Меню Рубрики

Смертности от инфаркта миокарда по странам

Россия лидирует по числу инфарктов среди других стран. Однако общая заболеваемость этой патологией, по мнению большинства специалистов, снизилась в последнее время. Несмотря на это, риск инфаркта миокарда у людей в возрасте до 40 лет повысился. Причём, в первую очередь, сердечному недугу стали более подвержены молодые мужчины. Итак, что же говорят статистические данные по инфаркту миокарда в России и мире.

По сведениям П. Е. Лукомского и Е.М. Тареева — кардиологов Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, на возраст 50-59 лет приходится 41,2% случаев инфаркта.

В московском исследовании мужчин до 60 лет под руководством Метелицы В. И — зав. кафедрой терапии ЦОЛИУВ, смертность от инфаркта миокарда в начале 90-х годов составляла 550 человек на 100 тыс. населения.

По информации Российского научного кардиологического центра – РНКЦ, смертность от острого инфаркта миокарда находится в диапазоне от 18,5% до 50%. При этом среди пациентов старше 60 лет летальность составляет в среднем 32,5%.

Некоторые отечественные кардиологи утверждают, что смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в последнее время увеличивается. По сведениям Оренбургского государственного медицинского университета, от инфаркта миокарда в России за 2015 год умерло 445 человек из 1 млн. При том что в 2012 году этот показатель находился на отметке 385 человек из 1 млн.

Печалит и статистика Российского научно-кардиологического центра, которая показывает рост смертности от инфаркта среди молодежи. Согласно их данным, смертность от ИМ у молодых людей в возрасте от 20 до 24 лет с 2002 по 2016 год в РФ возросла на 82%. К слову, среди 30-35-летних летальность от ИМ за тот же период увеличилась на 63%. Статистика описана в научной работе «Обработка статистических данных инфаркта миокарда» кардиологом Пономарёвой Е.В.

Другие же учёные говорят, что показатель смертности от ИМ постепенно снижается. Кардиологи Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины в Москве и Кемеровского государственного медицинского университета отмечают снижение смертности от инфаркта миокарда. Проведённые ими исследования в период с 2006 по 2015 годы выявили, что смертность от острого ИМ снизилась на 14,3%, а от повторного на 12,8%.

Снижение смертности у мужчин отмечалось во всех возрастах. У женщин исключением стали возрастные группы 20-29 и 80-89 лет — в этих группах смертность, напротив, повышалась. У мужчин в возрасте 20-29 лет и 80-89 лет число перенесших инфаркт снизилось на 47% и 6.6%, соответственно. При этом у женщин 20-29 лет смертность от инфаркта миокарда за период исследований возросла на 32,28%. Научную работу подготовили кардиологи Самородская И. В., Барбалаш О. Л., Старинская М.А. Работа опубликована в Российском кардиологическом журнале №11 (151).

По данным Минздрава, с 2010 по 2017 год смертность от инфаркта миокарда снизилась на 14%. На конец 2017 года этот показатель составил 858 тыс. человек. Это на 5% меньше, чем в 2016 году. Сообщается на сайте Росстата.

По сведениям профессора Алексеевой Л.А., к.м.н. Дорофеевой Е. В. и профессора Маховской Т.Г. из «Поликлиники управления делами Президента Российской Федерации», заболеваемость инфарктом миокарда снизилась с 0,95% в 2000 г. до 0,26% в 2014 г. Такое снижение привело к уменьшению смертности от инфаркта миокарда. За этот же период смертность от ИМ сократилась с 0.19 до 0.06%.

Те же врачи изучили заболеваемость инфарктом у пациентов до 70 и после 70 лет. В период с 2000 по 2014 год она снизилась с 0,38 до 0,08% у исследуемых до 70 лет. У лиц после 70 лет этот показатель также уменьшился, но остался относительно высоким. Так, с 2,4% в 2000-м году показатель снизился только до 1,3% в 2014-м году.

Собиралась статистика и в самой столице. Сведения, собранные организационно-методическим отделом Департамента здравоохранения Москвы, показывают, что создание инфарктной сети в городе снизило число умерших от инфаркта миокарда. С 2012 по 2014 годы количество умерших от ИМ в Москве сократилось на 36,4%. Об этом сообщается в журнале «Аналитический вестник» № 44, посвящённом проблеме сердечно-сосудистых заболеваний.

Анализ заболеваемости инфарктом миокарда, проводимый врачами-кардиологами Буновой С.С., Усачёвой Е.В. и Замахиной О.В., выявил снижение случаев инфаркта. С 2002 по 2012 гг. заболеваемость ИМ сократилась на 10,8%. При этом повторная заболеваемость инфарктом миокарда за тот же период увеличилась на 14,9%.

Вдобавок ко всему, приводятся смешанные данные касательно сердечных патологий. Учёные Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК) собрали свою статистику по инфарктам миокарда. Группа врачей во главе с Ощепковой Е.В., Ефремовой Ю.Е. и Карповым Ю.А. выяснили, что смертность от инфаркта миокарда в РФ с 2000 по 2011 год увеличилась лишь на 3,8%. При этом количество умерших от первичного ИМ уменьшилось на 5,3%. Тем не менее смертность от повторного инфаркта повысилась на 33,7%.

Кардиолог Чазова И.Е. из Минздрава России совместно с профессором Ощепковой Е.В. из отдела регистров сердечно-сосудистых заболеваний утверждают, что причиной инфаркта чаще всего является гипертоническая болезнь. Информация об этом также представлена в журнале «Аналитический вестник — Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями» за 2015 год.

Специалисты Саратовского научно-исследовательского института кардиологии изучили связь повторного инфаркта миокарда со временем суток. Научная работа с участием врачей Раковского М.Е., Рыбака О.К., Сорокиной Е.Н., Морозова И.А. установила, что максимальный риск ИМ в 28.3% приходится на период с 1:00 до 5:00. Минимальная же вероятность инфаркта — 6.7% отмечается в дневное время с 12 до 17 часов. Часами повышенного риска считается время с 8 до 12 часов. Результаты научной работы опубликованы в «Российском кардиологическом журнале» №1 за 2003 год.

Специалисты РКНПК также отметили, что летальность от ИМ в стационарных условиях составляет 60%. Причём 40,4% из них умирает от осложнений инфаркта в следующие 24 часа после прибытия в больницу. Данные представлены в научной работе «Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации», опубликованной в журнале «Терапевтический архив» №4(85) в 2013 году.

Ученые того же кардиологического центра приводят данные о числе инфарктов по федеральным округам России. По мнению кардиологов РКНПК, лидером по количеству ИМ является Уральский ФО — 81,500 случаев ежегодно. На втором месте расположился Приволжский ФО — 63 800 случаев ИМ в год. Позицией ниже находится Сибирский ФО — 38 300 случаев ежегодно. Более подробные данные описаны в таблице ниже.

Федеральный округ Число случаев инфаркта миокарда (тыс. человек в год)
Уральский 81,5
Приволжский 63,8
Сибирский 38,3
Южный 33,1
Северо-Западный 30,5
Северо-Кавказский 22,1
Крымский 10,0
Дальневосточный 9,6
Центральный Нет данных

В научной работе доктора Кулаевой А.С., опубликованной на сайте Молодёжного Научного форума, представлен опрос среди людей, перенесших инфаркт миокарда. Целью опроса было выявление факторов, влияющих на риск развития ИМ. Сами факторы и вероятность их влияния на возникновение инфаркта показаны в таблице.

Фактор риска Вероятность развития инфаркта миокарда
Возраст 30-40 лет 8%
Возраст 40-50 лет 18%
Возраст 50-60 лет 30%
Возраст старше 60 лет 44%
Гипертоническая болезнь 54%
Лишний вес 64%
Обилие жирной пищи в рационе 56%
Повышенный уровень «плохого» холестерина 58%
Еженедельное потребление алкоголя 24%
Курение 34%
Наследственность 42%

Таким образом, глядя на таблицу, можно посчитать риск возникновения инфаркта при наличии вышеописанных факторов.

В этой же научной работе указано относительное число умерших и выживших после ИМ, которые заблаговременно принимали лекарства. Информация об этом представлена в таблице.

Группа препаратов Выжившие после ИМ Умершие в результате ИМ
Диуретики 14,0% 10,5%
Бета-блокаторы 23,9% 16,8%
иАПФ 36,9% 30,4%
Антиагреганты 16,2% 13,6%
Статины 2,2% 1,1%
Антагонисты кальция 8,2% 5,8%

Специалисты Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России проанализировали заболеваемость инфарктом миокарда во всех федеральных округах РФ. Было установлено, что минимальный уровень заболеваемости острым и повторным ИМ отмечался в Южном ФО — 0,12 и 0,017% населения округа, соответственно. При том что максимальная заболеваемость инфарктом была зафиксирована в Приволжском ФО — 0,15% населения. К 2012 году Приволжский ФО стал первым по числу повторных случаев инфаркта. В этом году в округе количество пациентов с повторным инфарктом достигло 0,032% всего населения. Обратная картина наблюдалась в Дальневосточном ФО. В 2012 году заболеваемость острым и повторным инфарктом миокарда равнялась 0,11% и 0,02%, соответственно. Статистика заболеваемости по округам опубликована в журнале «Социальные аспекты здоровья населения» (2014, №6).

В 2012 году в Российском кардиологическом журнале № 97 опубликовали исследование Росстата, где приводились сведения о сверхсмертности мужчин. Медицинские аналитики посчитали, что летальность от инфаркта миокарда у представителей сильного пола отмечается в 9,1 раза чаще, чем у женщин.

По результатам программы MONICA, проводимой ВОЗ в России в 1997 году, риск смерти от острого инфаркта миокарда в течение 28 дней после его возникновения составил 49% у мужчин и 51% у женщин. Причём этот показатель был справедлив для 29 популяций в возрасте от 35 до 64 лет. Это же исследование показало, что 33% случаев острого инфаркта миокарда оканчиваются летальным исходом через час после развития первых симптомов. Результаты программа MONICA представлены в 19-м номере журнала «Профилактическая медицина» за 2016 год.

Исследование ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» во главе с кардиологом Бокерией Л.А. и академиком РАН Гудковой Р.Г. выяснило, что повышенный риск инфаркта миокарда имеется у 19,4% взрослого населения России. Что интересно, в этой научной работе также анализировалась вероятность ИМ у детей до 17 лет. По подсчётам учёных, около 1% детей в России рискуют столкнуться с инфарктом в столь раннем возрасте. Кроме того, эти же специалисты утверждают, что риск получить инфаркт миокарда в возрасте от 45 до 60 лет равен 30,5%. Данные приводятся за 2014 год в 44-м номере журнала «Аналитический вестник — Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Специалисты Российского научного кардиологического центра (РНКЦ) проанализировали статистику по количеству инфарктов миокарда во всём мире. По их заключению, Россия занимает 1-ое место по смертности от ИМ — на долю РФ приходится 673 700 случаев в год. Строчкой ниже расположился Казахстан — 672 300 случаев за год. На 3-ем месте находится Украина — 595 300 случаев ежегодно. Четвертое место досталось Беларуси — 512 700 случаев в год. Подробный отчёт по странам представлен в таблице.

Количество случаев инфаркта миокарда (тыс. человек в год)

Россия 673,7 Казахстан 672,3 Украина 595,3 Беларусь 512,7 Болгария 403,9 Венгрия 323,2 Польша 233,3 Финляндия 128,9 Великобритания 101,3 Испания 80,7 Италия 69,8 Франция 66,5

В США, по сведениям NationalRegistryofMyocardialInfarction, порядка 30% случаев госпитализации связано с инфарктом миокарда.

Согласно данным Шведского регистра ОИМ, заболеваемость повторным инфарктом миокарда с 1972 по 2010 гг. снизилась с 1 млн. до 775 тыс. случаев в год.

По сведениям Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины – ГНИЦПМ, заболеваемость в экономически развитых странах постепенно уменьшается. В США заболеваемость острым инфарктом миокарда с 1997 по 2005 снизилась на 36% и продолжает уменьшаться. В Англии абсолютная заболеваемость снизилась с 1,5 млн. до 840 тыс. человек. за тот же период.

Учёные из ГНИЦПМ также изучили связь инфаркта с демографическими характеристиками больных по всему миру. Влияние этих характеристик на вероятность ИМ приведено в таблице.

Фактор инфаркта Соотношение рисков развития инфаркта
Пол — мужской/женский 55%/45%
Возраст — до 60/старше 60 лет 35.2%/64.8%
Образование — среднее/высшее/незаконченное высшее 68%/10%/22%

Из таблицы видно, что мужской пол и возраст старше 60 лет являются факторами риска развития инфаркта миокарда. Примечательно, что к этим факторам относится и образование человека, которое тоже влияет на развитие сердечной патологии.

Научная работа под названием «Geographic differences in out comesinout patients with established ather othrombotic disease», проведённая в 2013 году DucrocqG., BhattD., LabreucheJ., показала, что уровень экономики в стране влияет на вероятность развития инфаркта миокарда. В процессе многофакторного анализа выяснилось, что риск смерти от инфаркта в Восточной Европе выше, чем в США и Канаде на 24%. При этом у жителей Западной Европы риск умереть от инфаркта ниже на 7%, чем в Северной Америке. Примечательно, что в Японии смертность от инфаркта еще ниже, чем в штатах на 33%. Подробнее об этом описано в журнале «Аналитический вестник» №44 (597).

Специалисты Европейского общества кардиологов в рамках исследования INTERHEART посчитали риск развития инфаркта миокарда под влиянием различных факторов. В работе рассмотрели 15152 человек с инфарктом и 14820 без сердечных заболеваний. Работа проводилась в 52 странах в 2004-м году. Результаты работы выглядят следующим образом:

Сравниваемая группа с наличием фактора риска/ антириска Отношение шансов развития ИМ в группах сравнения Сравниваемая группа без фактора
Курение в 2,87 раза Никогда не курившие
Повышенный уровень холестерина крови в 3,25 раза больше Нормальный уровень холестерина
Повышенное АД в 1,91 раза больше Нормальное АД
Повышенный уровень сахара в 2,37 раза больше Нормальный уровень сахара
Абдоминальное ожирение в 1,62 раза больше Лица без ожирения
Стресс в 2,67 раза больше Лица без психоэмоционального напряжения/стресса
Ежедневное потребление фруктов и овощей в 0,7 раза меньше Отсутствие ежедневного потребления
Умеренное употребление алкоголя в 0,91 раза меньше Не употребляющие алкоголь
Регулярная и достаточная физическая активность в 0,86 раза меньше Отсутствие регулярной физической активности

Зависимость инфарктов от времени года представил Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2017. Vol. 19. No 10. В работе «Сезонные особенности инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста» сказано, что пик заболеваемости ИМ в основном приходится на зимний период. При этом сезон минимальной заболеваемости инфарктом зависит от сопутствующих сердечных заболеваний. Подробности описаны в таблице.

источник

Главная причина смертности в России — болезни сердечно-сосудистой системы. Каждый час в результате инфаркта умирают семь человек, а половина всех «сердечных» смертей приходится на ишемию. Между тем врачи уверены, что большинство преждевременных смертей можно предотвратить. И дело тут вовсе не в слабой пропаганде здорового образа жизни, несвоевременной диагностике и квалификации врачей. Как собственное невежество убивает россиян — разбиралась «Лента.ру».

Когда 37-летний отец троих детей, бизнесмен Игорь Н. поступил в больницу с инфарктом миокарда, прогноз был плохим. Родственники молодого человека сокрушались и все время твердили, что мужчина следил за своим здоровьем, регулярно посещал медцентр. Анализы пациента показали очень высокий уровень холестерина в крови. Это влияет на развитие атеросклероза и образование тромбов.

— Я спросила: назначались ли вам когда-то препараты? — рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической неотложной кардиологии Первого государственного медуниверситета имени Сеченова, главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер.— Оказалось, что ему действительно было выписано лекарство, причем очень хорошее. Он его месяц-два принимал. Потом — перестал. Говорит: «А у меня не было ни слабости, ни сонливости, о которых в инструкциях пишут. Поэтому был уверен, что препарат не работает. Решил зря себя не травить».

Профессор Глезер уже давно перестала удивляться непредсказуемому поведению пациентов. Причем чудачества больных не зависят от их возраста и образованности. Игорь Н., как позже выяснилось — вращался во врачебной семье. Его родной брат руководил центром генетики.

— Примерно 40-50 процентов пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями умирают на дому, до начала любой медицинской помощи, — возмущается Мария Глезер. — Люди не знают симптомов приступов. А бывает, что просто недооценивают серьезность,стесняются звонить в скорую. Привезут иногда запущенного больного. Спрашиваю: «Вы почему дома три дня сидели?». Он отвечает: «Думал, само пройдет, рассосется».

Читайте также:  Инфаркт может ли болеть живот

Если пересчитывать количество смертей от болезней кровообращения на 100 тысяч жителей, в России коэффициент смертности ощутимо выше, чем в большинстве стран. В 2015 году в среднем по миру — это 8.9 смертей. У нас — 13,1. Между российскими регионами разница в смертности от инфарктов и инсультов также значительна — около 30 процентов. По России средний коэффициент смертности от ишемии составляет 72. А в Москве — 36. В Центральном федеральном округе — 42 человека. В Дальневосточном — 60.

Огромную роль играет система организации медицинской помощи, наличие сосудистых центров. По стандарту, если у больного симптомы ишемической болезни и есть возможность добраться до специализированного учреждения за 120 минут — нужно везти туда. Однако пациенты и их родственники часто не понимают, зачем их везут за тридевять земель, когда можно отлежаться и в своей районной больничке. Но, например, только в Московской области запуск сосудистых центров помог снизить больничную летальность от острых инфарктов на 60 процентов.

Ухудшают статистику граждане, которых однажды уже удалось спасти. Доля повторных инфарктов в России составляет 10-30 процентов. По сравнению с Европой — много. Врачи считают, что и здесь основная причина — необразованность в сочетании с медицинским прогрессом. Еще 5-10 лет назад большинство случаев с инфарктом кончались печально. Сейчас лечат так, что посторонние даже не подозревают, что человек был на краю гибели. И для пациента инфаркт протекает незаметно: что-то заболело, привезли в больницу, вставили проволочки в сосуд, через пять дней выписали — и на работу.

— Важно понимать, что, даже когда инфаркт уже случился, процессы атеросклероза и тромбоза в организме не останавливаются, — говорит старший научный сотрудник лаборатории кардиологии Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины ФМБА, заведующий отделением реанимации, интенсивной терапии №29 города Москвы Алексей Эрлих. — Врачи могут это замедлить медикаментами. Но почти всегда лекарства необходимо принимать пожизненно.

Одному пациенту иногда могут назначить до 10 разных таблеток ежедневно. Граждан часто такое количество пугает. Благополучно выписавшись из реанимации, большинство россиян немедленно решают вести здоровый образ жизни. В понимании многих в это понятие входит и отказ от всех лекарств. «Потому что все наши беды — от них». К тому же часто люди уверены, что они свое уже отболели.

— Раскалывается голова, человек принял обезболивающую таблетку — эффект налицо, — объясняет Эрлих. — Как действует лекарство, влияющее на свертываемость крови, пациент не чувствует. Что происходит при приеме статинов, уменьшающих холестерин, — не ощущает. Спустя какое-то время ему начинает казаться, что он себя травит. Некоторые еще могут в интернете прочитать про статины, которые печень разрушают. И пугаются. На самом деле уже доказано, что эти препараты неопасны. Побочные эффекты есть у всего. Но если мы на одну чашу весов положим пользу, а на другую — вред, первая многократно перевесит.

И если для больных, которым вылечили инфаркт традиционными способами, отказ от лекарств как лотерея — кому-то везет и удается избежать осложнений, — то для тех, кому сделали стентирование сосудов, статины необходимы.

— Если оперированный пациент не будет принимать эти препараты, практически всегда для него это означает гибель, — добавляет профессор Мария Глезер. — Поэтому на этапе стационарной помощи, когда идут вмешательства, планируется операция, врачи должны сообщить пациенту, что он должен будет всегда принимать таблетки. А если тот по каким-то причинам отказывается, следует избирать другие методы лечения.

Сами пациенты намекают, что их «невежество» и приверженность ЗОЖ часто вынужденные. Кардиопрепараты — дорогие. Возможность постоянно их покупать есть не у всех.

— Отец перенес инфаркт, ему провели стентирование, — рассказывает Ольга Михайлова из Нижнего Новогорода. — Уже выписали. Назначили очень много препаратов. Один из них стоит около 6000 рублей в месяц, пить год. Отец — вдовец, не работает. Пенсия — 7000 рублей. Я — мать одиночка, получаю копейки. Бесплатно лекарства не дают. И выбор людоедский. Либо отцу таблеточный рацион сократить, либо сына «на диету» посадить.

Порой в целях оптимизации лекарственных расходов люди даже не обращаются в свои поликлиники, а прямо в аптеках просят фармацевтов подобрать дженерики (копии оригинальных препаратов — прим. «Ленты.ру»). Часто они действительно оказываются дешевле. А вот помогают ли — большой вопрос.

— Иногда такие таблетки бывают, что взять в руки страшно, — качает головой Мария Глезер. — Выпущено в какой-то деревне Дятьково какой-то неизвестной компанией. И как таким лечить, как брать ответственность?

Симон Мацкеплишвили, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе медицинского научно-образовательного центра МГУ имени Ломоносова, член президиума Российского кардиологического сообщества:

Одна из глобальных проблем, стоящих перед страной, — демографическая. Мы пытаемся ее решить путем увеличения рождаемости, материнского капитала, эмиграции и так далее, но самое главное направление — это сохранить жизнь тем, кто уже живет в России.

Большинство населения (52 процента) в нашей стране умирает от заболеваний сердечно-сосудистой системы, больше миллиона человек в год. Минусы в том, что это тяжелые заболевания. Плюсы — они предотвращаемые. Это касается и здоровых людей, но в большей степени тех, кто уже перенес подобные события.

Если посмотрим на инициативы, которые проводятся министерством здравоохранения, они в принципе позитивные, и успехи у нас колоссальны. Это строительство современных сосудистых центров, новые подходы к лечению таких сердечно-сосудистых патологий, как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Это распространение новых фармакологических средств и всех видов медицинских устройств. Все это хорошо, но не менее важен принцип преемственности лечения.

Вот попал пациент в этот сосудистый центр, где ему была сделана прекрасная процедура. Провели первичное коронарное вмешательство, поставили стент и устранили причину острого коронарного синдрома, либо каких-то пациентов пролечили консервативно в зависимости от того, что нужно, дали пациенту назначения. Эти назначения призваны сохранить все то, что мы смогли спасти, призваны обеспечить, чтобы у пациента не было повторного такого же эпизода. По закону медицины, если это было один раз, то может быть и второй, и третий, и четвертый раз. Если пациенту повезло, он выжил в первый раз, необязательно он выживет снова.

Но пациенты сегодня не те, что были 20-30 лет назад, они приходят, уже зная все о своем диагнозе, рассказывают нам, как мы должны их лечить, заранее знают, какие у них будут осложнения, побочные эффекты от препаратов, которые мы им назначаем, и начинают выбирать. «Я не хочу принимать такой препарат, хочу этот». Плюс реклама биодобавок везде, а препарат рекламировать мы не имеем права. Поэтому пациенты либо не соблюдают назначенное лечение, либо меняют его, исходя из своих соображений. Плюс препараты тоже бывают разные. Есть оригинальные и неоригинальные. Этот вопрос больше к цене, хотя есть разница и в качестве. А наши пациенты могут каждый месяц покупать новый телефон и два месяца стоять в очереди, чтобы получить бесплатный препарат. Это реальность нашей жизни.

И еще проблема в том, что не только пациенты, но и врачи сегодня тоже другие. Пациенты — это назойливые люди, которые мешают врачу работать с документами. Врачи перестали разговаривать с пациентами, перестали объяснять пациентам, что с ними сделали, зачем и как избежать проблем в дальнейшем. Мы не объясняем, для чего даем препараты, разжижающие кровь, снижающие холестерин, почему мы назначаем какие-то другие препараты. «Вот тебе назначение — иди».

источник

Дата публикации: 08.02.2016 2016-02-08Статья просмотрена: 3949 раз

Уже четыре года в Москве работает «инфарктная» сеть, благодаря которой внутрибольничная летальность от инфарктов теперь сравнима с любой европейской страной. В системе жесточайшим образом прописана вся логистика, в 23-х больницах Москвы работают рентген-операционные, где в круглосуточном режиме можно провести ангиопластику и поставить стент. Это уже соответствие мировым стандартам.

О достижениях последних лет и о том, что еще предстоит сделать, «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный кардиолог Москвы, профессор Елена Васильева.– Елена Юрьевна, какие достижения и новшества в отлаженной схеме «инфарктной» сети вы бы отметили за период ее существования?– В результате проведенной руководством города программы модернизации здравоохранения, к моменту планирования сети уже многие московские медицинские центры были укомплектованы необходимой аппаратурой, однако на полную мощность она не использовалась.

Поэтому нашими главными задачами было, с одной стороны, обеспечить круглосуточную работу техники, с другой – подготовить врачей к деятельности в неотложном режиме и привить им навыки экстренного реагирования на каждом из этапов, в том числе при взаимодействии со всеми подразделениями скорой помощи.

В процессе была создана очень удобная автоматизированная система «Стационар», представляющая собой компьютерную программу для учета информации о пациентах, получивших стационарное лечение. Благодаря ей стало возможным быстро узнавать о наличии свободной операционной в ближайшем подразделении и привозить больного именно в тот стационар, где есть ангиография.

На основе действующей «инфарктной» сети из 23-х медицинских центров были отобраны 9, где с февраля прошлого года работает сеть для пациентов с острым инсультом.За период работы обеих сетей были достигнуты показатели сроков госпитализации, времени транспортировки пациентов, времени по протоколу «дверь-баллон», соответствующие мировым стандартам.

В результате мы добились снижения внутригоспитальной летальности, что привело к уменьшению повторных и новых инфарктов у москвичей. Если обратиться к статистике, то можно заметить существенное сокращение больничной летальности от инфаркта миокарда с 16,1% в 2013 г. до 6,7% в 2017-м. В январе и феврале текущего года эти показатели сохраняются на уровне 7% и 6,3% соответственно.

врачами профилактических кабинетов осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с мерцательной аритмией, семейной гиперлипидемией, перенесших острый инфаркт миокарда. В рамках работы кабинетов вторичной профилактики кардиологи начали проводить контроль за проведением оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также за достижением на фоне проведения гиполипидемической терапии целевого уровня ХСЛПНП.

– Но все же «человеческий фактор» сложно держать под контролем круглые сутки. Какие проблемы «российского характера» в работе кардиологической сети, на ваш взгляд, пока еще остаются нерешенными?– Система работает слаженно, и проблем, связанных с непрофессиональными действиями врачей, в ней уже нет. Но если говорить о «человеческом факторе», то пока остается проблема, связанная с пациентами, которые, к сожалению, все еще недостаточно быстро вызывают скорую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.

– Выступая на Первом московском конгрессе кардиологов 22 сентября 2017 г., главный внештатный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине, директор ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Сергей Бойцов сделал акцент на том, что в статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо менять подходы, поскольку цифры часто завышаются из-за неточных посмертных диагнозов.

Подобная ситуация характерна и для Москвы?– Да, такая проблема действительно существует в связи с тем, что на целый ряд заболеваний слишком широко ставятся диагнозы «ишемическая болезнь сердца» и «цереброваскулярная болезнь», которые не всегда бывают доказаны даже секционно. И в этом отношении необходима большая работа с врачами поликлиник, у которых сформировалась своеобразная привычка ставить эти диагнозы в случаях, когда у пациента нет выраженных симптомов другого заболевания, а есть, например, старческая деменция.

– Тематика конгресса охватила практически все направления развития кардиологической службы, включив как клинические, так и организационно-методические аспекты. Что бы вы отметили в качестве особенно интересного момента в работе форума?– Что-то одно выделить сложно, поскольку на конгрессе были затронуты все современные аспекты – от молекулярной кардиологии до практического ведения сложных больных, от работы пор в митохондриях до новых подходов в лечении сердечно-сосудистой недостаточности.

– Проблема атеросклероза – одна из наиболее значимых в современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от ССЗ, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии для нашей страны особенно актуальны. За 30 лет использования статины доказали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, став доминирующей группой препаратов, применяемых при дислипидемиях.

Всегда ли московские врачи первого звена назначают статины, когда это необходимо?– Сегодня Москва показывает потрясающий, даже в сравнении с мировой статистикой, результат по назначению статинов: по выборочным данным, более 90% больных после острого коронарного синдрома принимают эту группу препаратов.

Сейчас мы начинаем более подробный анализ работы всех кабинетов профилактики.– Проводится ли в Москве немедикаментозная профилактика атеросклероза? Как пациента вовлекают в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?– В городе систематически проводятся профилактические мероприятия по борьбе с курением, дается актуальная информация по диетам, в том числе по средиземноморской, которую часто рекомендуем нашим пациентам.

Обо всем этом мы говорим много, однако хочется видеть лучшие результаты профилактики и более активное участие в ней самих москвичей.– Весь кардиологический мир сегодня обсуждает новые возможности лечения атеросклероза с помощью принципиально нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9. Были проведены два крупных исследования, и в обоих получены впечатляющие результаты,которые делают новые лекарства потенциальными блокбастерами.

Что вы могли бы сказать о двух представителях класса, которые вошли в список ЖНВЛП?– Это действительно перспективные препараты, но необходимо четко понимать, что к ним существуют четкие показания, в первую очередь – семейная гипердилидемия и непереносимость статинов.– В ноябре 2017 г. два ведущих американских кардиологических сообщества обновили гайдлайны, впервые за несколько десятилетий опустив цифры артериального давления до показателей 130/80, при которых ставится диагноз «артериальная гипертензия».

Новые рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций, однако российские кардиологи неоднозначно их приняли. Те, кто отнесся к ним положительно, уверены, что на ранних стадиях акцент делается на коррекции факторов риска и изменении образа жизни, то есть на вторичной профилактике. Те, кто не согласен, считают, что для ряда пациентов такой подход не исключает негативного влияния на их психологический статус.

Вы считаете такое использование предлагаемых критериев оценки АД в России корректным, обоснованным и целесообразным?– Несмотря на то, что между американскими и европейскими гайдлайнами в отношении целевых цифр артериального давления существуют некоторые противоречия, я считаю правомочными и те, и другие клинические рекомендации, поскольку разница в этих показателях не столь принципиальна.

Думаю, что такие диапазоны показателей могут стать для врача (и российского, и европейского, и американского) возможностью выбрать по своему вкусу, что нам сейчас редко удается.– В декабре прошлого года профессиональное сообщество во главе с академиком Багратом Алекяном разработало и согласовало новые клинические рекомендации по ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца, согласно которым дифференцируются стенты раннего (как правило, покрытые сиролимусом либо паклитакселем) и нового поколения (в которых используется новое лекарственное покрытие – зотаролимус, эверолимус и биолимус).

Зависит ли исход операции и качество жизни пациента от выбранного врачом стента?– На исход операции влияют скорее технические особенности стента. А вот отдаленные результаты действительно зависят от выбора лекарственного покрытия: использование стентов нового поколения обеспечивает более низкую частоту рестеноза и необходимости повторного коронарного вмешательства на целевом сосуде.

– Елена Юрьевна, в последнем вопросе хотелось бы обратиться к проблемам конфликтологии и юридической проблематики. Понятно, что разнообразие конфликтов в сфере здравоохранения столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Однако медицинские юристы сходятся во мнении, что для сегодняшних дней характерен рост жалоб со стороны пациентов на медицинских работников.

Как вы считаете, что может стать лучшей профилактикой непонимания между врачом и пациентом?– С пациентами и родственниками надо уметь разговаривать, это безусловно. Но, кроме того, в здоровом обществе должен существовать кредит доверия. К сожалению, у нас сейчас нагнетается напряжение между врачами и пациентами, что меня очень тревожит.

Читайте также:  Можно ли принимать бады после инфаркта

Надо понимать, что риски лечения не являются ошибками. Любое лекарство и любое вмешательство имеют свой процент осложнений. Более того, чем действеннее препарат, тем обычно и выше риск осложнений. Безобидны только плацебо, то есть пустышка. Врач отвечает за процесс, но, к сожалению, он никогда не может гарантировать результат.

Если он добросовестно использовал для лечения данного заболевания принятые в профессиональном сообществе рекомендации, то не должен наказываться, даже если лечение привело к осложнениям. Тем более не должна идти речь об уголовной ответственности! И стоит напомнить: не врачи виноваты в том, что все люди смертны.

Статистические данные – это просто цифры, которые отображают ситуацию в данный момент. Они могут быть изменены, если люди начнут относиться к своему здоровью более ответственно.

Первым делом нужно определить, насколько высок риск развития ИМ у конкретного человека. Для того чтобы оценить положение вещей объективно, нужно учесть следующие факторы:

  • пол и возраст человека;
  • наследственные особенности;
  • наличие сердечных заболеваний;
  • лишний вес;
  • уровень холестерина в крови;
  • курение или злоупотребление алкоголем;
  • неправильное питание;
  • малоподвижный образ жизни или наоборот – систематическое подвергание организма чрезмерным физическим нагрузкам;
  • особенности эмоционального фона, частота возникновения стрессовых ситуаций.

Присутствие этих всех показателей дает возможность предположить развитие ИМ в 90% случаев у мужчин. Что касается женщин, для них этот показатель составит 94%.

При этом, вероятность развития инфаркта миокарда, как показывает статистика, в большей степени зависит от пола, возраста пациента, а также от его наследственности.

Это основные показатели, по которым можно определить степень риска. Курение стоит на следующем месте. Его доля составляет 35% из общего числа причин. Далее – стрессовые ситуации, они забирают 32%.

Если все перечисленные факторы имеются в совокупности, риск развития инфаркта увеличивается в три раза, если не больше.

Говоря о летальном исходе, то вероятность его наступления тоже оценивается с учетом нескольких условий:

  • наличие всех или большинства факторов риска;
  • вид приступа и своевременность оказания первой помощи;
  • соблюдение правил реабилитационного периода.

Последний период очень важен для человека с сердечными недугами. Статистика заболевания инфарктом миокарда показывает, что в первый год после первого приступа, как раз в этот срок и проходит реабилитационный период, наиболее часто случаются рецидивы. На них приходится 40% от общего количества случаев.

Только от правильности подбора реабилитационных процедур, от соблюдения пациентом рекомендаций доктора зависит успешность восстановления, риск повтора ИМ.

Указаны общие данные по странам Европы, которые собраны профессиональными докторами. Что касается статистики инфарктов в России, здесь она особо не отличается. Смертность составляет 40% от общего числа зафиксированных случаев. Показатель можно уменьшить, если своевременно обратиться за медицинской помощью.

Важно знатьВажно знать! Исследования показали, что скорую помощь в большинстве случаев вызывают через 50 минут и более. Иногда за профессиональной помощью обращаются через 10 часов.

Связано это с малым осведомлением об этом приступе, невозможностью сразу и точно определить его. И чтобы статистика инфарктов миокарда в России стала более утешительной, каждый должен знать про особенности их проявления.

Последний период очень важен для человека с сердечными недугами. Статистика заболевания инфарктом миокарда показывает, что в первый год после первого приступа, как раз в этот срок и проходит реабилитационный период, наиболее часто случаются рецидивы. На них приходится 40% от общего количества случаев.

Только от правильности подбора реабилитационных процедур, от соблюдения пациентом рекомендаций доктора зависит успешность восстановления, риск повтора ИМ.Указаны общие данные по странам Европы, которые собраны профессиональными докторами. Что касается статистики инфарктов в России, здесь она особо не отличается.

Смертность составляет 40% от общего числа зафиксированных случаев. Показатель можно уменьшить, если своевременно обратиться за медицинской помощью.Связано это с малым осведомлением об этом приступе, невозможностью сразу и точно определить его. И чтобы статистика инфарктов миокарда в России стала более утешительной, каждый должен знать про особенности их проявления.

Инфаркт миокарда – это серьезный приступ, представляющий опасность для здоровья и жизни человека. Он развивается на фоне ишемической болезни сердца, считается тяжелейшей ее формой. Речь идет про отмирание определенного участка сердечной мышцы, спровоцированное его кислородным голоданием.Это и есть инфаркт, статистика показывает, что приступы встречаются не только среди пожилых людей, часто наблюдаются и у трудоспособного населения. Такая тенденция заставляет серьезно задуматься над этим вопросом.

Первыми признаками, обязанными вызвать беспокойство и стать поводом для оказания первой медицинской помощи будут:

  • боли за грудиной, характер которых человеку достаточно тяжело определить. Они быстро меняются в интенсивности и проявлении, могут быть острыми, режущими, сдавливающими;
  • одышка – она проявляется нехваткой воздуха даже при отсутствии физических нагрузок, сопровождается побледнением кожных покровов и слизистых;
  • головокружение – часто приводит к обморочному состоянию, сопровождается тахикардией или исчезновением пульса.

Если имеют место эти симптомы, скорую помощь нужно вызывать незамедлительно.

Затем приступать к оказанию первой помощи. Сначала потребуется дать больному таблетку нитроглицерина, которая поможет снять боль. Затем необходимо уложить человека в постель, расстегнуть воротник. Открыть форточки, окна, запустить кондиционер.

При сохранении боли повторить прием нитроглицерина, но не выпивать более 3 таблеток. Если ничего не помогло – сделать инъекцию анальгина. Дать аспирин. От этих мер зависит дальнейший прогноз.

Если имеют место эти симптомы, скорую помощь нужно вызывать незамедлительно.Затем приступать к оказанию первой помощи. Сначала потребуется дать больному таблетку нитроглицерина, которая поможет снять боль. Затем необходимо уложить человека в постель, расстегнуть воротник. Открыть форточки, окна, запустить кондиционер.

На этот вопрос трудно дать однозначный ответ, потому как прогноз зависит от множества факторов. Это возраст человека, своевременность и правильность первой помощи, оперативность приезда скорой. Также большое влияние оказывает эмоциональное состояние человека во время приступа.Паника способна спровоцировать кардиогенный шок, который заканчивается летальным исходом.

Если прогноз был успешным, помощь оказали вовремя, вопрос дальнейшей жизни зависит от профессионализма медицинской помощи, соблюдения правил реабилитации.Нужно помнить, что после ИМ можно прожить еще много лет при положительных прогнозах, но восстановить организм полностью вряд ли получится, отмерший участок сердечной мышцы уже не будет выполнять своих функций.

В современной медицине вегето-сосудистая дистония более известная как нейроциркуляторная дистония. .Тахикардия – это повышение ЧСС за пределы 90 ударов в минуту. Речь идет не про самостоятельное .В здоровом состоянии капилляры настолько маленькие, что их практически невозможно увидеть .Внутричерепная аневризма считается одним из самых опасных недугов головного мозга человека. При .

На этот вопрос трудно дать однозначный ответ, потому как прогноз зависит от множества факторов. Это возраст человека, своевременность и правильность первой помощи, оперативность приезда скорой. Также большое влияние оказывает эмоциональное состояние человека во время приступа.

Паника способна спровоцировать кардиогенный шок, который заканчивается летальным исходом. Если прогноз был успешным, помощь оказали вовремя, вопрос дальнейшей жизни зависит от профессионализма медицинской помощи, соблюдения правил реабилитации.

Нужно помнить, что после ИМ можно прожить еще много лет при положительных прогнозах, но восстановить организм полностью вряд ли получится, отмерший участок сердечной мышцы уже не будет выполнять своих функций.

Главная причина смертности в России — болезни сердечно-сосудистой системы. Каждый час в результате инфаркта умирают семь человек, а половина всех «сердечных» смертей приходится на ишемию. Между тем врачи уверены, что большинство преждевременных смертей можно предотвратить. И дело тут вовсе не в слабой пропаганде здорового образа жизни, несвоевременной диагностике и квалификации врачей.

Как собственное невежество убивает россиян — разбиралась «Лента.ру».Когда 37-летний отец троих детей, бизнесмен Игорь Н. поступил в больницу с инфарктом миокарда, прогноз был плохим. Родственники молодого человека сокрушались и все время твердили, что мужчина следил за своим здоровьем, регулярно посещал медцентр.

Анализы пациента показали очень высокий уровень холестерина в крови. Это влияет на развитие атеросклероза и образование тромбов.— Я спросила: назначались ли вам когда-то препараты? — рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической неотложной кардиологии Первого государственного медуниверситета имени Сеченова, главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер.

— Оказалось, что ему действительно было выписано лекарство, причем очень хорошее. Он его месяц-два принимал. Потом — перестал. Говорит: «А у меня не было ни слабости, ни сонливости, о которых в инструкциях пишут. Поэтому был уверен, что препарат не работает. Решил зря себя не травить».Профессор Глезер уже давно перестала удивляться непредсказуемому поведению пациентов.

Причем чудачества больных не зависят от их возраста и образованности. Игорь Н., как позже выяснилось — вращался во врачебной семье. Его родной брат руководил центром генетики.— Примерно 40-50 процентов пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями умирают на дому, до начала любой медицинской помощи, — возмущается Мария Глезер.

Если пересчитывать количество смертей от болезней кровообращения на 100 тысяч жителей, в России коэффициент смертности ощутимо выше, чем в большинстве стран. В 2015 году в среднем по миру — это 8.9 смертей. У нас — 13,1. Между российскими регионами разница в смертности от инфарктов и инсультов также значительна — около 30 процентов.

По России средний коэффициент смертности от ишемии составляет 72. А в Москве — 36. В Центральном федеральном округе — 42 человека. В Дальневосточном — 60.Огромную роль играет система организации медицинской помощи, наличие сосудистых центров. По стандарту, если у больного симптомы ишемической болезни и есть возможность добраться до специализированного учреждения за 120 минут — нужно везти туда.

Однако пациенты и их родственники часто не понимают, зачем их везут за тридевять земель, когда можно отлежаться и в своей районной больничке. Но, например, только в Московской области запуск сосудистых центров помог снизить больничную летальность от острых инфарктов на 60 процентов.Ухудшают статистику граждане, которых однажды уже удалось спасти.

Доля повторных инфарктов в России составляет 10-30 процентов. По сравнению с Европой — много. Врачи считают, что и здесь основная причина — необразованность в сочетании с медицинским прогрессом. Еще 5-10 лет назад большинство случаев с инфарктом кончались печально. Сейчас лечат так, что посторонние даже не подозревают, что человек был на краю гибели.

И для пациента инфаркт протекает незаметно: что-то заболело, привезли в больницу, вставили проволочки в сосуд, через пять дней выписали — и на работу.— Важно понимать, что, даже когда инфаркт уже случился, процессы атеросклероза и тромбоза в организме не останавливаются, — говорит старший научный сотрудник лаборатории кардиологии Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины ФМБА, заведующий отделением реанимации, интенсивной терапии №29 города Москвы Алексей Эрлих.

— Врачи могут это замедлить медикаментами. Но почти всегда лекарства необходимо принимать пожизненно.Одному пациенту иногда могут назначить до 10 разных таблеток ежедневно. Граждан часто такое количество пугает. Благополучно выписавшись из реанимации, большинство россиян немедленно решают вести здоровый образ жизни.

В понимании многих в это понятие входит и отказ от всех лекарств. «Потому что все наши беды — от них». К тому же часто люди уверены, что они свое уже отболели.— Раскалывается голова, человек принял обезболивающую таблетку — эффект налицо, — объясняет Эрлих. — Как действует лекарство, влияющее на свертываемость крови, пациент не чувствует.

Что происходит при приеме статинов, уменьшающих холестерин, — не ощущает. Спустя какое-то время ему начинает казаться, что он себя травит. Некоторые еще могут в интернете прочитать про статины, которые печень разрушают. И пугаются. На самом деле уже доказано, что эти препараты неопасны. Побочные эффекты есть у всего. Но если мы на одну чашу весов положим пользу, а на другую — вред, первая многократно перевесит.

И если для больных, которым вылечили инфаркт традиционными способами, отказ от лекарств как лотерея — кому-то везет и удается избежать осложнений, — то для тех, кому сделали стентирование сосудов, статины необходимы.— Если оперированный пациент не будет принимать эти препараты, практически всегда для него это означает гибель, — добавляет профессор Мария Глезер.

— Поэтому на этапе стационарной помощи, когда идут вмешательства, планируется операция, врачи должны сообщить пациенту, что он должен будет всегда принимать таблетки. А если тот по каким-то причинам отказывается, следует избирать другие методы лечения.Сами пациенты намекают, что их «невежество» и приверженность ЗОЖ часто вынужденные.

Кардиопрепараты — дорогие. Возможность постоянно их покупать есть не у всех.— Отец перенес инфаркт, ему провели стентирование, — рассказывает Ольга Михайлова из Нижнего Новогорода. — Уже выписали. Назначили очень много препаратов. Один из них стоит около 6000 рублей в месяц, пить год. Отец — вдовец, не работает.

Пенсия — 7000 рублей. Я — мать одиночка, получаю копейки. Бесплатно лекарства не дают. И выбор людоедский. Либо отцу таблеточный рацион сократить, либо сына «на диету» посадить.Порой в целях оптимизации лекарственных расходов люди даже не обращаются в свои поликлиники, а прямо в аптеках просят фармацевтов подобрать дженерики (копии оригинальных препаратов — прим. «Ленты.ру»).

Симон Мацкеплишвили, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе медицинского научно-образовательного центра МГУ имени Ломоносова, член президиума Российского кардиологического сообщества:Одна из глобальных проблем, стоящих перед страной, — демографическая. Мы пытаемся ее решить путем увеличения рождаемости, материнского капитала, эмиграции и так далее, но самое главное направление — это сохранить жизнь тем, кто уже живет в России.

Большинство населения (52 процента) в нашей стране умирает от заболеваний сердечно-сосудистой системы, больше миллиона человек в год. Минусы в том, что это тяжелые заболевания. Плюсы — они предотвращаемые. Это касается и здоровых людей, но в большей степени тех, кто уже перенес подобные события.Если посмотрим на инициативы, которые проводятся министерством здравоохранения, они в принципе позитивные, и успехи у нас колоссальны.

Это строительство современных сосудистых центров, новые подходы к лечению таких сердечно-сосудистых патологий, как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Это распространение новых фармакологических средств и всех видов медицинских устройств. Все это хорошо, но не менее важен принцип преемственности лечения.

источник

Инфаркт миокарда — ишемический некроз сердечной мышцы, вследствие полной или частичной окклюзии (перекрытие) коронарной артерии тромбом, возникшим при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки, или эмболом в месте поврежденного эндотелия атеросклерозом или воспалением.

Типичную клиническую картину поражения сердечной мышцы описал петербургский врач В.М. Керниг в 1892 году, а термин «инфаркт миокарда» первым предложил R. Marie в 1896 году.

На 1-м съезде терапевтов, в 1909 году российские терапевты В.П. Образцов и Н.Д Стражеско представили систематизированное описание клинической картины инфаркта миокарда и впервые в мире дали описание распространенных форм заболеваний при поражении коронарных артерий тромбом, назвав их «Status anginosus», «Status astmaticus» «Status gastralgicus». В своем сообщении они привели три истории болезни умерших больных, которым при жизни был поставлен диагноз «инфаркт миокарда», вследствие образования тромба в коронарных артериях, что было подтверждено при паталогоанатомическом исследовании. В 1911 году американский врач-кардиолог Y. Herrick представил подробное описание клинической картины инфаркта миокард.

В начале XX столетия сердечно-сосудистые заболевания — коронарная патология и инфаркт миокарда постепенно становятся одним из самых распространенных заболеваний в странах Европы и центральной Америки. Если в 1930 году в США было зарегестрировано 8 «коронарных смертей» на 1000 населения, в 1935 году — 21 случаев, то в 1940 году уже — 74,4 пациентов. Такая ситуация в 1948 году явилась поводом для начала проведения в США Фрамингемского ислледования. Известный американский кардиолог Е. Braunwald, на Всемирном Съезде Кардиологов, отмечая 50-летний период от начала Фрамингемского исследования, отметил, что из этих работ практикующие кардиологи узнали основные факторы риска возникновения коронарных болезней, с которыми можно и нужно бороться. Поученные результаты позволили внедрить в клиническую практику методы ранней диагностики, профилактики и лечения инфаркта миокарда, что было подтверждено результатами опубликованных в современных статистических исследованиях с существенным снижением летальности в ряде развитых стран от инфаркта миокарда.

Читайте также:  Может ли быть инфаркт вместе с инсультом

В настоящее время, в индустриальных странах, число пациентов с коронарной патологией неуклонно растет с сдвигом в сторону более молодого возраста, что делает проблему диагностики, лечения и профилактики ишемической болезни социально значимой. Мужчины болеют значительно чаще женщин: распространенность инфаркта миокарда в среднем составляет 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин, в более пожилом возрасте (> 70 лет) эта разница нивелируется.

В США ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев ИМ с подъемом ST сегмента на ЭКГ, во Франции — около 120 тысяч случаев. Пик заболеваемости в возрастных группах населения приходится на 50-70 лет.

В России инфаркт миокарда остается одной из самых распространенных причин в структуре инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения. Общее увеличение смертности в России за период с 1989 по 1993 годы, также было обусловлено одновременным ростом летальности от сердечно-сосудистых заболеваний до 48%. В 1996 году от острого инфаркта миокарда в стране умерло 55,9 тысяч человек, что составило 5% всех болезней системы кровообращения и 3% от общей смертности населения, по-видимому вызванное тяжелым социальным положением в стране, находящейся в фазе перестройки.

К концу XX столетия в России среди трудоспособного населения в показателях летальности от инфаркта миокарда наметилась положительная тенденция: коэффициент смертности от острого инфаркта миокарда в 1990 году составлял 19 случаев на 100 000 трудоспособного населения, в 1996 году — 17 случаев, т.е. за 6 лет коэффициент смертности от инфаркта миокарда снизился на 8,3% среди мужчин и на 6,9% среди женщин. Тем не менее, по статистике 1996 года смертность среди мужчин трудоспособного возраста в 11 раз превышала смертность среди женщин в расчете на 100 000 умерших.

Благодаря Национальным программам Здоровья направленных на профилактику коронарогенных заболеваний, в развитых странах Европы, Северной Америки, Японии с начала 70-х годов зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению летальности от инфаркта миокарда. Наиболее выраженная динамика в снижении частоты развития инфаркта миокарда (от 22 до 37%) наблюдалась в периоды с 1979 по 1989 годы в Великобритании, США, Японии. В странах Северной Америки за 10-ти летний период (с 1980 по 1990 годы) этот показатель снизился на 16,2%-30,7%.

Имеется определенная связь частоты развития ИМ с временем суток и сезонностью года — с максимальными пиками в утренние часы суток и в ноябре — марте. G. Iliescu с сотрудниками (1970) указывали на два пика наивысшей частоты развития ИМ — ноябрь (18,4%) и март (15,3%). Ангинозные приступы в предутренние часы являются прогностическими признаками на возможность развития ИМ.

По данным Уральских кардиологов, пик заболеваемости у мужчин приходится на зимнее время, у женщин — на осень, минимум заболеваемости у мужчин и женщин одновременно совпадает в летний период времени.

У мужчин наиболее неблагоприятными часами суток являются предутренние (4-8 часов утра), когда частота развития ИМ достигает 23,9%; у женщин — в утренние часы (8-12 часов) аналогичный показатель составляет 25,9%. Подобная частота развития ИМ в зависимости от сезонности и времени суток совпадает с аналогичными показателями «внезапной смерти».

Внезапная смерть чаще возникает в утренние часы при подъеме больного с постели, что по-видимому связано с повышением активности симпатической нервной системы при пробуждении. Это стимулирует увеличение вязкости крови и агрегационную активность тромбоцитов с выбросом вазоактивных биологических веществ ТАх2, вызывая спазм сосудов и тромбообразование с развитием ишемического инсульта или ОИМ.

В немецком популяционном исследовании при анализе 24061 случаев внезапной смерти улиц старше 18 лет были отмечены выраженные пики ее в утренние часы — между 6-12 часами, в течение недели — по понедельникам, и в течение года — в зимние месяцы, а минимальная частота — с 0 до 6 часов утра, по воскресеньям и в летние месяцы [H.R. Arntz, 2000 г].

По данным эпидемиологических исследований ВОЗ — MONICA (1997) в 29 популяциях (возраст 35-64 лет) смертность при ОИМ в течение 28 дней после его развития, оказалась крайне высокой и в среднем составила у мужчин 49%, у женщин — 51%, с увеличением по возрасту. Несмотря на различия между странами, в среднем одна треть всех случаев ОИМ (а у более молодых больных еще чаще) завершаются летальным исходом на догоспитальном этапе, причем в большинстве случаев через 1 час от начала острых симптомов. У больных с ОИМ, которые дожили до момента поступления в больницу, в результате проведенной современной терапии были отмечены меньшая летальность и более продолжительная выживаемость.

Механизм смерти больных ОИМ в первые 4 часа связана с появлением аритмий и развитием фибрилляции желудочков (аритмогенная смерть), а в более поздние сроки с нарастанием острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок).

Общая смертность от ОИМ в течение 1 -го месяца достигает 50%, причем половина летальных исходов наступает в течение 2 часов от начала ОИМ, и за последние 30 лет эти показатели мало изменились в лучшую сторону.

Улучшение существующей системы помощи больным ОИМ на догоспитальном этапе (уменьшение времени между началом болевого синдрома и оказания первой медицинской помощи, в частности введение тромболитиков) может дополнительно уменьшить смертельные исходы у многих больных, переносящих ишемическую атаку.

Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда — тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных коронарных артерий (от 90 до 95% всех случаев), что документируется данными ангиографических и патологоанатомических исследований в первые 6 часов развития ишемии.

Одновременно многочисленные клинические исследования неопровержимо доказали значимую роль спазма коронарных артерий в патогенезе ишемии и развития инфаркта миокарда. Установлено, что стенокардия Принцметала, при которой ведущим в патогенезе ишемической атаки является именно спазм коронарных артерий, в 20% случаев заканчивается трансмуральным инфарктом миокарда. Патологоанатомическим субстратом, способствующим развитию фатального спазма коронарных артерий, с последующим развитием коронаротромбоза, является атероматозный стеноз в сочетании с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов.

Из других причин, вызывающих окклюзию коронарных артерий, наиболее важным следует считать повреждение сосудистой стенки и развитие тромбоза, способствующего возникновению вторичного спазма коронарных артерий. Первичность тромбоза коронарных артерий в генезе острого инфаркта миокарда до сих пор является предметом оживленной дискуссии.

Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку — довольно обычное явление, достигающее 24% при исследовании коронарных артерий у умерших от острого инфаркта миокарда. Геморрагии в бляшку ведут к ее увеличению и острой окклюзии сегмента коронарной артерии, что способствует развитию тромба в месте окклюзии. (Рис. 1).

Рис. 1. Этапы формирования стабильной и нестабильной бляшки с развитием окклюзирующего и неокклюзирующего тромбоза

В действительности имеет место сочетание всех факторов, ведущих к окклюзии коронарных артерий. Спазм и тромбоз коронарных артерий чаще всего происходят в местах ее наибольшего атеросклеротического поражения. Разрывы интимы также чаще встречаются в местах выраженного атероматозного поражения сосудов. Следует обратить внимание, что в 70% коронаростеноз является динамичной ситуацией, а не стационарно ригидным состоянием. Потеря давления (энергии) при кровотоке через суженный участок — важнейшее гемодинамическое проявление стеноза. Симптомы ишемического эпизода возникают тогда, когда внутрисосудистое давление дистальнее стеноза становится ниже критического ( ++ ); Б — неуправляемое избыточное вхождение Са ++ в саркоплазму, вслед за восстановлением кровотока, с чрезмерной активацией взаимодействия актиновых и миозиновых нитей (сокращение — контрактура) и формированием контрактурных полос, с последующей гибелью клеток (механическое внутриклеточное повреждение — «внутриклеточный разрыв»). Гистологическая картина контрактурного некроза характеризуется чередованием в саркоплазме нерегулярных плотных полос с светлыми интервалами, лишенных поперечной исчерченности, характерной для нормальных кардиомиоцитов. (Рис. 3).

Сразу же после развития ишемического или контрактурного некрозов возникают стереотипные этапы воспалительных и репаративных процессов, которые на первом этапе характеризуются миграцией полиморфно-ядерных лейкоцитов в зону некроза и достигают своего пика к 4-му дню развития инфаркта миокарда. Контроль за уровнем и темпом воспалительной реакции (необходимой для лизиса поврежденной клетки) осуществляется системой компонентов воспалительных белков — С и их ферментов (комплементы С1-9). Активация системы комплементов (С1-9) включается либо классическим путем с помощью комплекса антиген-антитело, либо альтернативным — под влиянием взаимодействия пропердина с С3, при участии Са ++ и Мg ++ . Продукты последовательной этапности в активации системы комплемента могут играть усиливающую роль в развитии дополнительных повреждений вслед за ишемическими изменениями миокарда. Продуктом активации компонента С2 является кинин, увеличивающий проницаемость капиллярного русла и интерстициальный отек; продуктом активации компонента С3 — фактор хемотаксиса для лейкоцитов и высвобождение гистамина; продуктом активации компонента С4 — фактор, усиливающий фагоцитоз; конечной частью активации всей системы комплемента служат продукты активации компонента С9 — фактора, определяющего лизис клеточных мембран. Интенсивность воспалительной реакции варьирует в зависимости от активности клеточной иммунной системы. При ее чрезмерной спонтанной агрессивности, аутоиммунная реакция может распространиться на здоровые миокардиальные клетки, что может лежать в основе рецедивирования инфаркта миокарда и развитии осложнений.

При исследовании системы комплемента у больных острым инфарктом миокарда выявлено значительное уменьшение компонентов С1, С3 и С4 в течение первых 72 часов развития инфаркта миокарда, что свидетельствует о значительном их потреблении. Подобных изменений не было у больных, страдающих стенокардией, но без признаков инфаркта миокарда. При развитии инфаркта миокарда отмечено также увеличение иммуноглобулинов М и значительное увеличение иммуноглобулина А, ответственных за образование антител.

Развитие неуправляемой реакции активации системы комплементов может привести к распространению повреждающего эффекта воспалительной реакции — усиление лейкотаксиса и фагоцитоза может провоцировать гибель потенциально жизнеспособных кардиомиоцитов. Подавление этой активации, в частности компонента С3, — один из возможных вариантов ограничения зоны поражения, что было продемонстрировано в эксперименте с Арвидом (продукт яда малазийской кобры).

Основные цитологические признаки гибели миокардиальной клетки — исчезновение ядра в первый день развития инфаркта. При исследовании изменений клеточной структуры в различные сроки длительности ишемии выявлена характерная последовательность повреждения кардиомиоцитов, дающая важную информацию об основах нарушения насосной функции сердца, определяющей этапность развития инфаркта в клинической практике.

Изменения в ультраструктуре миокарда возникают уже через 20 минут после остановки кровоснабжения: уменьшаются размеры и количество гранул гликогена, развивается внутриклеточный отек, отмечается набухание и деформация саркопоазматического ретикулума, митохондрий, Т-тубул. Однако эти изменения субклеточных структур еще носят обратимый характер. При 60 минутной ишемии кардиомиоциты набухают, с разрушением и агрегацией ядерного хроматина, отмечается деформация митохондрий. Необратимые изменения в кардиомиоците возникают к концу двухчасовой окклюзии сосудов кровоснабжающих участок повреждения миокарда. Основными признаками необратимости повреждения миокардиальных клеток являются: исчезновение оптически плотных соединений вставочных дисков; значительное набухание СПР в области зоны А саркомера; значительное набухание и скопление митохондрий с незначительным количеством крист и большим количеством кристаллизованного Са; истончение, фрагментация и дезориентация миофибрилл; периферическая агрегация ядерного хроматина; увеличение саркоплазматического пространства; отслоение и повреждение сарколеммы. Набухшие митохондрии при длительной ишемии содержат кристаллы фосфатного Са, имеют аморфный (очень малое количество крист) плотности матрикс.

При восстановлении кровотока в зоне ишемии после 40-60 минутной окклюзии, многие описанные структурные изменения саркомеров становятся более интенсивными: усиливается набухание клеток, появляется вакуолизация саркоплазмы и более значительное повреждение митохондрий, клеточная мембрана приподнимается над миофибриллами и появляются субсарколеммальные просветы. Эти изменения внутриклеточных структур и митохондрий прежде всего являются следствием изменений в проницаемости сарколеммы — клеточной мембраны (повреждение разграничительной роли) для экстрацеллюлярной жидкости и электролитов, что ведет к нарушению водно-электролитного баланса клеток и выходу лизосомальных ферментов. Подобные изменения на уровне клеточных структур миокарда лежат в основе развития синдрома реперфузии.

При макрогистологическом исследовании инфаркта микарда выделяют три зоны:

  • Зона некроза, с типичными морфоцитологическими изменениями;
  • Пограничная зона — чередование участков некротизированных и жизнеспособных миоцитов («лоскутное одеяло»);
  • Зона ишемизированного, но жизнеспособного миокарда.

Концепция о существовании «пограничной» зоны была основана на наличии разницы механических, электрокардиографических и биохимических свойств центральных и пограничных зон ишемизированного и некротизированного миокарда. При двухмерном гистологическом изучении пограничной зоны выявлено пятнистое распределение некротизированных и жизнеспособных групп кардиомиоцитов по типу «лоскутного одеяла». Однако при трехмерном изучении этих островков некроза было показано, что они являются ответвлением от центрального некроза и распространяются вдоль сосуда в виде полуостровков центрального некротического участка. (Рис. 3).

Накопленные патологоанатомические данные при изучении инфаркта миокарда указывают, что некротический процесс значительно чаще захватывает субэндокардиальные зоны, чем субэпикардиальные, и распространение некроза происходит по краю латерально, от субэндокардиального к субэпикардиальном слоям стенки желудочков сердца. Подобное формирование некроза сердечной мышцы предопределено особенностью строения миокардиальной стенки желудочков сердца с наличием субэпикардиального и субэндокардиального слоев, отличающихся друг от друга не только гистологическим расположением, но и электрофизиологическими свойствами и характером коронарного кровоснабжения.

Возбуждение миокарда происходит от эндокарда к эпикарду, за счет преимущественного распределения волокон Пуркинье — окончаний проводящей системы сердца в субэндокардиальных слоях, а кровоснабжение в первую очередь осуществляется субэпикардиальных слоев, так как коронарные мелкие артерии отходящие от крупных артерий расположенных субэпикардиально проникают в миокард от эпикарда и распространяются в сторону эндокарда (Рис. 4). Субэндокардиальные слои миокарда, с точки зрения энергообмена находятся в более неблагоприятных условиях по отношению к субэпикардиальным слоям. Одновременно субэндокардиальные слои подвергаются двойному давлению со стороны сокращающихся субэпикардиальных слоев и со стороны давления внутри полости левого желудочка, как во время систолы так и во время диастолы, что создает большее внутримиокардиальное давление и ПМО2, в обсуждаемом слое миокардиальной стенки левого желудочка.

Рис. 4. Особенности распределения кровоснабжения субэпикардиальных и субэндокардиальных слоев миокарда.

В клинической практике патоморфология повреждающего действия ишемии на миокард значительно отличается от модельных инфарктов у животных как по срокам развития, так и по выраженности морфологических изменений. Клинические наблюдения показывают, что обычно инфаркт миокарда развивается при выраженном стенозировании более одной из трех коронарных артерий, а большинство трансмуральных инфарктов развивается при дистальной, тотальной окклюзии коронарных артерий. Имеются сведения об отсутствие инфаркта миокарда при тотальной окклюзии проксимальных сегментов коронарного русла, подтвержденных коронарографическими исследованиями, и, наоборот, о наличие инфаркта миокарда при интактных коронарных артериях. Отмечено несоответствие между размерами поражения миокарда и областью кровоснабжения пораженной артерии.

Патологоантамические исследования регулярно свидетельствуют о высокой частоте тромбоза коронарных артерий (по данным различных авторов от 85 до 95%) при развитии инфаркта миокарда. Однако структура сочетания тромбоза и сроков развития инфаркта миокарда весьма вариабильна: от 10%, в случаях внезапной смерти от острой коронарной недостаточности с развитием или без развития субэндокардиальных некрозов в первые часы от начала заболевания, до 90% и выше в сроки от 6 до 24 часов, с последующим снижением частоты сочетания тромбоза и сроков инфаркта миокарда.

Общим для всех патологоанатомических сообщений является факт практического отсутствия тромбоза только при субэндокардиальных повреждениях и почти стопроцентное присутствие тромба при трансмуральном инфаркте. Все это косвенно свидетельствует о вторичности формирования тромба по отношению к спазму атросклеротически поврежденной коронарной артерии с формированием инфаркта сердечной мышцы. Запускающими моментами в механизмах формирования тромба являются ишемия в результате острого возникшего дисбаланса между уровнем ПМО2 и темпом его доставки, которая усиливает уже существующую локальную дефектность (эндотелиальная дисфункция) синтеза сосудистой стенкой вазоактивных ингибирующих агрегацию тромбоцитов биологически активных субстратов (NО, простагландины).

источник