигурируют Ривораксобан, Апиксабан, Дабигатран.

  • При необходимости перехода с Варфарина на один из новых анткоагулянтов, Варфарин отменяется и выдерживается период до получения МНО менше 2. При достижении этого значения назначается один из новых антикоагулянтов.
  • Если же нужно новый антикоагулянт заменить Варфарином, то его просто добавляют к новому антикоагулянту до получения МНО 2-3. Контролировать МНО следует перд очередным приемом нового антикоагулянта с повторным контролем через сутки после последней дозы нового антикоагулянта.
  • Если переход совершается с парентеральных форм антикоагулянтов на новые, то первые одномоментно отменяют, а новый дают на следующий день.

Нередко пациенты (особенно пожилые) допускают ошибки в режиме дозирования препарата илил попросту забывают, принимали ли они его вообще. Чтобы не попасть в крайние ситуации кровотечения или резкого роста риска тромбоза, существуют определенные правила коррекции ошибок приема антикоагулянтов нового поколения.

  • Если пропущен прием таблетки, то двойную дозу затем принимать ни в коем случае нельзя. Если принимается препарат обычно дважды в сутки (Прадакса, Эликвис), пропущенную таблетку можно принять в течение 6 часов после пропущенного времени. Для Ксарелто то же самое можно предпринять в течение 12 часов. При невозможности подобного приема дозу следует пропустить, а следующую принять по плану.
  • Если пациент случайно принял двойную дозу препарата с двукратным приемом в день (Прадакса, Эликвис), то следующий по плану прием лекарства надо пропустить. Если двойная доза была съедена для Ксарелто, пропуск делать не надо, принимать препарат в обычном режиме.
  • Если пациент не помнит, принята ли им таблетка, то для Прадаксы и Эликвиса дополнительный прием не требуется, следующий прием препарата должен быть только через 12 часов после предыдущего. Для Ксарелто таблетку стоит принять, следующую употребить через 24 часа.

Как и на Варфарине, на новых антикоагулянтах могут развиваться кровотечения разной степени тяжести. При легком кровотечении антикоагулянт придется отменить. При среднетяжелом дополнительно капается эритромаса, тромбоконцентрат или свеже замороженная плазма. Жизнеугрожающие кровотечения требуют концентрат протромбинового комплекса или оперативного лечения.

Специфических антидотов к варфарину не существует (не годятся ни Викасол, ни Этамзилат).

На сегодня для Дабигатрана в Европе зарегистрирован и применяется антидот Идаруцизумаб. В РФ его регистрация планируется на 2017 год. Чаще всего препаратом пользуются в экстренных ситуациях (например, при жизнеугрожающем кровотечении или экстренной хирургической оперативной помощи).

Все большие оперативные вмешательства требуют перевода пациента с варфарина илил новх антикоагулянтов на парентеральные низкомолекулярные гепарины.

Однако, малая хирургия может быть обеспечена пациенту и без смены антикоагуляционной терапии. В частности, на Варфарине или новых антикоагулянтах могут вестись пациенты:

  • стоматологов (при удалении 1-3 зубов, установке импланта, хирургии пародонта, вскрытии абсцессов ротовой полости),
  • офтальмологов (удалении катаракты, при оперировании глауком).
  • Не требует смены антикоагулянта и диагностическая эндоскопия.

источник


Фуросемид

№ 1
* 1 -один правильный ответ
Вопросы всасывания, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных препаратов изучает
1) фармакодинамика
2) фармакокинетика
3) хронофармакология
4) фармакопея
! 2
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Биодоступность лекарственного препарата — это процентное содержание активного препарата в
1) моче
2) желудочном соке
3) системном кровотоке
4) пенкреатическом соке
! 3
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Почечный клиренс — это частное от деления
1) концентрации препарата в моче на скорость его появления в крови
2) скорости появления препарата в моче на его концентрацию в плазме
3) скорости появления препарата в плазме на его концентрацию в моче
4) концентрации препарата в плазме на скорость его появления в моче
! 2
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Полупериод элиминации (Т 1/2 ) — это время, за которое половина введенной дозы лекарственного препарата
1) всасывается
2) выводится
3) инактивируется
4) инактивируется и выводится
! 4
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Доза лекарственного препарата для лиц пожилого возраста должна быть
1) увеличена на 10%
2) увеличена на 50%
3) уменьшена на 10%
4) уменьшена на 50%
! 4
№ 6
* 1 -один правильный ответ
Детям до 8 лет противопоказан
1) оксациллин
2) пенициллин
3) тетрациклин
4) эритромицин
! 3
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Больным с сопутствующей патологией почек противопоказаны
1) аминогликозиды
2) пенициллины
3) фторхинолоны
4) тетрациклины
! 1
№ 8
* 1 -один правильный ответ
Больным с невритом слухового нерва противопоказан
1) оксациллин
2) пефлоксацин
3) стрептомицин
4) эритромицин
! 3
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Беременным противопоказан
1) ампициллин
2) оксациллин
3) пенициллин
4) стрептомицин
! 4
№ 10
* 1 -один правильный ответ
Антибиотик из группы фторхинолонов
1) карбенициллин
2) оксациллин
3) пефлоксацин
4) рифампицин
! 3
№ 11
* 1 -один правильный ответ
Профилактическое назначение антибиотиков показано при
1) бронхите
2) гепатите
3) ревматизме
4) холецистите
! 3
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Противокашлевые препараты показаны при
1) бронхиальной астме
2) сухом плеврите
3) гнойном бронхите
4) очаговой пневмонии
! 2
№ 13
* 1 -один правильный ответ
Противокашлевые препараты назначают при подготовке к
1) бронхоскопии
2) рентгеноскопии
3) томографии
4) флюорографии
! 1
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Отхаркивающие средства показаны при
1) бронхиальной астме
2) гнойном бронхите
3) сухом плеврите
4) экссудативном плеврите
! 2
№ 15
* 1 -один правильный ответ
При применении рифампицина моча окрашивается в цвет
1) зеленый
2) розовый
3) синий
4) черный
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
При пневмококковой пневмонии эффективен
1) сульфадиметоксин
2) пенициллин
3) фурадонин
4) изониазид
! 2
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Для профилактики приступов удушья при бронхиальной астме применяют
1) адреналин
2) астмопент
3) интал
4) сальбутамол
! 3
№ 18
* 1 -один правильный ответ
При лечении бронхиальной астмы применяют пролонгированный (2-адрено-миметик
1) астмопент
2) изадрин
3) сальбутамол
4) формотерол
! 4
№ 19
* 1 -один правильный ответ
При лечении бронхиальной астмы применяют ингаляционный кокортикостероид
1) астмопент
2) беротек
3) беклометазон
4) сальбутамол
! 3
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Осложнение при ингаляционном применении глюкокортикостероидов
1) кандидоз полости рта
2) лунообразное лицо
3) стероидный диабет
4) стероидная язва
! 1
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Для профилактики кандидоза полости рта при ингаляционном применении глюкокортикостероидов рекомендуют
1) применение до еды
2) применение сразу после еды
3) тщательное полоскание рта
4) запивать соком
! 3
№ 22
* 1 -один правильный ответ
При астматическом статусе применяют
1) астмопент
2) беротек
3) интал
4) преднизолон
! 4
№ 23
* 1 -один правильный ответ
При вторичной профилактике ревматизма применяют
1) бициллин
2) оксациллин
3) тетрациклин
4) рифампицин
! 1
№ 24
* 1 -один правильный ответ
При лечении гипертонической болезни применяют ингибитор АПФ
1) раунатин
2) дибазол
3) эналаприл
4) папаверин
! 3
№ 25
* 1 -один правильный ответ
При лечении гипертонической болезни применяют (-адреноблокатор
1) атенолол
2) лазикс
3) пентамин
4) резерпин
! 1
№ 26
* 1 -один правильный ответ
При лечении гипертонической болезни применяют антагонист к рецепторам ангиотензина-2
1) дибазол
2) вальзартан
3) фуросемид
4) клофелин
! 2
№ 27
* 1 -один правильный ответ
При лечении гипертонической болезни применяют антагонист ионов кальция
1) рауседил
2) клофелин
3) изоптин
4) каптоприл
! 3
№ 28
* 1 -один правильный ответ
При лечении гипертонической болезни применяют
1) бронхолитики
2) диуретики
3) глюкокортикостероиды
4) цитостатики
! 2
№ 29
* 1 -один правильный ответ
Ингибитор АПФ — это
1) анаприлин
2) лозартан
3) каптоприл
4) раунатин
! 3
№ 30
* 1 -один правильный ответ
Антагонист к рецепторам ангиотензина-2 — это
1) анаприлин
2) вальзартан
3) каптоприл
4) раунатин
! 2
№ 31
* 1 -один правильный ответ
Антиатеросклеротический препарат — это
1) анаприлин
2) дибазол
3) нитроглицерин
4) симвастатин
! 4
№ 32
* 1 -один правильный ответ
Антиаритмический препарат — это
1) нитроглицерин
2) лидокаин
3) папаверин
4) раунатин
! 2
Читайте также классификацию антиаритмиков

№ 33
* 1 -один правильный ответ
Эффект действия нитроглицерина наступает через (в минутах)
1) 1-2
2) 10-15
3) 15-20
4) 20-30
! 1
№ 34
* 1 -один правильный ответ
Побочное действие нитроглицерина
1) расширение коронарных артерий
2) сужение коронарных артерий
3) тошнота, рвота
4) головная боль, гипотензия
! 4
№ 35
* 1 -один правильный ответ
Пролонгированный нитрат со 100% биодоступностью
1) изосорбид-5-мононитрат
2) тринитролонг
3) сустак
4) эринит
! 1
№ 36
* 1 -один правильный ответ
Препарат для тромболитической терапии при инфаркте миокарда
1) анальгин
2) баралгин
3) морфин
4) стрептокиназа
! 4
№ 37
* 1 -один правильный ответ
Нейролептанальгезия при инфаркте миокарда проводится препаратами
1) анальгин, баралгин
2) морфин, атропин
3) фентанил, дроперидол
4) валидол, нитроглицерин
! 3
№ 38
* 1 -один правильный ответ
При лечении инфаркта миокарда применяют антикоагулянт прямого действия
1) гепарин
2) морфин
3) нитроглицерин
4) фентанил
! 1
№ 39
* 1 -один правильный ответ
Для улучшения реологических свойств крови применяют дезагрегант
1) анаприлин
2) ацетилсалициловую кислоту
3) морфин
4) нитроглицерин
! 2
№ 40
* 1 -один правильный ответ
Признак передозировки гепарина
1) гематурия
2) дизурия
3) никтурия
4) пиурия
! 1
№ 41
* 1 -один правильный ответ
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда должна начинаться от начала болевого приступа
1) через 5 часов
2) через 10 часов
3) через 24 часа
4) с первых часов
! 4
№ 42
* 1 -один правильный ответ
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью
1) уменьшения боли
2) нормализации АД
3) повышения АД
4) ограничения зоны некроза
! 4
№ 43
* 1 -один правильный ответ
Пеногасители — это
1) антифомсилан, этиловый спирт
2) лазикс, гипотиазид
3) нитроглицерин, валидол
4) эуфиллин, беротек
! 1
№ 44
* 1 -один правильный ответ
Гипотиазид следует назначать
1) вечером
2) вечером с препаратами калия
3) утром
4) утром с препаратами калия
! 4
№ 45
* 1 -один правильный ответ
При приеме препаратов железа кал окрашивается в цвет
1) белый
2) желтый
3) розовый
4) черный
! 4
№ 46
* 1 -один правильный ответ
При хеликобактериальной инфекции эффективен
1) амоксициллин
2) пенициллин
3) бисептол
4) фурагин
! 1
№ 47
* 1 -один правильный ответ
При приеме препаратов висмута кал окрашивается в цвет
1) белый
2) желтый
3) красный
4) черный
! 4
№ 48
* 1 -один правильный ответ
При лечении язвенной болезни применяют антацид
1) альмагель
2) атропин
3) викалин
4) де-нол
! 1
№ 49
* 1 -один правильный ответ
При лечении язвенной болезни применяют Н2-гистаминоблокатор
1) маалокс
2) платифиллин
3) вентер
4) фамотидин
! 4
№ 50
* 1 -один правильный ответ
При лечении язвенной болезни применяют ингибитор протонной плазмы (помпы)
1) винилин
2) папаверин
3) омепразол
4) фестал
! 3
№ 51
* 1 -один правильный ответ
Препарат, образующий в желудке вязкую пасту, избирательно прилипающую к язве
1) маалокс
2) сукральфат
3) фамотидин
4) гастроцепин
! 2
№ 52
* 1 -один правильный ответ
Антациды назначаются
1) во время еды
2) за 1 час до еды
3) за 3 часа до еды
4) через 3 часа после еды
! 2
№ 53
* 1 -один правильный ответ
Циметидин — это
1) холинолитик
2) спазмолитик
3) Н2-гистаминоблокатор
4) анальгетик
! 3
№ 54
* 1 -один правильный ответ
Для устранения дуоденогастрального рефлюкса применяют
1) атропин
2) маалокс
3) папаверин
4) церукал
! 4
№ 55
* 1 -один правильный ответ
Признак передозировки атропина:
1) головная боль
2) слабость
3) сужение зрачков
4) расширение зрачков
! 4
№ 56
* 1 -один правильный ответ
Ингибитор панкреатических ферментов
1) атропин
2) контрикал
3) панкреатин
4) пепсин
! 2
№ 57
* 1 -один правильный ответ
При остром панкреатите для купирования боли противопоказан
1) атропин
2) морфин
3) омнопон
4) промедол
! 2
№ 58
* 1 -один правильный ответ
Спазм снинктера Одди вызывает
1) баралгин
2) морфин
3) платифиллин
4) промедол
! 2
№ 59
* 1 -один правильный ответ
При хроническом панкреатите с заместительной целью применяют
1) атропин
2) винилин
3) контрикал
4) панзинорм
! 4
№ 60
* 1 -один правильный ответ
При хроническом вирусном гепатите применяют
1) пенициллин
2) интерферон
3) холосас
4) папаверин
! 2
№ 61
* 1 -один правильный ответ
Холеретик — это
1) атропин
2) хенофальк
3) оксафенамид
4) гордокс
! 3
№ 62
* 1 -один правильный ответ
Спазмолитическим действием обладает
1) анальгин
2) галидор
3) пепсин
4) фестал
! 2
№ 63
* 1 -один правильный ответ
Для растворения камней в желчном пузыре применяют
1) атропин
2) контрикал
3) холосас
4) урсофальк
! 4
№ 64
* 1 -один правильный ответ
Применение препаратов хенодезоксихолевой кислоты должно быть не менее
1) 6 месяцев
2) 12 месяцев
3) 2 лет
4) 4 лет
! 3
№ 65
* 1 -один правильный ответ
При лечении пиелонефрита применяется уросептик
1) баралгин
2) гепарин
3) лазикс
4) невиграмон
! 4
№ 66
* 1 -один правильный ответ
Сахароснижающий препарат из группы сульфаниламидов
1) адебит
2) буформин
3) манинил
4) инсулин
! 3
№ 67
* 1 -один правильный ответ
Сахароснижающий препарат из группы бигуанидов
1) букарбан
2) глюкагон
3) инсулин
4) диформин
! 4
№ 68
* 1 -один правильный ответ
При лечении инсулинзависимого сахарного диабета применяют
1) адебит
2) амарил
3) букарбан
4) инсулин
! 4
№ 69
* 1 -один правильный ответ
При лечении инсулиннезависимого сахарного диабета применяют
1) амарил
2) актрапид
3) инсулин
4) хомофан
! 1
№ 70
* 1 -один правильный ответ
При лечении диабетической комы используют инсулин действия
1) короткого
2) среднего
3) длительного
4) сверхдлительного
! 1
№ 71
* 1 -один правильный ответ
При лечении ревматоидного артрита применяют
1) антибиотики
2) диуретики
3) сердечные гликозиды
4) противовоспалительные препараты
! 4
№ 72
* 1 -один правильный ответ
При крапивнице применяют препараты
1) антигистаминные
2) антибиотики
3) диуретики
4) дезагреганты
! 1
№ 73
* 1 -один правильный ответ
При крапивнице применяют
1) дибазол
2) димедрол
3) лазикс
4) эуфиллин
! 2
№ 74
* 1 -один правильный ответ
Побочное действие димедрола
1) запор
2) лихорадка
3) облысение
4) сонливость
! 4
№ 75
* 1 -один правильный ответ
Большая часть суточной дозы преднизолона должна назначаться
1) утром
2) днем
3) вечером
4) на ночь
! 1
№ 76
* 1 -один правильный ответ
Побочное действие глюкокортикостероидов
1) гипотензия
2) бронхоспазм
3) сонливость
4) диабет
! 4
№ 77
* 1 -один правильный ответ
Пульс-терапия преднизолоном составляет в сутки (в м4)
1) 20
2) 50
3) 100
4) 1000
! 4
№ 78
* 1 -один правильный ответ
Пульс-терапия преднизолоном применяется при лечении
1) пневмонии
2) ревматизма
3) ревматоидного артрита
4) системной красной волчанки
! 4
№ 79
* 1 -один правильный ответ
При лечении анафилактического шока применяют
1) адреналин, преднизолон
2) атропин, викасол
3) дибазол, пентамин
4) корвалол, нитроглицерин
! 1
№ 80
* 1 -один правильный ответ
Антидотом при передозировке сердечных гликозидов является
1) унитиол
2) атропин
3) налорфин
4) бемегрид
! 1

Читайте также:  Инфаркт миокарда холодный липкий пот

источник

Гепарин назначают при инфаркте миокарда любого типа — больным с повышением сегмента ST и без такового в следующих случаях: на ЭКГ нет зубца Q; депрессия сегмента ST; высокий риск тромботических осложнений (для их профилактики); предупреждение новой окклюзии коронарной артерии; для повышения эффективности ТЛТ; реинфаркт; ХСН; фибрилляция предсердий (ФП) и тромбоз глубоких вен голеней.

Больной, которому тромболизис не проводился, должен получать внутривенно НФГ с первых часов инфаркта миокарда болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД), потом со скоростью 12 ЕД/кгч (максимальная доза — 1000 ЕД/ч) или лучше НМВГ, обладающие большей биодоступностью и более длительным эффектом (дальтепарин 100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки или фрагмин 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки, или надропарин 86 МЕ/кг внутривенно болюсом, потом подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки), плюс аспирин в малой дозе (0,1 г/сут) для профилактики тромбоза глубоких вен голеней (в последующем — и ТЭЛА) и формирования тромбов в ЛЖ. НМВГ не используют у больных с ИМ с повышением интервала ST, в возрасте старше 75 лет и при патологии почек. Лечение гепарином проводят 5—8 дней. Он вводится подкожно (под контролем АЧТВ, оно не должно превышать 90 с), лучше в переднюю брюшную стенку, так как она — наиболее безопасное место для введения гепарина. Если вводить его в других областях, то имеется очень большой риск попадания в мышцу и развития массивных внутримышечных гематом. Терапия малыми дозами НФГ уменьшает агрегацию тромбоцитов.

В последующем переходят на антиагрегантную терапию аспирином (в суточной дозе 100 мг). Больные передним обширным инфарктом миокарда (с тромбами в полости ЛЖ, верифицированными на ЭхоКГ) имеют высокий риск мозговых эмболии и должны получать гепаринотерапию минимум еще 3 недели после ИМ (целевое MHO 2,0—3,0). При необходимости проведения длительной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе (невозможность приема аспирина, наличие внутрисердечного тромба и флеботромбоза, эпизод ФП длительностью более 48 ч) назначают варфарин под контролем MHO (целевое 2,0-4,0).

Если у больного возникла возвратная ишемия (ранняя постинфарктная Ст в первые дни инфаркта миокарда) вследствие повторной закупорки коронарной артерии, то опять вводятся тромболитики. В целом назначение тромболитика с аспирином — «золотой стандарт» лечения ИМ с подъемом интервала ST.

Учитывая недостаточно высокую эффективность тромболитической терапии (ТЛТ), в настоящее время широко используются интервенционные методы лечения инфаркта миокарда. Так, альтернативой ТЛТ является «спасательная» ПЧКА, которая лучше (в 90%), чем ТЛТ, восстанавливает коронарный кровоток и дает мало геморрагических осложнений. ПЧКА проводят (на фоне приема аспирина и внутривенного введения НФГ) для реперфузии пораженной зоны всем больным (любого возраста): со сроком ИМ менее 12 ч (или 24 ч при сохранении симптоматики) и с типичными изменениями ЭКГ; которым противопоказана ТЛТ или она оказалась неэффективной (через 90 мин после ТЛТ нет признаков восстановления реперфузии); при наличии опытного медицинского персонала и соответствующего оборудования. ПЧКА проводится с помощью раздувающегося баллончика, в котором катетером создается давление в 5 атм, бляшка разрушается и просвет пораженной артерии механически увеличивается (но обломки бляшки могут, двигаясь дистально по току крови, вызывать микроинфаркт). При необходимости в просвет пораженной артерии ставят стент («пружинку»). Если нельзя в течение 90 мин осуществить ПЧКА, делают тромболизис.

Больные инфарктом миокарда с зубцом Q и мультисосудистым поражением коронарных артерий (или Kill) или те, у кого были неэффективными ТЛТ и/или ПЧКА в течение 6 ч от начала симптоматики, должны подвергаться АКШ.

источник

Различные заболевания сосудов приводят к тому, что могут образовываться тромбы. Это ведет к очень опасным последствиям, так как, например, может образоваться инфаркт или инсульт. Чтобы разжижать кровь врач может назначить препараты, способствующие снижению свертываемости крови. Они называются антикоагулянты и используются для того, чтобы в организме не образовывались тромбы. Они помогают блокировать образование фибрина. Чаще всего их используют в ситуациях, когда в организме повышена свертываемость крови.

Она может возникнуть вследствие таких проблем, как:

  • Варикоз или флебит;
  • Тромбы нижней полой вены;
  • Тромбы вен геморроидальных;
  • Инсульт;
  • Инфаркт миокарда;
  • Травмы артерий при наличии атеросклероза;
  • Тромбоэмболия;
  • Шок, травмы или сепсис тоже могут привести к образованию тромбов.

Для улучшения состояния свертываемости крови и используются антикоагулянты. Если раньше использовали Аспирин, то теперь врачи ушли от такой методики, ведь есть гораздо более эффективные препараты.

Антикоагулянты – это препараты разжижающие кровь, кроме этого они снижают риск других тромбозов, которые могут появиться в последующем. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Различают прямые и непрямые антикоагулянты. Первые быстро разжижают кровь и выводятся из организма в течение нескольких часов. Вторые накапливаются постепенно, оказывая лечебное воздействие в пролонгированной форме.

Так как данные препараты понижают свертываемость крови, то нельзя понижать или повышать дозировку самостоятельно, а также сокращать время приема. Лекарства применяются по схеме, назначенной врачом.

Антикоагулянты прямого действия уменьшают синтез тромбина. Кроме этого они тормозят образование фибрина. Антикоагулянты направлены на работу печени и угнетают процессы образования свертываемости крови.

Прямые антикоагулянты хорошо известны всем. Это гепарины местного действия и для подкожного или внутривенного введения.В другой статье вы найдете еще больше информации про мази с гепарином.

Например, местного действия:

  • Гепариновая мазь;
  • Лиотон гель;
  • Гепатромбин;
  • Тромблесс. Отзывы о геле Тромблесс смотрите здесь.

Данные препараты используются при тромбозе вен нижних конечностей для лечения и профилактики заболевания.

Они имеют более высокую степень проникновения, но обладают меньшим эффектом, чем внутривенные средства.

Гепарины для введения:

Обычно антикоагулянты подбираются для решения определенных задач. Например, Кливарин и Тропарин используют для профилактики эмболий и тромбозов. Клексан и Фрагмин — при стенокардии, инфаркте, тромбозе вен и других проблемах.

При гемодиализе используют Фрагмин. Антикоагулянты используют при риске образования тромбов в любых сосудах, как в артериях, так и в венах. Активность препарата сохраняется целые сутки.

Антикоагулянты непрямого действия названы так, потому что они влияют на создание протромбина в печени, и не влияют на саму свертываемость непосредственно сразу. Процесс этот длительный, зато эффект за счет этого — пролонгированный.

Они делятся на 3 группы:

  • Монокумарины. К ним относятся: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
  • Дикумарины – это Дикумарин и Тромексан;
  • Индандионы — это Фенилин, Омефин, Дипаксин.

Чаще всего врачи назначают Варфарин. Данные препараты назначают в двух случаях: при мерцательной аритмии и искусственных клапанах сердца.

Часто больные спрашивают, в чем разница между Аспирином кардио и Варфарином, и нельзя ли один препарат заменить на другой?

Специалисты отвечают, что Аспирин кардио назначают в том случае, если риск инсульта не высок.

Варфарин намного эффективнее, чем Аспирин, кроме этого его лучше принимать несколько месяцев, а то и на протяжении всей жизни.

Аспирин разъедает слизистую желудка и более токсичен для печени.

Антикоагулянты непрямого действия уменьшают выработку веществ, которые влияют на свертываемость, также они уменьшают выработку в печени протромбина и являются антагонистами витамина К.

К непрямым антикоагулянтам относят антагонисты витамина К:

Витамин К участвует в процессе свертываемости крови, а под действием Варфарина его функции нарушаются. Он помогает проводить профилактику отрыва тромбов и закупорки сосудов. Данный препарат часто назначают после перенесенного инфаркта миокарда.

Различают прямые и селективные ингибиторы тромбина:

Селективные:

Любые антикоагулянты прямого и непрямого действия назначаются только врачом, иначе есть высокий риск кровотечений. Антикоагулянты непрямого действия накапливаются в организме постепенно.

Применяют их только внутрь перорально. Прекращать лечение сразу нельзя, необходимо постепенно снижать дозу препарата. Резкая отмена лекарства может вызвать тромбоз. При передозировке данной группы может начаться кровотечение.

Клиническое применение антикоагулянтов рекомендовано при следующих заболеваниях:

  • Инфаркт легких и миокарда;
  • Инсульт эмболический и тромботический ( кроме геморрагического);
  • Флеботромбозы и тромбофлебиты;
  • Эмболия сосудов различных внутренних органов.

В качестве профилактики можно использовать при:

  • Атеросклероз артерий коронарных, сосудов мозговых и артерий периферических;
  • Пороки сердца ревматические митральные;
  • Флеботромбоз;
  • Послеоперационный период для предотвращения образования тромбов.

Благодаря процессу свертывания крови организм сам позаботился о том, что тромб не выходит за пределы пораженного сосуда. Один миллилитр крови может способствовать свертыванию всему фибриногену в организме.

За счет своего движения кровь поддерживает жидкое состояние, а также благодаря естественным коагулянтам. Естественные коагулянты производятся в тканях и после этого поступают в кровеносное русло, где препятствуют активации свертываемости крови.

К данным антикоагулянтам относятся:

  • Гепарин;
  • Антитромбин III;
  • Альфа-2 макроглобулин.

Антикоагулянты прямого действия всасываются быстро и их продолжительность действия не более суток до повторного введения или нанесения.

Антикоагулянты непрямого действия накапливаются в крови, создавая кумулятивный эффект.

Их нельзя отменять сразу, так как это может способствовать тромбозу. При приеме у них постепенно снижают дозировку.

Антикоагулянты прямые местного действия:

  • Гепариновая мазь;
  • Лиотон гель;
  • Гепатромбин;
  • Тромблесс

Антикоагулянты для внутривенного или внутрикожного введения:

Антикоагулянты непрямого действия:

  • Гируген;
  • Гирулог;
  • Аргатробан;
  • Варфарин Никомед в таб.;
  • Фенилин в таб.

К применению антикоагулянтов есть довольно много противопоказаний, поэтому обязательно уточните у врача, целесообразность приема средств.

Нельзя использовать при:

  • МКБ;
  • Язвенная болезнь;
  • Паренхиматозные заболевания печени и почек;
  • Септический эндокардит;
  • Повышенная проницаемость сосудов;
  • При повышенном давлении при инфаркте миокарда;
  • Онкозаболевания;
  • Лейкозы;
  • Острая аневризма сердца;
  • Аллергические заболевания;
  • Диатез геморрагический;
  • Фибромиомы;
  • Беременность.

С осторожностью при менструации у женщин. Не рекомендуют кормящим матерям.

При передозировке препаратов непрямого действия может начаться кровотечение.

При совместном приеме Варфарина с аспирином или другими противовоспалительными средствами нестероидного ряда (Симвастином, Гепарином и др.) усиливается антикоагулятивное действие.

А витамин К, слабительные или Парацетамол ослабят действие Варфарина.

Побочные эффекты при приеме:

  • Аллергия;
  • Температура, головная боль;
  • Слабость;
  • Некрозы кожи;
  • Нарушение работы почек;
  • Тошнота, диарея, рвота;
  • Зуд, боли в животе;
  • Облысение.

источник