Меню Рубрики

Смертность от инфаркта миокарда при сахарном диабете

По сравнению с распространенностью его в популяции у больных сахарным диабетом аналогичного возраста он возникает в 2 раза чаще. Поражение коронарных артерий является основной причиной летального исхода у больных диабетом II типа.

Смертность, обусловленная инфарктом миокарда, у таких больных чрезвычайно высока и достигает в первые дни после его возникновения 38 %, а в течение последующих 5 лет — 75 %. Клиническое течение инфаркта у больных диабетом имеет следующие особенности: возникновение обширных инфарктов, часто наблюдаемые тромбоэмболические осложнениями явления сердечной недостаточности, преобладание повторных инфарктов и увеличенный процент летальности в остром периоде и часто — нетипичная клиника инфаркта со слабовыраженным и отсутствующим болевым синдромом.

Частота этого осложнения прямо коррелирует с длительностью диабета (особенно у больных с I типом), возрастом больных, наличием ожирения, гипертензии, гиперлипидемии и в меньшей степени — со степенью тяжести диабета и характером его лечения. Во многих случаях диабет II типа дебютирует инфарктом миокарда.

Наибольшие трудности в его диагностике представляют нетипичные проявления. Около 42 % больных во время инфаркта миокарда не ощущают болевого синдрома (по сравнению с 6 % больных без диабета) или он атипичен и слабовыражен.

Признаками-инфаркта у больных диабетом могут быть внезапное возникновение общей недостаточности, отека легких, немотивированной тошноты и рвоты, декомпенсации сахарного диабета с увеличением гликемии и кетоацидозом неясного генеза, нарушения сердечного ритма. Исследования больных диабетом, погибших от инфаркта миокарда, показали, что 30 % из них ранее перенесли диагностированный инфаркт, а у 6,5 % были обнаружены изменения, указывающие на 2 и более перенесенных ранее безболевых инфарктов.

Данные Фремингемского обследования свидетельствуют о том, что инфаркт, выявленный при случайном ЭКГ-исследовании, наблюдался у 39 % больных диабетом и 22 % больных без него. возникновение безболевых инфарктов миокарда при сахарном диабете в настоящее время часто связывают с вегетативной кардиальной нейропатией и поражением чувствительных волокон афферентных нервов. Эта гипотеза получила подтверждение при исследовании нервных волокон у больных, погибших во время безболевого инфаркта. В контрольной группе умерших (больные с болевым инфарктом и без него, с наличием или отсутствием диабета) аналогичных изменений на аутопсии обнаружено не было.

В остром периоде инфаркта миокарда у 65-100 % больных выявляется базальная гипергликемия, которая может быть результатом выброса катехоламинов и глюкокортикоидов в ответ на стрессовую ситуацию. Наблюдаемое при этом значительное увеличение секреции эндогенного инсулина не устраняет гипергликемию, поскольку при этом возрастает содержание свободных жирных кислот в крови, подавляющих биологический эффект инсулина.

Нарушение толерантности к углеводам в остром периоде инфаркта миокарда часто имеет транзиторный характер, однако почти всегда указывает на риск развития сахарного диабета. Последующее обследование (через 1 -5 лет) больных с имеющей место транзиторной гипергликемией в остром периоде инфаркта свидетельствует о том, что у 32-80 % из них в дальнейшем выявлялись НТГ или клинический диабет.

Дата публикации: 14.11.2016 2016-11-14

Статья просмотрена: 280 раз

В данной работе рассмотрена комбинация двух распространенных заболеваний: инфаркта миокарда (ИМ) и сахарного диабета (СД). Поставлена задача изучить влияние сахарного диабета на течение инфаркта миокарда, его осложнений и исход на фоне сахарного диабета.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, осложнения, исход

Сахарный диабет существенно отягощает кардиоваскулярную патологию, способствует быстрому развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и приводит к значительному увеличению смертности от ишемической болезни сердца. Согласно данным ВОЗ в 2014 году диабетом страдали 422 миллиона взрослых во всем мире по сравнению с 108 миллионами в 1980 году. Глобальный уровень заболеваемости диабетом (стандартизованный по возрасту) почти удвоился с 1980 года, увеличившись с 4,7 % до 8,5 % среди взрослого населения. В 2012 году диабет стал причиной 1,5 миллиона смертельных случаев. Более высокое по сравнению с оптимальным содержание глюкозы в крови вызвало еще 2,2 миллиона смертей, повысив риск сердечно-сосудистых и других заболеваний [1].

Целью исследования являлось изучить течение инфаркта миокарда, осложнения и исходы у пациентов с сахарным диабетом.

Были поставлены следующие задачи:

  1. Установить, какие осложнения инфаркта миокарда чаще возникают у пациентов с сахарным диабетом.
  2. Выявить особенности течения инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом.
  3. Изучить исходы инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом.

Средний возраст обследуемых в группе сравнения составил 60,12±1,63 лет, в основной группе 60,67±0,12. В группе сравнения 79,3 % составили мужчины, 20,7 % — женщины. В основной группе 52,4 % составили мужчины, 47,6 % — женщины.

У всех пациентов были изучены характер течения и глубина поражения, локализация инфаркта миокарда, эхокардиографические параметры, уровень глюкозы (таблицы 1,2,3,4).

Результаты исследования характера течения иглубины поражения ИМ:

38 чел (76 %) — острые (первичные)

32 чел (64 %) — острые (первичные)

По глубине поражения сердечной мышцы:

7чел (14 %) -субэндокардиальных (мелкоочаговых)

43чел (86 %) — крупноочаговых

12 чел (24 %) — субэндокардиальных (мелкоочаговых)

38 чел (76 %)- крупноочаговых

Результаты исследования локализации ИМ:

По локализации инфаркта миокарда:

Нижней стенки левого желудочка (ЛЖ)

Инфаркт миокарда при сахарном диабете – тяжелейшее осложнение, способное привести к смерти больного. Эти два взаимоотягощяющих заболевания нуждаются в интенсивном лечении, строгом соблюдении всех предписаний врача и пожизненной профилактике.

Что такое инфаркт? Это не что иное, как гибель миокарда после острого прекращения кровообращения в определенной его части. Предшествуют инфаркту довольно длительно развивающиеся атеросклеротические изменения в различных сосудах, и в сосудах миокарда в том числе. Смертность от инфаркта в наше время остается довольно высокой и составляет примерно 15-20%.

Атеросклероз представляет собой отложение жира в сосудистой стенки, что со временем приводит к полному закрытию просвета артерии, кровь не может продвигаться дальше. Также существует вероятность отрыва кусочка образовавшейся на сосуде жировой бляшки с последующим развитием тромбоза. Эти механизмы приводят к возникновению инфаркта. При этом инфаркт необязательно возникает в сердечной мышце. Это может быть инфаркт головного мозга, кишечника, селезенки. Если процесс прекращения кровотока происходит в сердце, то говорим об инфаркте миокарда.

К быстрому развитию атеросклероза будут приводить некоторые факторы. А именно:

  • избыточная масса тела;
  • мужской пол;
  • артериальная гипертензия;
  • курение;
  • нарушение липидного обмена;
  • сахарный диабет;
  • поражение почек;
  • наследственная предрасположенность.

Если у диабетика возник инфаркт миокарда, то следует ждать тяжелого течения, последствия также будут серьезными. В результате изучения таких состояний, было выявлено, что инфаркт при сахарном диабете развивается в более раннем возрасте, нежели это случается при ишемической болезни сердца без диабета. Этому способствуют некоторые особенности течения диабета.

  • Тяжесть заболевания обуславливается тем, что при избыточном содержании глюкозы в крови развивается ее токсическое действие, приводящее к повреждению внутренней стенки сосудов. А это ведет к повышенному отложению в поврежденных участках холестериновых бляшек.
  • Ожирение. Неправильное питание на протяжении длительного времени ведет к тяжелым заболеваниям.
  • Артериальная гипертензия – постоянный спутник сахарного диабета 2 типа и ожирения. Этот фактор влияет на поражение сосудов крупного калибра.
  • При сахарном диабете состав крови изменяется в сторону увеличения вязкости. Этот фактор намного ускоряет наступление инфаркта миокарда.
  • Отмечен инфаркт миокарда у ближайших родственников, даже не болеющих сахарным диабетом.
  • Нарушение обмена липидов и холестерина. Питание играет ключевую роль.

У диабетика со стажем, как правило, развивается так называемое диабетическое сердце. Это значит, что его стенки становятся дряблыми, постепенно развивается недостаточность сердечной функции.

Смертность от инфаркта при сахарном диабете значительно повышается из-за нарушения метаболических и восстановительных процессов в организме.

У людей без нарушения углеводного обмена и у диабетиков симптомы инфаркта миокарда могут значительно отличаться. Часто все зависит от стажа заболевания: чем больше стаж диабета, тем менее выражены симптомы инфаркта, что часто затрудняют диагностику.

Основной симптом, свойственный острому нарушению кровообращения миокарда – загрудинная боль – при сахарном диабете нивелируется либо может вообще отсутствовать. Связано это с тем, что нервная ткань поражается высоким уровнем сахара, а это приводит к снижению болевой чувствительности. Из-за этого фактора смертность значительно повышена.

В 47 лет мне поставили диагноз — сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение.

Когда стукнуло 55 года, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо. Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, выращиваю помидоры и продаю их на рынке. Тетки удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.

Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте эту статью.

Какие симптомы могут беспокоить диабетика, если у него развился инфаркт? Больной может отмечать следующие состояния:

  • боль, чувство сдавления за грудиной;
  • левая рука резка утратила силу, в ней ощущается боль;
  • слева в области нижней челюсти может отмечаться боль, навязчивый дискомфорт;
  • резкое нарушение самочувствия, слабость;
  • появляется ощущение перебоя в работе сердца;
  • возникает одышка;
  • развивается слабость, головокружение.

Поскольку при сахарном диабете нарушены все восстановительные процессы, то развитие крупноочагового инфаркта миокарда происходит намного чаще, чем у людей, не страдающих диабетом. Последствия это такого инфаркта гораздо тяжелее.

Чтобы лечение инфаркта миокарда было успешным, а нежелательные последствия не развивались, необходимо в первую очередь нормализовать сахар к крови. Только на фоне достаточного контроля уровня глюкозы можно достичь положительных результатов.

Самыми эффективными методами восстановления кровотока после инфаркта признано хирургическое лечение. Особенно это актуально при сахарном диабете, поскольку риск осложнения и смертность у таких больных гораздо выше. Прибегают к ангиопластике и стентированию сосудов. Это более результативно, нежели лечение только препаратами, растворяющими тромбы.

Уже много лет я изучаю проблему ДИАБЕТА. Страшно, когда столько людей умирают, а еще больше становятся инвалидами из-за сахарного диабета.

Спешу сообщить хорошую новость — Эндокринологическому научному центру РАМН удалось разработать лекарство полностью вылечивающее сахарный диабет. На данный момент эффективность данного препарата приближается к 100%.

Еще одна хорошая новость: Министерство Здравоохранения добилось принятия специальной программы, по которой компенсируется вся стоимость препарата. В России и странах СНГ диабетики до 6 июля могут получить средство — БЕСПЛАТНО!

При невозможности оказать неотложную оперативную помощь лечение инфаркта миокарда сводится к тромболитической терапии. Также назначается прием статинов, производных аспирина, при необходимости препаратов для снижения артериального давления, сердечные гликозиды.

После инфаркта при сахарном диабете необходимо придерживаться стандартного стола №9. Именно это питание полностью соответствует требованиям диеты при ишемической болезни сердца. Кроме того, постоянно придерживаясь этой диеты, можно надолго позабыть о проблемах с сердцем. Принципы рациона:

  • питание должно быть полноценным;
  • необходимо воздерживаться от быстрых углеводов;
  • животные жиры должны исключаться;
  • питание должно подчиняться строгому режиму;
  • постоянный контроль уровня глюкозы;
  • контроль уровня холестерина.

Питание является тем отправным пунктом, который может повлиять на течение заболевания, снизить риск развития осложнений после инфаркта, или, наоборот, его повысить при несоблюдении рациона. Смертность после инфаркта во многом зависит и от питания.

Профилактические мероприятия помогут замедлить течение ишемической болезни сердца. Если имеется сахарный диабет, то первым пунктом в профилактике является постоянный контроль и коррекция уровня сахара в крови. Чтобы не возникали такие тяжелые последствия, как инфаркт, необходимо также:

Лечение инфаркта миокарда при сахарном диабете должно производиться строго в соответствии с предписаниями врача. Самодисциплина и адекватное лечение позволит избежать осложнений после перенесенного инфаркта.

источник

Дорон Аронсон, Эллиот Дж. Райфилд, Джеймс Г. Чесебро
Механизмы, определяющие течение и исходы острого инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Aronson D., Rayfield E.J. and Chesebro J.H. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997;126:296—306.

Проанализировать патогенетические механизмы, способствующие неблагоприятному прогнозу после инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом, и оценить эффективность современных методов лечения инфаркта миокарда у этих больных.

База данных MEDLINE (с 1985 по 1995 г.) — поиск по ключевым словам: сахарный диабет, инфаркт миокарда, кардиомиопатия; библиографические указатели в найденных статьях.

Экспериментальные и клинические исследования, посвященные инфаркту миокарда у больных с сахарным диабетом; фундаментальные научные исследования по этой теме.

При инфаркте миокарда высокая внутрибольничная смертность среди больных с сахарным диабетом обусловлена в первую очередь более частым развитием застойной сердечной недостаточности. У этих больных компенсаторную способность миокарда, не пораженного инфарктом, снижает сочетание следующих механизмов: исходной застойной сердечной недостаточности, вызванной диабетической кардиомиопатией, тяжелой ишемической болезни сердца, уменьшения вазодилатационного резерва эпикардиальных и резистивных артерий и, возможно, нарушения метаболизма миокарда.

Поздняя смертность связана с возрастанием частоты повторного инфаркта, что обусловлено диффузной природой атеросклеротического поражения, и повышением свертываемости крови. Повышение активности тромбоцитов, снижение фибринолитической способности, повышение уровня факторов свертывания и нарушение функции эндотелия способствуют тромбообразованию в участке разрыва бляшки. Нарушение функций вегетативной нервной системы предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий. При лечении таких больных эффективны тромболитические препараты, аспирин, b -блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В эпоху тромболитической терапии смертность от инфаркта миокарда до сих пор в 1,5—2 раза выше при наличии сахарного диабета. Повышенная смертность больных с диабетом обусловлена различными механизмами, влияющими на функцию и кровоснабжение миокарда, и склонностью к тромбозу, характерной для этих больных. Современные методы лечения инфаркта миокарда вполне эффективны при сахарном диабете. Улучшение регуляции метаболизма миокарда также может способствовать снижению смертности.

Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти при сахарном диабете; с ними связаны почти 80% всех случаев смерти среди больных с сахарным диабeтом в США [1]. Три четверти этих случаев обусловлены ишемической болезнью сердца, чаще — инфарктом миокарда [2]. Смертность от инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом значительно выше, чем среди больных, не страдающих сахарным диабетом, как в острой стадии инфаркта [3, 4], так и при длительном наблюдении [5, 6]. Ниже мы проанализируем механизмы, которые могут способствовать неблагоприятному исходу у больных с сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда.

Течение инфаркта миокарда в дотромболитическую эпоху

Исследования, проведенные до внедрения в клиническую практику фибринолитической терапии, однозначно свидетельствовали о том, что внутрибольничная смертность после инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом в 1,5—2 раза выше, чем среди больных без него [3, 4, 7—15]. Особенно неблагоприятен прогноз у женщин, страдающих диабетом; смертность среди них почти вдвое выше, чем среди мужчин с диабетом [4, 7, 13]. Риск смерти, обусловленный наличием диабета, относится также к молодым больным с хорошим исходным состоянием сердечно-сосудистой системы [9, 16]. В большинстве исследований не выявлено связи между продолжительностью течения диабета и внутриболь ничной смертностью после инфаркта миокарда [4, 15, 17].

Высокая внутрибольничная смертность от инфаркта миокарда при сахарным диабете в первую очередь связана с более частым развитием застойной сердечной недостаточности [3, 4, 7, 10, 11, 14, 15, 18, 19]. К другим предрасполагающим факторам у больных с диабетом относятся более высокая частота повторного инфаркта, расширение зоны инфаркта и рецидивирующая ишемия [4, 12, 14, 20]. В большинстве исследований у больных с диабетом не выявлено повышения частоты желудочковых аритмий [4, 11, 12, 14, 15, 21, 22].

Твердо установлено, что выживание после инфаркта миокарда связано с остаточной функцией левого желудочка и, следовательно, с массой пораженного миокарда [23, 24]. Однако частота развития и выраженность застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока при сахарном диабете выше, чем можно было бы ожидать на основании размера инфарктной зоны [3, 7, 18, 19, 21, 25—27]. Исследования не выявили данных, свидетельствую щих о том, что при диабете развивается более обширный инфаркт, чем в его отсутствие, независимо от того, какой метод использовался для оценки его размера: определение общей активности креатинфос фокиназы в динамике [3, 4, 14, 18, 19, 22], радиоизотопная вентрикулография [7, 27] или эхокардио графия [11]. Таким образом, дополнительные патогенетические процессы могут еще больше ухудшать функцию миокарда [4] (рис. 1).

Более частое постинфарктное ухудшение насосной функции сердца при сахарном диабете обычно связывают с возникшим еще до инфаркта субклиническим нарушением функции левого желудочка [4, 28]. В стадии острой ишемии у больных наблюдается “компенсаторная” гиперкинезия непораженных участков миокарда; эта гиперкинезия может нормализовать общую фракцию выброса и коррелирует с состоянием гемодинамики и выживаемостью больных [29, 30]. В ряде исследований было показано, что после инфаркта миокарда фракция выброса левого желудочка [11, 4, 27, 31] и региональная фракция выброса непораженного миокарда [27, 31] при сахарном диабете ниже, чем без него. Результаты ранней ангиографии в исследованиях TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction) [13] также показали, что функция непораженных участков миокарда желудочков при диабете хуже, чем в его отсутствие.

Как бы то ни было, существенное нарастание клинических проявлений сердечной недостаточности наряду с менее выраженным снижением фракции выброса левого желудочка указывает на то, что главная причина появления застойных симптомов — нарушение диастолической функции [4]. Действительно, диабетическая кардиомиопатия сначала проявляется в виде уменьшения растяжимости левого желудочка на фоне нормальной систолической функции [32—38]. Бессимптомные нарушения диастолической функции развиваются при сахарном диабете у 27—69% больных (при этом микроциркуляторные расстройства отсутствуют или слабо выражены) [32, 33, 36, 37]. Сопутствующая артериальная гипертония развивается при диабете приблизительно вдвое чаще, чем в общей популяции [39], у таких больных наблюдается более тяжелая кардиомиопатия [40]. Гипертония приводит к гипертрофии левого желудочка и способствует снижению его растяжимости [40]. Однако нарушение диастолического расслабле ния при сахарном диабете было выявлено и в отсутствие сопутствующей гипертонии [32, 35—37, 41]. В нескольких исследованиях было отмечено также снижение фракции выброса при физической нагрузке на фоне нормальной фракции выброса в покое [37, 38, 42, 43]; это свидетельствует о снижении сократительного резерва миокарда при бессимптомном поражении сердца. Явные признаки нарушения систолической функции обычно появляются при длительном течении сахарного диабета, выраженной микроангиопатии или сопутствующей артериальной гипертонии [35, 38, 40].

Таким образом, диабетическая кардиомиопатия, протекающая субклинически и не связанная с атеросклеротическим поражением крупных сосудов, снижает компенсаторные возможности миокарда, не пораженного инфарктом. При одной и той же степени некроза миокарда клиническая картина, вероятно, зависит от выраженности диабетической кардиомиопатии. На фоне уже существовавшего нарушения диастолической функции может развиться клинически выраженная сердечная недостаточность с относительно сохраненной фракцией выброса. Однако следует подчеркнуть, что показатели диастолической функции левого желудочка позволяют получить прогностическую информацию, не зависящую от величины фракции выброса [30, 44]. На фоне более тяжелой исходной кардиомиопатии развивается застойная сердечная недостаточность с уменьшени ем фракции выброса и, возможно, кардиогенным шоком.

Читайте также:  Инфаркт миокарда первая помощь для медсестер

Рис. 1. Возможные механизмы, способствующие развитию застойной сердечной недостаточности и повышению уровня связанной с ней внутрибольничной смертности у больных с сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда.

Развивающиеся еще до инфаркта диабетическая дилатационная кардиомиопатия, нарушение кровотока и утилизации энергетических субстратов снижают компенсаторные возможности миокарда, не пораженного инфарктом.

Нарушение кровоснабжения непораженных участков миокарда

Общее воздействие острой окклюзии коронарных артерий отчасти определяется выраженностью ишемической болезни сердца и влиянием окклюзии на сократимость жизнеспособного миокарда. Если сосуды, кровоснабжающие непораженные участки миокарда, стенозированы более чем на 50%, гиперкинезия в этих участках отсутствует [29, 45]. В исследова ниях GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries) [45] и TAMI [46] показано, что наличие ишемической болезни сердца с поражением нескольких коронарных артерий позволяет с большой долей вероятности прогнозировать раннюю смерть больных после инфаркта миокарда.

Патологоанатомические исследования показали, что при диабете атеросклероз поражает большее число коронарных артерий [47, 48]. Результаты крупномасштабных исследований с применением ангиографии свидетельствуют о том, что у больных с сахарным диабетом и установленной ишемической болезнью сердца отмечается значительно более тяжелое поражение проксимальных и дистальных сегментов коронарных артерий [13, 49—51] (табл. 1). Ускоренному развитию атеросклероза способствуют сопутствующая артериальная гипертония [40], атерогенный липопротеиновый профиль [52] и ожирение [53].

Ангиографическая оценка стенозирования эпикардиальных артерий не вполне отражает достаточность перфузии миокарда. В здоровом сердце баланс между повышенной потребностью в кислороде и его доставкой достигается за счет расширения эпикардиальных коронарных артерий и мелких (резистивных) артериол. При диабете способность сосудистого русла обеспечивать потребности миокарда может быть также нарушена вследствие изменения тонуса эпикардиальных сосудов и нарушения микроциркуляции.

Расширение эпикардиальных артерий при гипоксии связано главным образом с высвобождением эндотелийзависимого релаксирующего фактора [54]. Для диабета характерно нарушение эндотелийзависимого расслабления различных сосудов [55—57], в том числе коронарных артерий [58]. Первичный медиатор нарушения функции эндотелия при диабете — гипергликемия. Нарушение эндотелийзависимого расслабления вызывается даже кратковременным (в течение нескольких часов) воздействием высоких концентраций глюкозы [56, 57] и может быть устранено трансплантацией островков поджелудочной железы [59], что свидетельствует скорее о нарушении метаболизма эндотелиальных клеток, чем об их необратимом повреждении [55]. Считается, что нарушение функции эндотелия обусловлено в первую очередь повышенной продукцией свободных радикалов [56, 57, 60, 61] и присутствием продуктов поздних стадий гликозилирования [62], инактивирующих окись азота.

Таблица 1. Результаты исследований, в которых проводилось ангиографическое обследование больных с сахарным диабетом*

Примечание. * — поскольку при проведении первичной ангиопластики у большинства больных отмечается поражение одной коронарной артерии, ишемическая болезнь сердца у них протекает легче, чем у больных с инфарктом миокарда и поражением одной, двух или трех коронарных артерий или у больных, которым проводится коронарное шунтирование и у которых обычно наблюдается поражение двух или трех коронарных артерий. TAMI — Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction; TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction; CASS — Coronary Artery Surgery Study.
** — поражение двух или более коронарных артерий и наличие по крайней мере одного стеноза і 75%.
# — представленная величина относится к мужчинам; соответствующая величина для женщин составляла 63%.
## — представленная величина относится к мужчинам; соответствующая величина для женщин составляла 41%.
^ — ангиографию проводили не всем больным.
^^ — в данном исследовании больных отбирали для ангиопластики, поэтому у большинства из них была поражена только одна коронарная артерия.

Изменение вазодилатационных ответных реакций при сахарном диабете распространяется также на сосуды микроциркуляторного русла. Расширение микрососудов, регулируемое местными механизмами, обеспечивает эффективное распределение кровотока в миокарде [54]. Коронарные артериальные микрососуды расширяются в ответ на ступенчатое снижение коронарной перфузии. Эта ауторегулятор ная реакция ослаблена у животных с эксперимен тальной гипергликемией [63, 64] и у больных с диабетом [65]. Данное функциональное расстройство также может быть связано с нарушением функции эндотелия [66] и может усугубляться структурными аномалиями коронарного микроциркуляторного русла [28].

Все указанные факторы — тяжелое и диффузное атеросклеротическое поражение, нарушение функции эндотелия коронарных артерий, нарушение ауторегуляторной ответной реакции микрососудов при повышении потребностей миокарда, структурные изменения коронарных микрососудов — могут приводить к ишемии миокарда, не пораженного инфарктом, в результате чего снижается его способность эффективно компенсировать нарушение функции сердца.

В свете вышеизложенного обсуждения возникает вопрос: почему у больных с диабетом не развиваются более обширные инфаркты? Результаты проведенных недавно исследований на животных позволяют предположить, что при диабете сердце обладает повышенной устойчивостью к острой ишемии, в частности к окклюзии коронарных артерий [67, 68]. Хотя механизм такой защиты неизвестен, он может быть связан с постепенной адаптацией сердца к ишемии [69].

Нарушение обмена веществ в миокарде

Облегченный транспорт глюкозы через клеточные мембраны, не требующий затрат энергии, обеспечивается целым рядом переносчиков глюкозы. Основной ее переносчик в кардиомиоцитах — транспортный белок GLUT4, активность которого зависит от уровня инсулина. Большая часть GLUT4 находится в изолированных отсеках внутриклеточных мембран и не участвует в клеточном транспорте глюкозы. Инсулин стимулирует перемещение GLUT4 из внутриклеточного пула в плазматическую мембрану, что приводит к усилению захвата глюкозы клетками миокарда. GLUT4 перемещается в плазматическую мембрану и при повышении метаболических запросов миокарда, например, при повышенной рабочей нагрузке, гипоксии или ишемии [70—72].

При ишемии миокарда его жизнеспособность в значительной степени зависит от анаэробного метаболизма глюкозы [783]. Усиление захвата и метаболизма глюкозы во время острой ишемии миокарда обусловлены необходимостью сохранения его функции [74, 75]. Поэтому недостаточное перемещение GLUT4, связанное с дефицитом инсулина, может ограничить доступность глюкозы для миокарда, способствуя тем самым его повреждению и снижая компенсаторную способность не затронутого инфарктом миокарда. Кроме того, дефицит инсулина уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде и вызывает сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот. Этот измененный тип утилизации экзогенного энергетического субстрата может привести к повышению потребления кислорода миокардом [73, 76].

Если специфические метаболические нарушения, обусловленные диабетом, могут ухудшать сократимость миокарда или повышать его уязвимость к острой ишемии, то введение инсулина и улучшение регуляции обменных процессов могут уменьшать повреждение миокарда, улучшить его сократимость и снизить смертность. При неинвазивной количественной оценке потребления глюкозы миокардом с помощью позитронно-эмиссионной томографии и аналога глюкозы — 18 F-фтордезоксиглюкозы — показано, что захват глюкозы миокардом можно существенно усилить или даже нормализовать при достаточной заместительной инсулинотерапии [77, 78].

В одном из исследований [79] было показано, что инфузия инсулина в сочетании с глюкозой сразу после инфаркта миокарда приводит к существенному снижению смертности. Однако эффективность такого подхода в острой стадии инфаркта миокарда не была подтверждена результатами других исследований [80, 81].

Течение инфаркта миокарда в эпоху тромболизиса

При использовании различных фибринолитических препаратов смертность от инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом снижается так же, как и среди больных без диабета [13, 82—84] (табл. 2). В обзоре, посвященном клиническим испытаниям фибринолитиков после инфаркта миокарда, отмечено, что в течение первых 35 суток у больных с диабетом смертность была несколько выше (21,7%), чем у больных без диабета (14,3%), однако различие оказалось статистически незначимым [84]. В этих испытаниях у больных с диабетом не наблюдалось увеличения частоты тяжелых кровотечений или инсульта [13, 84, 85].

Однако в эпоху тромболизиса внутрибольничная смертность среди больных с сахарным диабетом остается в 1,5—2 раза выше, чем среди больных без диабета (табл. 2). В исследовании TAMI [13] внутрибольничная смертность после инфаркта миокарда была почти вдвое выше у больных с диабетом; у этих больных чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного инфаркта была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномас штабных исследованиях [24, 26, 49, 85—88].

Вышеуказанные механизмы, вероятно, в значительной степени влияют на уровень внутрибольничной смертности и в эпоху тромболизиса. Кроме того, при наличии сахарного диабета реперфузионная терапия лишь незначительно восстанавливает жизнеспособность левого желудочка, а многие испытания тромболитических препаратов вообще не выявили улучшения его функции [89]. Однако, поскольку после инфаркта миокарда реакция на тромболити ческую терапию считается основным прогностическим критерием [90, 91], при проведении тромболизиса у больных с диабетом могут вступить в действие другие механизмы.

Таблица 2. Эффективность тромболитической терапии у больных с сахарным диабетом и без него

Примечание. ISIS — Internataional Study of Infarct Survival; FTT — Fibrinolytic Therapy Trialists’; TAMI — Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction; GISSI — Gruppo Italiano per la Studio della Streptochinasi nell’infarto Miocardico; TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction; GUSTO — Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries.
* — смертность в первые 5 нед в группе стрептокиназы по сравнению с группой плацебо.
** — смертность в первые 35 суток.
# — для больных с диабетом, не получавших инсулин. Внутрибольничная смертность среди больных с диабетом, получавших инсулин, составила 16,9%.
## — после многовариантного анализа различие в уровне смертности было статистически значимым только для больных, страдавших диабетом более 10 лет.
^ — приведена смертность среди больных с инсулиннезависимым диабетом. При наличии инсулинзависимого диабета внутрибольничная смертность составляла 10,1%.
^^ — для смертности в первые 42 дня.
^^^ — для смертности в первые 30 дней.

Сахарный диабет как состояние с потенциальной резистентностью к тромболизису

Тромболитическая терапия повышает выживаемость главным образом за счет раннего восстановления проходимости артерии, кровоснабжающей зону инфаркта [90, 91]. Однако часто современные схемы тромболитической терапии позволяют добиться лишь неполной реперфузии миокарда; она отмечается у 20—40% больных [92]. У 10—15% больных наблюдается повторная тромботическая окклюзия артерий, проходимость которых сначала была успешно восстановлена [45, 91—94]. При повторной окклюзии инфаркт миокарда протекает с большим количеством осложнений и более высокой внутрибольничной смертностью [94, 95].

С этой точки зрения факторы, способствующие образованию тромба или замедляющие его лизис, могут существенно повлиять на результат тромболитической терапии и клинический исход. В ряде исследований с использованием неинвазивных показателей реперфузии показано, что у больных с диабетом ее удавалось добиться реже, чем у больных без диабета [26, 96]. Частота реперфузии после направленного тромболизиса с применением катетеризации при окклюзии периферических артерий также существенно ниже у больных с диабетом [97].

Напротив, результаты ранней коронароангиографии в исследовании TAMI [13] свидетельствуют о практически одинаковой частоте восстановления проходимости артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (по градации TIMI, проходимость 2й степени и выше), у больных с диабетом и без него. В этом исследовании реперфузия считалась эффективной, когда проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, достигала 2—3й степени по градации TIMI. Однако недавние сообщения [91, 98] показывают, что благоприятный эффект тромболитической терапии наблюдается только при достижении полной реперфузии (3я степень по градации TIMI). В исследовании TAMI [13] у больных с диабетом частота ангиографически подтвержденной повторной окклюзии была такой же, как и у больных без диабета, хотя при диабете клинический диагноз повторного инфаркта (т.е. повторной окклюзии) ставился в 2 раза чаще.

Возможные механизмы резистентности к тромболизису при сахарном диабете

Неэффективность реперфузионной терапии может быть обусловлена влиянием нескольких факторов, в том числе состава тромба, активации тромбоцитов тромболитическими веществами или повышения концентрации ингибиторов тромболизиса [92, 94, 99, 100].

Ключевую роль в снижении эффективности тромболитической терапии и развитии предрасположенности к повторной окклюзии играют тромбоциты [99]. При наличии сахарного диабета агрегация тромбоцитов в участках окклюзии артерий может ускоряться. У таких больных тромбоциты реагируют на введение различных агонистов повышением адгезивности и агрегационной способности [101, 102]. Процент активированных тромбоцитов в крови больных с диабетом возрастает и при отсутствии клинических проявлений сосудистых поражений [103, 104]. Повышается также активность метаболического пути арахидоновой кислоты, вследствие чего синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах увеличивается [105]. Активация тромбоцитов более выражена у больных с диабетической ангиопатией. Однако она наблюдает ся и у больных с впервые выявленным диабетом, т.е. изменение функции тромбоцитов может быть следствием метаболических сдвигов, вторичных по отношению к диабету [101—103].

Полученные недавно данные указывают на то, что повышенное содержание ингибитора 1 активатора плазминогена (PAI-1; основного физиологического ингибитора активатора тканевого плазминогена, также продуцируемого эндотелиальными клетками) снижает вероятность восстановления проходимости артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, после тромболитической терапии с использованием рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (t-PA) [106, 107]. Сниженная фибринолитическая активность плазмы, обусловленная повышенным содержанием PAI-1, — характерный признак резистент ности к инсулину и гиперинсулинемии [108, 109]. Проинсулин и инсулин усиливают экспрессию гена PAI-1 [110]. Таким образом, повышенная активность PAI-1 в крови при сахарном диабете с гиперинсули немией может частично объяснять более низкую частоту реперфузии у таких больных. R.P. Gray et al. [96] выявили у больных с диабетом, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда, взаимосвязь между повышенным уровнем PAI-1 в крови, неэффективностью реперфузионной терапии (что было подтверждено ферментативными методами) и развитием повторного, внутрибольничного инфаркта. Особый интерес при лечении инфаркта у больных с диабетом представляют новые активаторы плазминогена с повышенной фибринолитической активностью и более высокой устойчивостью к подавляющему влиянию PAI-1 [111].

Поскольку для больных с диабетом характерно повышение частоты и скорости тромбообразования, то во время проведения тромболитической терапии и после нее у них, вероятно, имеется сдвиг динамических, протекающих одновременно процессов тромбоза и тромболизиса в сторону тромбоза [100].

Рис. 2. Факторы, определяющие неблагоприятный долгосрочный прогноз после инфаркта миокарда у больных с диабетом.

Отдаленная смертность связана прежде всего с существовавшим еще до инфаркта нарушением функции левого желудочка и повторным инфарктом миокарда. Развитию повторных инфарктов способствуют поражение сразу нескольких коронарных артерий и повышенная свертываемость крови. Вегетативные расстройства могут способствовать возникновению аритмий.

Смертность в отдаленные сроки после инфаркта миокарда у больных с диабетом выше, чем без него [4—6, 20, 22, 112—115]. С учетом уровня внутрибольничной смертности долгосрочный прогноз особенно неблагоприятен у больных диабетом женщин [114, 116]. Отдаленная смертность связана в первую очередь с повторным инфарктом миокарда и развитием застойной сердечной недостаточности [20, 26, 115, 117]. Эти положения остаются справедливыми и в эпоху тромболитической терапии [13, 26, 118].

Выживание и развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в течение ряда лет после инфаркта миокарда тесно связаны со следующими факторами риска: степенью нарушения насосной функции сердца; массой миокарда, подвержен ной риску последующей ишемии; повышенной склонностью к тромбообразованию; расстройствами вегетативной нервной системы [119, 120] (рис. 2).

Таблица 3. Нарушения процессов свертывания и фибринолиза, имеющие прогностическое значение при диабете

Функция левого желудочка после инфаркта миокарда

Ухудшение функции левого желудочка — решающий фактор, определяющий прогноз после инфаркта миокарда [119, 120] и способствующий снижению выживаемости больных с диабетом, перенесших инфаркт. Предполагается также, что у этих больных чаще развивается ишемическая кардиомиопатия, так как при диабете непораженный миокард может неблагоприятно влиять на метаболизм, структуру и функцию левого желудочка после инфаркта миокарда [12, 121].

Остаточная ишемия миокарда

При ишемической болезни сердца с поражением нескольких коронарных артерий имеется большее количеств о бляшек, склонных к разрыву, выше частота повторных инфарктов миокарда и уровень смертности [119, 120, 122]. Однако явная связь между выраженностью сосудистых поражений и возникнове нием последующих осложнений со стороны сердца отсутствует. У большинства больных разрыв бляшек и инфаркт миокарда наблюдаются при незначительном или умеренном стенозе коронарных артерий [123, 124]. Соответственно и вероятность развития повторного инфаркта при диабете связана не только с наличием выраженных (>70%) стенозов, но и с диффузной природой атеросклероза (см. табл. 1). Например, в исследовании TAMI [13] у больных определяли среднее количество сегментов коронарных артерий, где выявлялся хотя бы один стеноз і 25%; показано, что при диабете поражение коронарных артерий носило более диффузный характер. По данным исследова ния CASS (Coronary Artery Surgery Study) [47], риск наличия более 11 сегментов со стенозом і 50% у больных с диабетом почти в 2 раза выше, чем у больных без диабета. Более того, с помощью волоконно-оптической ангиоскопии показано, что при диабете гораздо чаще происходит изъязвление бляшек и образование тромбов в этих участках [125].

Общие факторы риска тромбогенеза

Относительно высокую частоту повторных инфарктов при диабете нельзя полностью объяснить тяжестью и распространенностью поражения коронарных артерий. Решающее значение для формирования тромба и, следовательно, для клинического исхода имеет соотношение между тромбогенными и тромболитическими факторами во время разрыва бляшки [100, 125]. Риск повторного инфаркта частично определяется некоторыми прогностически важными показателями гемостаза, которые могут иметь отношение к артериальной стенке, самой крови или к тому и другому вместе [126—131] (табл. 3).

По соотношению процессов свертывания крови и фибринолиза больные с диабетом очень напоминают больных, подверженных высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний [101—104, 132—138] (см. табл. 3). Кроме того, внутрисосудистому тромбообразованию способствует изменение антикоагулянтных свойств эндотелия: усиление прокоагулянтной активности, опосредуемой тканевым фактором [139], экспрессия ингибитора 1 активатора плазминогена [140] и снижение активности эндогенных эндотелиальных ингибиторов агрегации тромбоцитов (окиси азота [56, 57] и простациклина [141, 142]).

Функциональный дисбаланс вегетативной нервной системы сердца, проявляющийся снижением вагусной активности или повышением симпатической активности (о чем можно судить по снижению изменчивости частоты сердечных сокращений), способствует развитию желудочковой аритмии и внезапной смерти [119] и считается независимым фактором риска смерти после инфаркта миокарда [143, 144].

Результаты одного из исследований (Honolulu Heart Program) [145] показывают, что наличие сахарного диабета относится к прогностическим факторам внезапной смерти, и что эта предрасположенность связана с высоким риском смерти от аритмии. Вероятность внезапной смерти особенно высока у больных с диабетом и симптоматикой вегетативной нейропатии [146—148]. Хотя клиническая картина вегетативной нейропатии обычно развивается при длительном течении диабета, нарушение вегетативной регуляции работы сердца возникает уже на ранних стадиях заболевания [149, 150]. Снижение изменчивости частоты сердечных сокращений — характерный и особенно чувствительный признак ранней стадии вегетативной нейропатии при диабете [150, 151].

Читайте также:  Период лечения инфаркта в стационаре

У больных с сахарным диабетом исчезает ночное доминирование парасимпатической нервной системы; днем преобладание тонуса симпатической нервной системы у них выражено больше, чем у лиц без диабета, что может способствовать возникновению сердечно-сосудистой патологии [152, 153].

Скрытая вегетативная недостаточность может увеличить тенденцию к возникновению желудочковой аритмии и сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта. В этой связи следует отметить, что b- блокаторы, способность которых снижать частоту внезапной сердечной смерти и развития повторных инфарктов отчасти обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва, особенно эффективны у больных с диабетом [154]. В нескольких исследованиях отмечено повышение частоты внезапной смерти у больных с диабетом, перенесших инфаркт миокарда [4, 26, 113, 117]; кроме того, в ряде исследований наблюдалась прямая корреляция между резким снижением изменчивости частоты сердечных сокращений и повышением смертности [25]. У больных, включенных в исследование CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) и получавших плацебо, наблюдалась корреляция между наличием диабета и повышенным риском смерти от аритмии [117]. Причинная связь между диабетической вегетативной нейропатией сердца и повышенной смертностью, а также прогностической значимостью нейропатии остается неясной.

Лечение больных с диабетом после острого инфаркта миокарда

Неблагоприятное влияние диабета на ближайший и долгосрочный прогноз после инфаркта миокарда обусловлено различными механизмами; некоторые из них (например, диабетическая кардиомиопатия) при поступлении больного в стационар уже не поддаются коррекции. Поскольку при диабете особенно высок риск смерти, применение эффективных профилактических и лечебных мер может привести к существенному повышению выживаемости.

При инфаркте миокарда и сопутствующем диабете выраженное благоприятное действие оказывает тромболитическая терапия. Настолько же полезной у больных с диабетом и развивающимся инфарктом миокарда (группа высокого риска) может оказаться экстренная ангиопластика, если есть возможность ее проведения. По данным одного небольшого исследования [155], экстренная ангиопластика восстанавливала проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, предотвращала повторную окклюзию и рецидив ишемии во время пребывания в стационаре более эффективно, чем тромболитическая терапия. Однако в трех из четырех исследований [155—158] показано, что размер инфаркта при проведении первичной ангиопластики или тромболизиса был практически одинаковым; кроме того, результаты работы крупного стационара свидетельствуют о том, что при использовании этих методов лечения уровень смертности во время пребывания в стационаре и через 3 года наблюдения также был одинаковым [159]. Проблема осложняется высокой частотой развития повторного стеноза после успешной ангиопластики у больных с диабетом [160], что наблюдается как при общепринятом лечении, так и при активной антитромбоцитарной терапии с использованием антител к рецепторам гликопротеина IIb/IIa [161]. Еще больше усложняет проблему недавно опубликован ное сообщение о том, что у больных с диабетом смертность после ангиопластики выше, чем после коронарного шунтирования [162].

Эффективным средством вторичной профилактики инфаркта при диабете считается аспирин [163], однако исследование ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) не выявило снижения смертности среди больных с диабетом, получавших аспирин по 160 мг/сут [82]. Эти данные позволяют предположить, что при диабете для подавления синтеза тромбоксана А2 требуются более высокие дозы аспирина [82, 105, 164].

Бета-блокаторы эффективно снижают частоту повторного инфаркта и внезапной смерти у больных с диабетом, вероятно, даже в большей степени, чем у больных без диабета [154, 165—167]. Рано начатое лечение инфаркта миокарда b- блокаторами снижало смертность на 13% у всех больных и на 37% у больных с диабетом, при этом снижение отдаленной смертности составило 33 и 48% соответственно [154]. В редких случаях при назначении этих препаратов, особенно кардиоселективных b 1-блокаторов, могут наблюдаться тяжелые побочные эффекты — нарушение регуляции уровня глюкозы в крови или ослабление ответной регуляторной реакции на гипогликемию [154, 168].

Значительное снижение смертности среди больных, перенесших инфаркт миокарда, связано в настоящее время с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. В исследовании GISSI-3 (Gruppo Italiano per la Studio della Streptochinasi nell’infarto Miocardico) [169] продемонстрирова но заметное снижение смертности в течение первых шести недель после инфаркта миокарда среди больных с диабетом, получавших лизиноприл.

Хотя можно достаточно строго регулировать содержание глюкозы в периинфарктной зоне [79—81], остается неясным, влияет ли такая терапия на клинический исход. В недавно проведенном исследова нии [81] инфузии инсулина—глюкозы с последующим интенсивным курсом лечения инсулином снизили смертность в течение первого года после инфаркта миокарда. Чтобы лучше понять значение метаболических нарушений, характерных для диабета, во время ишемии миокарда, необходимо провести дополнительные исследования.

Результаты исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) свидетельствуют об эффективности использования гипохолестеринемических препаратов для вторичной профилактики заболеваемости и смертности у больных со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе [170]. Показано, что в группе больных с диабетом, получавших такое лечение, по сравнению с больными, получавшими плацебо, относительная смертность за 6летний период наблюдения составила 57%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 64%, а риск их возникновения — 45% [171]. Было высказано предположение, что снижение частоты ишемических осложнений, наблюдаемое при проведении гипохолесте ринемической и антиоксидантной терапии, отчасти может быть обусловлено сохранением нормальной вазомоторной и антикоагулянтной функции эндотелия [172]. Улучшение регуляции уровня глюкозы в крови и применение антиоксидантов благотворно влияют на функцию эндотелия при диабете [59, 61, 173]; вероятно, такая терапия может снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений.

Итак, современные данные свидетельствуют о том, что при остром инфаркте миокарда у больных с сахарным диабетом стандартное лечение должно включать в себя тромболитическую терапию (при отсутствии специфических противопо казаний). Раннее лечение должно также включать аспирин, блокаторы bадренергических рецепторов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эту терапию следует продолжать длительное время наряду с активным снижением уровня холестерина и улучшением регуляции содержания глюкозы в крови.

1. Consensus statement: role of cardiovascular risk factors in prevention and treatment of macrovascular disease in diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 1993;16(Suppl 2):72—8.

2. Morrish N.J., Stevens L.K., Head J., Fuller J.H., Jarrett R.J., Keen H. A prospective study of mortality among middle-aged diabetic patients (the London cohort of the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics) I: causes and death rates. Diabetologia 1990;33:538—41.

3. Jaffe A.S., Spadaro J.J., Schechtman K., Roberts R., Geltman E.M., Sobel B.E. Increased congestive heart failure after myocardial infarction of modest extent in diabetic patients mellitus. Am Heart J 1984;108:31—7.

4. Stone P.H., Muller J.E., Hartwell T., York B.J., Rutherford J.D., Parker C.B., et al. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol 1989;14:49—57.

5. Smith J.W., Marcus F.I., Serokman R. Prognosis of patients with diabetes mellitus after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1984;54:718—21.

6. Herlitz J., Maimberg K., Karlson B.W., Ryden L., Hjalmarson A. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction. Acta Med Scand 1988;244:31—8.

7. Savage M.P., Krolewski A.S., Kenien G.G., Lebeis M.P., Christlieb A.R., Lewis S.M. Acute myocardial infarction in diabetes mellitus and significance of congestive heart failure as a prognostic factor. Am J Cardiol 1988;62(10 pt 1):665—9.

8. Rytter L., Troelsen S., Beck-Nielsen H. Prevalence and mortality of acute myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1985;8:230—4.

9. Czyzk A., Krolewski A.S., Szablowska S., Alot A., Kopczynski J. Clinical course of myocardial infarction among diabetic patients. Diabetes Care 1980;3:526—9.

10. Tansey M.J., Opie L.H., Kennelly B.M. High mortality in obese women diabetics with acute myocardial infarction. Br Med J 1977;1:1624—6.

11. Kouvaras G., Cokkinos D., Spyropoulou M. Increased mortality of diabetics after acute myocardial infarction attributed to diffusely impaired left ventricular performance as assessed by echocardiography. Jpn Heart J 1988;29:1—9.

12. Maimberg K., Rydйn L. Myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J 1988;9:259—64.

13. Granger C.B., Califf R.M., Young S., Candela R., Samaha J., Worley S., et al. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. J Am Coll Cardiol 1993;21:920—5.

14. Lomuscio A., Castagnone M., Vergani D., Verzoni A., Beltrami A., Ravaglia R., et al. Clinical correlation between diabetic and non diabetic patients with myocardial infarction. Acta Cardiol 1991;46:543—54.

15. Yudkin J.S., Oswald G.A. Determinants of hospital admission and case fatality in diabetic patients with myocardial infarction. Diabetes Care 1988;11:351—8.

16. Abbud Z.A., Shindler D.M., Wilson A.C., Kostis J.B. Effect of diabetes mellitus on short- and long-term mortality rates of patients with acute myocardial infarction: a statewide study. Myocardial Infarction Data Acquisition System Study Group. Am Heart J 1995;130:51—8.

17. Oswald G.A., Corcoran S., Yudkin J.S. Prevalence and risks of hyperglycemia and undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction. Lancet 1984;1:1264—7.

18. Lehto S., Pyцrдlд K., Miettinen H., Ronnernaa T., Palomaki P., Tuomilehto J., et al. Myocardial infarct size and mortality in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Intern Med 1994;236:291—7.

19. Orlander P.R., Goff D.C., Morrissey M., Ramsey D.J., Wear M.L., Labarthe D.R., et al. The relation of diabetes to the severity of acute myocardial infarction and post-myocardial infarction survival in Mexican-Americans and non-Hispanic whites. Diabetes 1994;43:897—902.

20. Divenstam G., Aberg A., Bergstrand R., Johansson S., Pennert K., Vedin A., et al. Long term prognosis after myocardial infarction in men with diabetes. Diabetes 1985;34:787—92.

21. Gwilt D.J., Petri M., Lewis P.W., Nattrass M., Pentecost B.L. Myocardial infarct size and mortality in diabetic patients. Br Heart J 1985;54:466—72.

22. Karlson B.W., Herlitz J., Hjalmarson A. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients. Diabet Med 1993;10:449—54.

23. Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1983;309:331—6.

24. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J., Weaver W.D., Betriu A., Col J., et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-1 Investigators. Circulation 1995;91:1659—68.

25. Fava S., Azzopardi J., Muscat H.A., Fenech F.F. Factors that influence outcome in diabetic subjects with myocardial infarction. Diabetes Care 1993;16:1615—8.

26. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P., Santoro L., Franzosi M.G. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol 1993;22:1788—94.

27. Iwasaka T., Takahashi N., Nakamura S., Sugiura T., Tarumi N., Kimura Y., et al. Residual left ventricular pump function after acute myocardial infarction in NIDDM patients. Diabetes Care 1992;15:1522—6.

28. Zarich S.W., Nesto R.W. Diabetic cardiomyopathy. Am Heart J 1989;118(5 Pt 1):1000—12.

29. Grines C.L., Topol E.J., Califf R.M., Stack R.S., George B.S., Kereiakes D., et al. Prognostic implications and predictors of enhanced regional wall motion of the noninfarct zone after thrombolysis and angioplasty therapy of acute myocardial infarction. The TAMI Study Groups. Circulation 1989;80:245—53.

30. Jaarsma W., Visser C.A., Eenige van M.J., Res J.C., Funke Kupper A.J., Verheugt F.W., et al. Prognostic implications of regional hyperkinesia and remote asynergy of noninfarcted myocardium. Am J Cardiol 1986;58:394—8.

31. Takahashi N., Iwasaka T., Sugiura T., Hasegawa T., Tarumi N., Kimura Y., et al. Left ventricular regional function after acute anterior myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1989;12:630—5.

32. Zarich S.W., Arbuckle B.E., Cohen L.R., Roberts M., Nesto R.W. Diastolic abnormalities in young asymptomatic diabetic patients assessed by pulsed Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1988;12:114—20.

33. Dusitupa M., Mustonen J., Laakso M., Vainio P., Lansimies E., Talwar S., et al. Impairment of diastolic function in middle-aged type 1 (insulin-dependent) and type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients free of cardiovascular disease. Diabetologia 1988;31:783—91.

34. Riggs T.W., Transue D. Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic dysfunction in adolescents with diabetes mellitus. Am J Cardiol 1990;65:899—902.

35. Raev D.C. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? An echocardiographic study of young type I diabetic patients. Diabetes Care 1994;17:633—9.

36. Paillole C., Dahan M., Paycha F., Solal A.C., Passa P., Gourgon P. Prevalence and significance of left ventricular filling abnormalities determined by Doppler echocardiography in young type I (insulin-dependent) diabetic patients. Am J Cardiol 1989;64:1010—6.

37. Mildenberger R.R., Bar-Shlomo B., Druck M.M., Jablonsky G., Morch J.E., Hilton J.D., et al. Clinically unrecognized ventricular dysfunction in young diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1984;4:234—8.

38. Shapiro L.M., Leatherdale B.A., Mackinnon J., Fletcher R.F. Left ventricular function in diabetes mellitus. II: Relation between clinical features and left ventricular function. Br Heart J 1981;45:129—32.

39. Epstein M., Sowers J.R. Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension 1992;19:403—18.

40. Grossman E., Messerii F.H. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med 1996;125:304—10.

41. van Hoeven K.H., Factor S.M. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic, and hypertensive-diabetic heart disease. Circulation 1990;82;848—55.

42. Vered A., Battler A., Segal P., Liberman D., Yerushalmi Y., Berezin M., et al. Exercise-induced left ventricular dysfunction in young men with asymptomatic diabetes mellitus (diabetic cardiomyopathy). Am J Cardiol 1984;54:633—7.

43. Mustonen J.N., Dusitupa M.I., Laakso M., Vanninen E., Lansimies E., Kuikka J.T., et al. Left ventricular systolic function in middle-aged diabetic patients mellitus. Am J Cardiol 1994;73:1202—8.

44. Clements I.P., Brown M.L., Zinsmeister A.R., Gibbons R.J. Influence of left ventricular diastolic filling on symptoms and survival in patients with decreased left ventricular systolic function. Am J Cardiol 1991;67:1245—50.

45. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615—22.

46. Muller D.W., Topol E.J., Ellis S.G., Sigmon K.N., Lee K., Califf R.M. Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Am Heart J 1991;121(4 Pt 1):1042—9.

47. Barzilay J.I., Kronmal R.A., Bittner V., Eaker E., Evans C., Foster E.D. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years (report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Am J Cardiol 1994;74:334—9.

48. Waller B.F., Palumbo P.J., Lie J.T., Roberts W.C. Status of the coronary arteries at necropsy in diabetes mellitus with onset after age 30 years. Analysis of 229 diabetic patients with and without evidence of coronary heart disease and comparison to 183 control subjects. Am J Med 1980;69: 498—506.

49. Mueller H.S., Cohen L.S., Braunwald E., Forman S., Feit F., Ross A., et al. Predictors of early mortality and morbidity after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Analyses of patient subgroups in the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase II. Circulation 1992;85:1254—64.

50. Stein B., Weintraub W.S., Gebhart S.P., Cohen-Bernstein C.L., Grosswald R., Liberman H.A., et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1995;91:979—89.

51. Vigorito C., Betocchi S., Bonzani G., Giudice P., Miceli D., Piscione F., et al. Severity of coronary artery disease in diabetic patients mellitus. Angiographic study of 34 diabetic and 120 nondiabetic patients. Am Heart J 1980;100(6 Pt 1):782—7.

52. Ginsberg N.K. Lipoprotein physiology in nondiabetic and diabetic states. Relationship to atherogenesis. Diabetes Care 1991;14:839—55.

53. Bjorntorp P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis 1990;10:493—6.

54. Umans J.G., Levi R. Nitric oxide in the regulation of blood flow and arterial pressure. Ann Rev Physiol 1995;57:771—90.

55. Johnstone M.T., Creager S.J., Scales K.M., Cusco J.A., Lee B.K., Creager M.A. Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1993;88:2510—6.

56. Cohen R.A. Dysfunction of vascular endothelium in diabetes mellitus. Circulation 1993;87(Suppl 5):67—76.

57. Tesfamariam B. Free radicals in diabetic endothelial cell dysfunction. Free Radic Biol Med 1994;16:383—91.

58. Nitenberg A., Valensi P., Sachs R., Dali M., Aptecar E., Attali J.R. Impairment of coronary vascular reserve and ACh-induced coronary vasodilation in diabetic patients with aniographically normal coronary arteries and normal left ventricular systolic function. Diabetes 1993;42:1017—25.

59. Pieper G.M., Jordan M., Adams M.B., Roza A.M. Syngeneic pancreatic islet transplantation reverses endothelial dysfunction in experimental diabetes. Diabetes 1995;44:1106—13.

60. Tesfamariam B., Cohen R.A. Free radicals mediate endothelial cell dysfunction caused by elevated glucose. Am J Physiol 1992;263(2 Pt 2):H321—6.

61. Keegan A., Walbank H., Cotter M.A., Cameron N.E. Chronic vitamin E treatment prevents defective endothelium-dependent relaxation in diabetic rat aorta. Diabetologia 1995;38:1475—8.

62. Bucala R., Tracey K.J., Cerami A. Advanced glycosylation products quench nitric oxide and mediate defective endothelium-dependent vasodilation in experimental diabetes. J Clin Invest 1991;87:432—8.

63. Kersten J.R., Brooks L.A., Dellsperger K.C. Impaired microvascular response to graded coronary occlusion in diabetic and hyperglycemic dogs. Am J Physiol 1995;268(4 Pt2):H1667—74.

64. Sebbag L., Forrat R., Canet E., Wiernsperger N., Delaye J., Renaud S., et al. Effect of experimental non-insulin requiring diabetes on myocardial microcirculation during ischemia in dogs. Eur J Clin Invest 1994;24:686—90.

65. Nasher P.J. Jr., Brown R.E., Oskarsson H., Winniford M.D., Rossen J.D. Maximal coronary flow reserve and metabolic coronary vasodilation in patients with diabetes mellitus. Circulation 1995;91:635—40.

66. Griffith T.M., Edwards D.H., Davies R.L., Harrison T.J., Evans K.T. EDRF coordinates the behavior of vascular resistance vessels. Nature 1987;329:442—5.

67. Liu Y., Thornton J.D., Cohen M.V., Downey J.M., Schaffer S.W. Streptozotocin-induced non-insulin-dependent diabetes protects the heart from infarction. Circulation 1993;88:1273—8.

68. Tani M., Neely J.R. Hearts from diabetic rats are more resistant to in vitro ischemia: possible role of altered Ca 2+ metabolism. Circ Res 1988;62:931—40.

69. Braunwald E. Acute myocardial infarction — the value of being prepared [Editorial]. N Engl J Med 1996;334:51—2.

70. Zaninetti D., Greco-Perotto R., Jaenrenaud B. Heart glucose transport and transporters in rat heart: regulation by insulin, workload and glucose. Diabetologia 1988;31:108—13.

Читайте также:  Помогает ли валидол от инфаркта

71. Wheeler T.J. Translocation of glucose transporters in response to anoxia in heart. J Biol Chem 1988;263:19447—54.

72. Sun D., Nguyen N., DeGrado T.R., Schwaiger M., Brosius F.C. 3d. Ischemia induces translocation of the insulin-responsive glucose transporter GLUT4 of the plasma membrane of cardiac monocytes. Circulation 1994;89:793—8.

73. Liedtke A.J. Alterations of carbohydrate and lipid metabolism in the acutely ischemic heart. Prog Cardiovasc Dis 1981;23:321—36.

74. Eberli F.R., Weinberg E.O., Grice W.N., Horowitz G.L., Apstein C.S. Protective effect of increased glycolytic substrate against systolic and diastolic dysfunction and increased coronary resistance from prolonged global underperfusion and reperfusion in isolated rabbit hearts perfused with erythrocyte suspensions. Circ Res 1991;68:466—81.

75. Runnman E.M., Lamp S.T., Weiss J.N. Enhanced utilization of exogenous glucose improves cardiac function in hypoxic rabbit ventricle without increasing total glycolytic flux. J Clin Invest 1990;86:1222—33.

76. Rodrigues B., Cam M.C., McNeill J.H. Myocardial substrate metabolism: implications for diabetic cardiomyopathy. J Mol Cell Cardiol 1995;27:169—79.

77. vom Dahl J., Herman W.H., Hicks R.J., Ortiz-Alonso F.J., Lee K.S., Allman K.C., et al. Myocardial glucose uptake in patients with insulin-dependent diabetes mellitus assessed quantitatively by dynamic positron emission tomography. Circulation 1993;88:395—404.

78. Ohtake T., Yokoyama I., Watanabe T., Momose T., Serezawa T., Nishikawa J., et al. Myocardial glucose metabolism in noninsulin-dependent diabetes mellitus patients evaluated by FDG-PET. J Nucl Med 1995;36:456—63.

79. Clark R.S., English M., McNeill G.P., Newton R.W. Effect of intravenous infusion of insulin in diabetics with acute myocardial infarction. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:303—5.

80. Gwilt D.J., Petri M., Lamb P., Nattrass M., Pentecost B.L. Effect of intravenous insulin infusion on mortality among diabetic patients after myocardial infarction. Br Heart J 1984;51:626—30.

81. Maimberg K., Ryden L., Efendic S., Herlitz J., Nicol P., Waldenstrom A., et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57—65.

82. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2:349—60.

83. Lynch M., Gammage M.D., Lamb P., Nattrass M., Pentecost B.L. Acute myocardial infarction in diabetic patients in the thrombolytic era. Diabet Med 1994;11:162—5.

84. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more then 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343:311—22.

85. Barbash G.I, White H.D., Modan M., Van de Werf F. Significance of diabetes mellitus in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy. Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial. J Am Coll Cardiol 1993;22:707—13.

86. Hillis L.D., Forman S., Braunwald E. Risk stratification before thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II Co-Investigators. J Am Coll Cardiol 1990;16:313—5.

87. Murphy J.F., Kahn M.G., Krone R.J. Prethrombolytic versus thrombolytic era risk stratification of patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;76:827—9.

88. Klein H.H., Hengstenberg C., Peuckert M., Jurgensen R. Comparison of death rates from acute myocardial infarction in a single hospital in two different periods (1977—1978 versus 1988—1989). Am J Cardiol 1993;71:518—23.

89. Harrison J.K., Califf R.M., Woodlief L.H., Kereiakes D., George B.S., Stack R.S., et al. Systolic left ventricular function after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Analysis of determinants of improvement. The TAMI Study Group. Circulation 1993;87:1531—41.

90. Braunwald E. The open-artery theory is alive and well—again [Editorial]. N Engl J Med 1993;329:1650—2.

91. Simes R.J., Topol E.J., Holmes D.R. Jr, White H.D., Putsch W.R., Vahanian A., et al. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. Importance of early and complete infarct artery reperfusion. GUSTO-1 Investigators. Circulation 1995;91:1923—8.

92. Anderson H.V., Willerson J.T. Thrombolysis in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:703—9.

93. Reiner J.S., Lundergan C.F., van den Brand M., Boland J., Thompson M.A., Machecourt J., et al. Early angiography cannot predict postthrombolytic coronary reocclusion: observations from the GUSTO angiographic study. Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1994;24:1439—44.

94. Lincoff M.A., Topol E.J. Illusion of reperfusion. Does anyone achieve optimal reperfusion during acute myocardial infarction? Circulation 1993;88:1361—74.

95. Ohman E.M., Califf R.M., Topol E.J., Candela R., Abbottsmith C., Ellis S., et al. Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. The TAMI Study Group. Circulation 1990;82:781—91.

96. Gray R.P., Yudkin J.S., Patterson D.L. Enzymatic evidence of impaired reperfusion in diabetic patients after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a role for plasminogen activator inhibitor? Br Heart J 1993;70:530—6.

97. Ouriel K., Shortell C.K., Azodo M.V., Guiterrez O.H., Marder V.J. Acute peripheral arterial occlusion: predictors of success in catheter-directed thrombolytic therapy. Radiology 1994;193:561—6.

98. Anderson J.L., Karagounis L.A., Becker L.C., Sorensen S.G., Menlove R.L. TIMI perfusion grade 3 but not grade 2 results in improved outcome after thrombolysis for myocardial infarction. Ventriculographic, enzymatic, and electrocardiographic evidence from the TEAM-3 Study. Circulation 1993;87:1829—39.

99. Coller B.S. Platelet and thrombolytic therapy. N Engl J Med 1990;322:33—42.

100. Chesebro J.H., Fuster V. Dynamic thrombosis and thrombolysis. Role of antithrombins [Editorial]. Circulation 1991;83:1815—7.

101. Winocour P.D. Platelet abnormalities in diabetes mellitus. Diabetes 1992;41(Suppl 2):26—31.

102. Tschцepe D., Rцesen P., Schwippert B., Gries F.A. Platelcts in diabetes: the role of the hemostatic regulation in atherosclerosis. Semin Thromb Hemost 1993;19:122—8.

103. Tschцepe D., Driesch E., Schwippert B., Nieuwenhuis H.K., Gries F.A. Exposure of adhesion molecules on activated platelets in patients with newly diagnosed IDDM is not normalized by near-normoglycemia. Diabetes 1995;44:890—4.

104. Tschцepe D., Roesen P., Esser J., Schwippert B., Nieuwenhuis H.K., Kehrel B., et al. Large platelets circulate in an activated state in diabetes mellitus. Semin Thromb Hemost 1991;17:433—8.

105. Davi G., Catalano I., Averna M., Notarbartolo A., Strano A., Ciabattoni G., et al. Thromboxane biosynthesis and platelets function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med 1990;322:1769—74.

106. Sane D.C., Stump D.C., Topol E.J., Sigmon K.N., Kereiakes D.J., George B.S., et al. Correlation between baseline plasminogen activator inhibitor levels and clinical outcome during therapy with issue plasminogen activator for acute myocardial infarction. Thromb Haemost 1991;65:275—9.

107. Barbash G.I., Hod H., Roth A., Miller H.I., Rath S., Zahav Y.H., et al. Correlation of baseline plasminogen activator inhibitor activity with patency of the infarct artery after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;64:1231—5.

108. McGill J.B., Schneider D.J., Arfken C.L., Lucore C.L., Sobel B.E. Factors responsible for impaired fibrinolysis in obese subjects and NIDDM patients. Diabetes 1994;43:104—9.

109. Juhan-Vague I., Alessi M.C., Vague P. Increased plasma plasminogen activator inhibitor 1 levels. A possible link between insulin resistance and atherothrombosis. Diabetologia 1991;34: 457—62.

110. Nordt T.K., Sawa H., Fujii S., Sobel B.E. Induction of plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) by proinsulin and insulin in vivo. Circulation 1995;91:764—70.

111. Keyt B.A., Nicholas P.F., Refino C.J., Berleau L., Nguyen H., Chow A., et al. A faster-acting and more potent form of tissue plasminogen activator. Proc Nati Acad Sci U S A 1994;91: 3670—4.

112. Gilpin E., Ricou F., Dittrich H., Nicod P., Henning H., Ross J. Jr. Factors associated with recurrent myocardial infarction within one year after acute myocardial infarction. Am Heart J 1991;121(2 Pt 1):457—65.

113. Herlitz J., Karlson B.W., Edvardsson N., Emanuelsson H., Hjalmarson A. Prognosis in diabetics with chest pain or other symptoms suggestive of acute myocardial infarction. Cardiology 1992;80:237—45.

114. Abbott R.D., Donahue R.P., Kannel W.B., Wilson P.W. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs women. The Framingham study. JAMA 1988;260: 3456—60.

115. Jacoby R.M., Nesto R.W. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol 1992;20:736—44.

116. Milo C., Reicher-Reiss H., Goldbourt U., Boyko V., Behar S. Comparison of prognosis of acute myocardial infarction in insulin-treated diabetic women versus men. The SPRINT Study Group. Am J Cardiol 1994;74:1275—6.

117. Capone R.J., Pawitan Y., el-Sherif N., Geraci T.S., Handshaw K., Morganroth J., et al. Events in the cardiac arrhythmia suppression trial: baseline predictors of mortality in placebo-treated patients. J Am Coll Cardiol 1991;18:1434—8.

118. Taylor G.J., Moses H.W., Katholi R.E., Korsmeyer C., Kolm P., Dove J.T., et al. Six-year survival after coronary thrombolysis and early revascularization for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992;70:26—30.

119. Woo K.S., White H.D. Factors affecting outcome after recovery from myocardial infarction. Ann Rev Med 1994;45:325—39.

120. Pitt B. Evaluation of the postinfarct patient. Circulation 1995;91:1855—60.

121. Iwasaka T., Sugiura T., Abe Y., Karakawa M., Matsui Y., Wakayama Y., et al. Residual left ventricular pump function following acute myocardial infarction in postmenopausal diabetic women. Coron Artery Dis 1994;5:237—42.

122. Schulman S.P., Achuff S.C., Griffith L.S., Humphries J.O., Taylor G.J., Mellits E.D., et al. Prognostic cardiac catheterization variables in survivors of acute myocardial infarction: a five year prospective study. J Am Coll Cardiol 1988;11:1164—72.

123. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326:242—50. 310—8.

124. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844—50.

125. Silva J.A., Escobar A., Collins T.J., Ramee S.R., White C.J. Unstable angina. A comparison of angioscopic findings between diabetic and nondiabetic patients. Circulation 1995;92: 1731—6.

126. Thompson S.G., Kienast J., Pyke S.D., Haverkate F., van de Loo J.C. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med 1995;332:635—41.

127. Trip M.D., Cats V.M., van Capelle F.J., Vreeken J. Platelet hyperactivity and prognosis in survivors of myocardial infarction. N Engl J Med 1990;322:1549—54.

128. Jansson J.H., Nilsson T.K., Johnson O. von Willebrand factor in plasma: a novel risk factor for recurrent myocardial infarction and death. Br Heart J 1991;66:351—5.

129. Hamsten A., de Faire U., Walldius G., Dahlen G., Szamosi A., Landou C., et al. Plasminogen activator inhibitor in plasma: risk factor for recurrent myocardial infarction. Lancet 1987;2:3—9.

130. Meade T.W., Mellows S., Brozovic M., Miller G.J., Chakrabarti R.R., North W.R., et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park Heart Study. Lancet 1986;2:533—7.

131. Cooper J., Douglas A.S. Fibrinogen level as a predictor of mortality in survivors of myocardial infarction. Fibrinolysis 1991;5:105—8.

132. Stehouwer C.D., Nauta J.J., Zeidenrust G.C., Hackeng W.H., Donker A.J., den Ottolander G.J. Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1992;340:319—23.

133. Conlan M.G., Folsom A.R, Finch A., Davis C.E., Sorlie P., Marcucci G., et al. Associations of factor VIII and von Willebrand factor with age, race, sex, and risk factors for atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Thromb Haemost 1993;70:380—5.

134. Kannel W.B., D’Agostino R.B., Wilson P.W., Belanger A.J., Gagnon D.R. Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease: the Framingham experience. Am Heart J 1990;120: 672—6.

135. De Feo P., Gaisano G.M., Haymond M.W. Different effect of insulin deficiency on albumin and fibrinogen synthesis in humans. J Clin Invest 1991;88:833—40.

136. Ganda O.P., Arkin C.F. Hyperfibrinogenemia. An important risk factor for vascular complication in diabetes. Diabetes Care 1992;15:1245—50.

137. Ceriello A., Giuglano D., Quatraro A., Dello Russo P., Torella R. Blood glucose may condition factor VII levels in diabetic and normal subjects. Diabetologia 1988;31:889—91.

138. Gruden G., Cavallo-Perin P., Bazzan M., Stella S., Vuolo A., Pagano G. PAI-1 and factor VII activity are higher in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetes 1994;43:426—9.

139. Esposito C., Gerlach H., Brett J., Stern D., Vlassara H. Endothelial receptor-mediated binding of glucose-modified albumin is associated with increased monolayer permeability and modulation of cell surface procoagulant properties. J Exp Med 1989;170:1387—407.

140. Nordt T.K., Klassen K.J., Schneider D.J., Sobel B.E. Augmentation of synthesis of plasminogen activator inhibitor type-1 in arterial endothelial cells by glucose and its implications for local fibrinolysis. Arterioscler Thromb 1993;13:1822—8.

141. Johnson M., Harrison H.E., Raftery A.T., Elder J.B. Vascular prostacyclin may be reduced in diabetes in man [Letter]. Lancet 1979;1:325—6.

142. Umeda F., Inoguchi T., Navata H. Reduced stimulatory activity on prostacyclin production by cultured endothelial cells in serum from aged diabetic patients. Atherosclerosis 1989;75:61—6.

143. Van Ravenswaaij-Arts C.M., Kollee L.A., Hopman J.C., Stoelinga G.B., van Geijn H.P. Heart rate variability. Ann Intern Med 1993;118:436—47.

144. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Jr, Moss A.J. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256—62.

145. Curb J.D., Rodriguez B.L., Burchfiel C.M., Abbot R.D., Chiu D., Yano K. Sudden death, impaired glucose tolerance and diabetes in Japanese American men. Circulation 1995;91:2591—5.

146. O’Brien I.A., McFadden J.P., Corrall R.J. The influence of autonomic neuropathy in insulin-dependent diabetes. Q J Med 1991;79:495—502.

147. Sampson M.J., Wilson S., Karagiannis P., Edmonds M., Watkins P.J. Progression of Diabetic autonomic neuropathy over a decade of insulin dependent diabetics. Q J Med 1990;75:635—46.

148. Ewing D.J., Campbell I.W., Clarke B.F. Mortality in diabetic autonomic neuropathy. Lancet 1976;1:601—3.

149. Rollins M.D., Jenkins J.G., Garson D.J., McClure B.G., Mitchell R.H., Iman S.Z. Power spectral analysis of the electrocardiogram in diabetic children. Diabetologia 1992;35:452—5.

150. Pfeifer M.A., Weinberg C.R., Cook D.L., Reenan A., Halter J.B., Ensinck J.W. Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic subjects. Diabetes Care 1984;7:447—53.

151. Malpas S.C., Maling T.J. Heart-rate variability and cardiac autonomic function in diabetes. Diabetes 1990;39:1177—81.

152. Bernardi L., Ricordi L., Lazzari P., Solda P., Cakciati A., Ferrari M.R., et al. Impaired circadian modulation of sympatho-vagal activity in diabetes. A possible explanation for altered temporal onset of cardiovascular disease. Circulation 1992;86:1443—52.

153. Zarich S., Waxman S., Freeman R.T., Mittleman M., Hegarty P., Nesto R.V. Effect of the autonomic nervous system dysfunction on the circadian pattern of myocardial ischemia in diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 1994;24:956—62.

154. Kendall M.J., Lynch K.P., Hjalmarson A., Kjekshus J. Betablockers and sudden cardiac death. Ann Intern Med 1996;123:358—67.

155. Grines C.L., Browne K.F., Marco J., Rothbaum D., Stone G.W., O’Keefe J., et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;328:673—9.

156. Zijlstra F., de Boer M.J., Hoorntje J.C., Reiffers S., Reiber J.H., Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680—4.

157. Gibbons R.J., Holmes D.R., Reeder G.S., Hopfenspirger M.R., Gersh B.J. Immediate angioplasty compared with administration of a thrombolityc agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Catheterisation Laboratory Groups. N Engl J Med 1993;328:685—91.

158. Ribeiro E.E., Silva L.A., Carneiro R., D’Oliveira L.G., Gasquez A., Amino G.S., et al. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993;22:376—80.

159. Every N.R., Parsons L.S., Hlatky M., Martin J.S., Weaver W.D. A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;335:1253—60.

160. Aronson D., Bloomgarden Z., Rayfield E.J. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1996;27:528—35.

161. Moliterno D.J., Califf R.M., Anderson K., Weisman H.F., Topol T.J. Special considerations in diabetics receiving platelet IIb/IIIa antagonists during coronary interventions. Results from the EPIC trials [Abstract]. J Am Coll Cardiol 1995;25:155A.

162. Comparison of bypass surgery with angiolasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996;335:217—25.

163. Cooperative overview of randomized trials of antiplatelet therapy — I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994;308:81—106.

164. DiMinno G., Silver M.J., Cerbone A.M., Murphy S. Trial of repeated low-dose aspirin in diabetic angiopathy. Blood 1986;68:886—91.

165. Gundersen T., Kjekshus J. Timolol treatment after myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1983;6:285—90.

166. Malmberg K., Herlitz J., Hjalmarson A., Riden L. Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetics with suspected acute myocardial infarction. Retrospective data from two large studies. Eur Heart J 1989;10:423—8.

167. Kjekshus J., Gilpin E., Cali G., Blackey A.R., Henning H., Ross J. Jr. Diabetic patients and beta-blockers after acute myocardial infarction. Eur Heart J 1990;11:43—50.

168. Tse W.Y., Kendall M. Is there a role for beta-blockers in hypertensive diabetic patients? Diabet Med 1994;11:137—44.

169. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P., Santoro L., Franzosi M., Tognoni G. Prognosis of diabetic patients after acute myocardial infarction: effect with early treatment with ACE-inhibitors. The GISSI-3 investigators [Abstract]. J Am Coll Cardiol 1996;27:319A.

170. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383—9.

источник