Меню Рубрики

Двойная антиагрегантная терапия при инсульте

Профессор М.А. Пирадов
НИИ неврологии РАМН, Москва

Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией в лечении цереброваскулярных заболеваний. Профилактика может быть первичной и вторичной.Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на концепции факторов риска и возможностях их коррекции. Она подразделяется на «массовую стратегию», которая направлена на распространение знаний среди населения о факторах риска возникновения инсульта и мероприятиях по их последующему снижению, и на «стратегию групп высокого риска», ставящей своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп пока еще асимптомных лиц, имеющих высокий риск развития инсульта.

Основными факторами риска инсульта являются: артериальная гипертония, курение, кардиальная патология, сахарный диабет, гиперлипидемия — гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, патология магистральных артерий головы, злоупотребление алкоголем, нарушения гемостаза, оральные контрацептивы, а также так называемые некорригируемые факторы риска — возраст, пол, этническая принадлежность и наследственность. Сочетание двух и более факторов риска увеличивает вероятность развития у человека острого нарушения мозгового кровообращения.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихся у больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном его развитии патогенетические механизмы во многих случаях остаются такими же. Повторные инсульты переносят около 30% больных, что в 9 раз превышает вероятность инсульта в общей популяции; при этом в течение первого года повторные инсульты происходят у 15 — 26% больных. Смертность от повторного инсульта в нашей стране доходит до 128 на 100000 жителей в год.

Основными направлениями превентивных мероприятий, которые доказали свою эффективность в крупных международных и национальных мультицентровых исследованиях, проведенных в соответствии с принципами «доказательной медицины», являются раннее выявление и адекватное лечение лиц: с артериальной гипертонией; с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; с перенесенным ранее инсультом; с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Только лишь выявление и адекватное лечение лиц, страдающих артериальной гипертонией, позволило по результатам многих контролируемых исследований, проведенных в том числе и в нашей стране, снизить заболеваемость инсультом на 45-50%.

По результатам международных мультицентровых контролируемых исследований наиболее эффективными препаратами для вторичной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения являются: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин и клопидогрел.

Еще четверть века назад, несмотря на отсутствие в то время четких доказательств эффективности антиагрегантов, стало правилом назначать почти любому больному, перенесшему ишемическое нарушение мозгового кровообращения, ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол. В дальнейшем терапия антиагрегантами нашла свое убедительное подтверждение практически во всех кооперативных исследованиях, выполненных по стандартам «доказательной медицины». Также было установлено, что антиагреганты эффективны как у мужчин, так и у женщин, в различных возрастных категориях, у лиц, страдающих артериальной гипертонией или не имеющих ее, равно как и у людей с сахарным диабетом или без оного.

Среди антиагрегантов наиболее широко известна ацетилсалициловая кислота, которая в настоящее время является своего рода «золотым стандартом» в профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения ишемического генеза. Именно по отношению к ней рассматривается эффективность всех других антиагрегантов, поскольку сравнительного исследования этих препаратов между собой до сих пор не проводилось. Впрочем, она не только эффективно снижает частоту развития повторных инфарктов мозга и транзиторных ишемических атак (ТИА), но и риск развития инфарктов миокарда и ряда других сосудистых заболеваний. Ацетилсалициловая кислота, как «золотой стандарт», выбрана не случайно: она легко дозируется, относительно безопасна, недорога, побочные эффекты в результате длительного периода клинического применения у самых разнообразных групп больных хорошо известны и предсказуемы.

Основной механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимой блокадой циклооксигеназы–1. Она присутствует как в тромбоцитах, так и в сосудистой стенке. Ацетилсалициловая кислота подавляет процесс синтеза тромбоксана А2, образующегося в тромбоцитах и обеспечивающего агрегацию тромбоцитов с вазоконстрикцией.

В мире к настоящему времени проведено огромное число исследований, посвященных применению антиагрегантов при сердечно-сосудистых заболеваниях, включая инсульт. В 2002 году опубликован крупнейший мета-анализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах антиагрегантов у пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний (Antithrombotic Trialists’ Collaboration). В мета-анализ включены результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135000 пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний. Результаты данного мета-анализа свидетельствуют о том, что назначение антиагрегантов этим категориям больных позволяет снизить риск развития нефатального инфаркта миокарда + нефатального инсульта + иных сосудистых заболеваний не менее чем на одну четверть. Избирательный анализ почти двух десятков тысяч больных, перенесших только ишемический инсульт или ТИА, проведенный в этом исследовании, показал, что антиагреганты способствовали профилактике 36 повторных нарушений мозгового кровообращения на 1000 больных, принимавших эти препараты в течение двух лет.

В 2003 году Европейский Совет по инсульту, Европейское неврологическое общество и Европейская Федерация неврологических обществ, в рамках специально созданной объединенной Комиссии — European Stroke Initiative (EUSI) опубликовали консолидированные рекомендации по лечению инсульта, и, в частности, по вторичной профилактике ишемического инсульта. В первой фактологической части рекомендаций было подчеркнуто, что ацетилсалициловая кислота на 13% уменьшает риск развития повторных инсультов; дипиридамол пролонгированного действия в сочетании с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития повторных инсультов на 23% по сравнению только с ацетилсалициловой кислотой (ESPS-II: European Stroke Prevention Study, 6602 больных, перенесших ТИА или инсульт); клопидогрел оказывает несколько более выраженное (на 8,7%) снижение относительного риска инфарктов миокарда, инсультов или смерти вследствие сосудистой патологии, чем ацетилсалициловая кислота (CAPRIE: Clop >

Сами рекомендации EUSI-2003 постулируют, что: антиагрегантная терапия является эффективным методом вторичной профилактики инсультов. При этом существует несколько достоверно доказанных терапевтических режимов, любой из которых может быть рассмотрен, как метод выбора: ацетилсалициловая кислота в дозах 50-325 мг/сутки или ацетилсалициловая кислота (25 мг) + дипиридамол (200 мг) дважды в сутки или клопидогрел (75 мг/сутки) в тех случаях, когда первые два метода лечения плохо переносятся или проводится лечение групп больных с высоким риском инсульта.

При ТИА или ишемическом инсульте в сочетании с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, больные должны получать клопидогрел (75 мг) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (75 мг). Больные, начинающие лечение с тиенопиридинов, должны получать клопидогрел вместо тиклопидина из-за более серьезных побочных эффектов последнего. У пациентов, которые по каким-либо причинам не могут получать ацетилсалициловую кислоту или тиенопиридины, может быть эффективно использован один лишь дипиридамол пролонгированного действия (200 мг дважды в сутки).

Одним из важнейших вопросов применения ацетилсалициловаой кислоты, по сравнению с другими антиагрегантами, до сих пор, как это видно из рекомендаций EUSI-2003, остается вопрос о величине ее дозировок. В настоящее время доказано, что не существует достоверных отличий в эффективности высоких (500-1500 мг), средних (160-325 мг) и низких (75-150 мг) доз ацетилсалициловой кислоты. Поэтому большинство проведенных в последние годы исследований рекомендуют прием ацетилсалициловой кислоты по 75-150 мг в сутки.

Что же касается сверхмалых доз этого препарата (30 мг в сутки), то несмотря на уменьшение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения при этом, наблюдаемые эффекты не стойки и держатся не более 3-7 суток. Следует также иметь в виду, что от 25 до 30% пациентов могут быть вообще резистентны к антиагрегационным эффектам ацетилсалициловой кислоты. Как лечить больных, у которых на фоне проведения антиагрегантной терапии все равно развиваются ишемические нарушения мозгового кровообращения, до сих пор остается неясным. Рекомендуется еще раз провести оценку имеющихся у этих пациентов факторов риска и более тщательно проанализировать возможные патогенетические механизмы развития инсульта.

Тесно связан с дозами вопрос о побочных эффектах ацетилсалициловой кислоты. Побочные эффекты наблюдаются у 5-8% всех пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, чаще всего речь идет о гастритах, язвах желудка и 12-перстной кишки, острых колитах и других желудочно-кишечных нарушениях. Описываются также аллергические реакции и внутричерепные кровоизлияния. Мета-анализ контролируемых испытаний ацетилсалициловой кислоты показал, что его прием ведет к увеличению риска желудочно-кишечных кровотечений или язвообразования в 3,5 раза. Большая часть таких осложнений развиваются при приеме высоких доз препарата.

Длительное время кардинальным решением этой проблемы считалось использование кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты. Но дальнейшие исследования не подтвердили эффективности применявшихся препаратов. В ряде работ использование кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты у части больных с аспирин-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами, в то время как у 90% больных после отмены этих препаратов аспирина язвы зарубцевались.

Значительные усилия в данном направлении привели к появлению новых лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты, предлагающих иные способы защиты желудочно-кишечного тракта. Большие надежды сегодня возлагаются на препарат «Кардиомагнил», представляющий собой соединение ацетилсалициловой кислоты (75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния, действующим на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Известно, что невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто применяемых средств для лечения заболеваний желудочно-кишечных заболеваний. Их эффективность обусловлена адсорбцией соляной кислоты; снижением протеолитической активности желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным); обволакивающими свойствами; связыванием лизолецитина и желчных кислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую желудка.

Поиск наилучших сочетаний лекарств для вторичной профилактики инсультов активно продолжается. Учитывая огромную медико-социальную значимость проблемы, есть основания надеяться на значительный прогресс в этом направлении уже в ближайшие годы.

1. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. /Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. — М.: Интермедика, 2002. — 208с.

2. Неотложные состояния в неврологии./ Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, М.А. Евзельмана. — М.: Фаворъ, 2002. — 426с.

3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Соllaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy — I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.-BMJ 1994; 308: 81-106.

4. Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antiplatelet Trialists’ Collaboration).- BMJ 2002; 324:71-86.

5. European Stroke Initiative- Recommendations for stroke management, 2003.

6. Ischemic Cerebrovascular Disease./ H. Adams, V. Hachinski, J. Norris/ — Oxford University press, 2001. — 575 p.

7. Stroke prevention by the practitioner./ Ed. J. Bogousslavsky. — Cerebrovascular Diseases, 1999. — 9.-S4.- 70p.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник

Исследование RESTART: возобновление двойной антиагрегантной терапии после геморрагического инсульта не увеличивает частоту повторного кровоизлияния

В журнале Lancet опубликованы результаты исследования RESTART, посвященного оценке влияния возобновления двойной антитромбоцитарной терапии на риск повторных внутричерепных кровоизлияний.

Ранее теми же авторами было выполнено наблюдательной исследование, включившее 5 тыс пациентов, перенесших внутричерепное кровоизлияние на фоне приема аспирина и клопидогрела. Было показано, что среди тех пациентов, которым врач решился возобновить терапию, риск тромботических осложнений был ниже, а частота повторных кровоизлияний не увеличилась.

Было спланировано рандомизированное многоцентровое открытое исследование RESTART, в которое было включено 537 пациентов из 122 клиник Великобритании. У половины пациентов (n=268) была возобновлена двойная антитромбоцитарная терапия. Медиана длительности наблюдения составила 2 года. Частота внутричерепных кровоизлияний оценивались также в предварительно выбранных подгруппах наличия/отсутствия микрокровоизлияния в головной мозг по данным МРТ, в подгруппах наличия 0-1 против 2-4 против 5 и более микрокровоизлияний, а также в подгруппах, сформированных на основании локализации микрокровоизлияний (в долях головного мозга/в иных отделах). Напомним, что микрокровоизлияния отражают состояние стенки артериол и рассматриваются в качестве факторов риска повторных внутричерепных кровоизлияний.

Было показано, что возобновление двойной антитромбоцитарной терапии не увеличивает риск повторных внутричерепных кровоизлияний (независимо от наличия, количества и локализации микрокровоизлияний на момент включения). Частота повторных кровоизлияний в группе возобновления терапии составила 4%, в группе отмены терапии – 9% (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,25–1,03; p=0,060).

Ограничениями данного исследования является его небольшой объем, включение преимущественно мужчин, а также быстрый переход на монотерапию антиагрегантами у большей части пациентов. Для подтверждения столь значимой гипотезы требуются более масштабные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования.

По материалам:
1) Salman R-AS, et al. RESTART CollaborationEffects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial.
Lancet. 2019; (published online May 22.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30840-2
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673619308402?via%3Dihub
2) Salman R-AS, et al. Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial. Lancet Neurol 2019; DOI: 10.1016/S1474-4422(19)30184-X.
https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(19)30184-X/fulltext

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматова О.О.
Дата публикации: 28.05.2019

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ
WWW.NOAT.RU
105082, Москва, а/я 8 email: info@noat.ru
© 1997—2017 «НОАТ». Все права защищены.
Создание сайта: Ай Ти Легион

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Читайте также:  Центр реабилитации после инсульта таганка

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

источник

Рассмотрена доказательная база применения новых антиагрегантов, в частности тикагрелора, при ведении пациентов с острым коронарным синдромом, после процедуры аортокоронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства. Представлен алгоритм выбор

The evidence base of application of new antiplatelet agents, such as ticagrelor in the management of patients with acute coronary syndrome after coronary artery bypass procedures and percutaneous coronary intervention is considered. The algorithm of selection antiplatelet therapy.

Лидирующей причиной смертности населения во всем мире по-прежнему является сердечно-сосудистая патология, несмотря на высокий уровень развития кардиологии за последние десятилетия [1, 2]. В основе различных клинических проявлений сосудистой патологии лежит общий анатомический субстрат в виде дисфункции эндотелия артерий, хронического воспаления и повреждения покрышки атеросклеротической бляшки, замедления кровотока, формирования внутрисосудистого тромба [3]. В этой связи снижение риска развития тромботических осложнений является главной задачей, которую должен ставить перед собой врач, желающий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патогенез тромбообразования включает три основные точки для лекарственного воздействия: тромбоцитарное звено — действие антиагрегантов, свертывающая система — зона действия антикоагулянтов, фибрин — действие фибринолитиков. Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, запуская коагуляционный каскад, являются источником активного синтеза гуморальных факторов, стимулирующих одновременно процессы образования тромба и воспаления. По данным метаанализа 287 рандомизированных исследований по вторичной профилактике и 6 исследований по первичной профилактике назначение антиагрегантной терапии позволяет снизить риск развития нефатального инфаркта миокарда и нефатального инфаркта мозга на 23% [4]. Данный метаанализ подтверждает, что ведущая роль в профилактике осложнений атеросклероза должна отводиться антиагрегантам.

Антиагреганты — лекарственные препараты, препятствующие тромбообразованию за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов. На сегодняшний день известно более 20 различных лекарственных препаратов, которые способны угнетать функции тромбоцитов путем различных механизмов действия. Однако в ходе многолетней практики и клинических исследований эффективность была подтверждена только для ингибиторов циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), блокаторов рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) — Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел*, тикагрелор), ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамола) и антагонистов гликопротеинов IIb–IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, тирофибан*, эптифибатид). Активация тромбоцитов и их последующая агрегация происходят под действием различных медиаторов, наиболее важными из которых являются тромбоксан А2 и АДФ, поэтому наиболее широкое применение получили ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибиторы АДФ (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

История создания класса началась с обнаружения антитромбоцитарных свойств АСК. В 1987 г. было опубликовано первое рандомизированное Канадское исследование с участием 585 больных с инсультом, получавших АСК в течение 26 месяцев. В исследовании была доказана эффективность АСК в отношении повторного инсульта [5]. Это послужило поводом к тому, что в 1980 г. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрили АСК для лечения больных после инсульта. В последующем была доказана эффективность АСК в снижении риска смерти и повторного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST [4]. Так началась эпоха антиагрегантной терапии и первого ее достойного представителя — ацетилсалициловой кислоты.

Ацетилсалициловая кислота блокирует активацию тромбоцитов за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), предотвращая образование тромбоксана А2. Тромбоциты — безъядерные клетки, поэтому они лишены способности синтезировать белки. Необратимое ингибирование ЦОГ-1, невозможность ее ресинтеза из-за отсутствия ядра, а также ежедневное обновление пула тромбоцитов лишь на 10% приводят к тому, что блокада синтеза тромбоксана во время терапии АСК сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцитов, до 10 дней. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме АСК в дозах ≥ 75 мг/сут. У большинства больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) предпочтительнее назначение АСК в низких дозах за счет благоприятного соотношения пользы и риска. АСК для данной категории пациентов остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза [6]. Повреждающее действие АСК на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) возрастает по мере увеличения дозы. Препарат рекомендуется всем больным с установленным диагнозом ИБС без каких-либо ограничений длительности применения. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, при использовании в составе двойной антитромбоцитарной терапии доза составляет 75–100 мг.

Однако в последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность препарата у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследований, составляет от 10% до 45% [7]. Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:

  • фармакодинамические взаимодействия АСК с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
  • наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2;
  • экспрессию ЦОГ-2 во вновь образующихся тромбоцитах;
  • гидролиз АСК эстеразами слизистой оболочки ЖКТ;
  • повышенный синтез тромбоксана А2;
  • гиперлипидемию;
  • генетические особенности.

В ряде независимых исследований было установлено, что у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при ОКС частота развития инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7-му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% — среди лиц, принимавших АСК до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», что послужило поводом D. L. Bhatt и E. J. Topol (2004 г.) отнести АСК к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» [8, 9]. Все это способствовало разработке и изучению новых антитромбоцитарных препаратов-ингибиторов АДФ P2Y12-рецепторов и определению подходов к двойной антитромбоцитарной терапии.

Группу блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12 представляют препараты тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикаглерол. Данные препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом, вызывая изменения в рецепторе АДФ тромбоцитов, который получил название Р2Y12 [9]. Существуют значительные отличия между перечисленными выше препаратами, так, к необратимым ингибиторам P2Y12-рецепторов относятся тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел и прасугрел), а к обратимым — триазолопиридины (тикагрелор). Сравнительная характеристика препаратов представлена в табл. 1.

Клопидогрел — наиболее известный и активно применяемый в отечественной медицине на сегодняшний день антиагрегант после АСК [10]. Результаты крупных клинических исследований доказали эффективность по снижению частоты осложнений у широкого круга пациентов с ИБС при добавлении клопидогрела к АСК [11, 12], что послужило основанием для разработки показаний к двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС без подъема ST, а также после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для профилактики тромбоза [13].

Клопидогрел, как видно из таблицы, относится к пролекарствам, препарат имеет сложный метаболизм. Абсорбция клопидогрела в кишечнике контролируется особым белком (Р-гликопротеином), кодируемым геном АВСВ1, в этой связи только около 15% из абсорбируемого клопидогрела в печени превращается в активный метаболит. Процесс является двухступенчатым (окисление и гидролиз), зависящим от нескольких изоферментов системы цитохрома P450, наиболее важными из которых являются СУР2С19 и СУР3А4 [14]. Несмотря на широкую доказательную базу эффективности данного препарата, клопидогрел обладает рядом недостатков, к которым можно отнести отсроченное антиагрегантное действие, так как это пролекарство и требуется время для активации, максимальное подавление рецепторов АДФ наступает только на 4–5 день регулярного приема. Кроме того, отмечается вариабельность антитромботического эффекта клопидогрела у различных пациентов, что может быть обусловлено рядом фармакокинетических факторов, в т. ч. недостаточной ударной и поддерживающей дозой препарата, нарушением его всасывания и образования активного метаболита, лекарственным взаимодействием, в частности с ингибиторами протоновой помпы, которые часто назначаются для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ [15, 16].

В связи с имеющимися недостатками клопидогрела и невозможностью решить данную проблему, мировому сообществу стала очевидной необходимость создания нового препарата группы блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12.

Новым антиагрегантным препаратам является тикагрелор — обратимый антагонист P2Y12-рецепторов прямого действия. Препарат представляет собой активное вещество, которое метаболизируется посредством изофермента СYР3А4 с образованием активного метаболита. Степень ингибирования P2Y12-рецепторов определяется, прежде всего, содержанием тикагрелора в плазме и, в меньшей степени, его активного метаболита. Период полувыведения составляет около 12 ч, в связи с чем препарат назначается дважды в сутки. Тикагрелор характеризуется более быстрым началом терапевтического действия и обеспечивает более выраженное и стойкое ингибирование активации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. В то же время восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора происходит быстрее по сравнению с клопидогрелом. Наличие более привлекательных фармакологических свойств, а также существующие проблемы, связанные с приемом клопидогрела, послужили основными причинами организации крупномасштабного исследования PLATO (Platelet inhibition and patient outcomes), в котором сравнивались эффективность и безопасность применения тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у больных с ОКС [17]. По данным исследования, обнародованного 30 августа 2009 на Конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), новый антитромботический препарат тикагрелор эффективнее клопидогрела при лечении пациентов с острым коронарным синдромом и при этом не повышает риск кровотечений.

Исследователи под руководством Lars Wallentin рандомизировали 18 624 пациента с ОКС, в период с 2006 по 2008 год госпитализированных в 862 лечебные учреждения, включенных в исследование PLATO. Больных разделили на 2 группы: в первой больные получали тикагрелор (180 мг нагрузочная доза и 90 мг дважды в день), в другой — клопидогрел (300 или 600 мг нагрузочная доза и 75 мг ежедневно). Все пациенты также принимали АСК в дозе 75–100 мг. Группы были тщательно сбалансированы с учетом исходных клинических показателей, сопутствующих заболеваний и тактики лечения. У 37,5% пациентов был острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, у 42,9% — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, у 16,6% — нестабильная стенокардия. Продолжительность приема лекарств составляла от 6 до 12 месяцев, в среднем — 277 дней. Результаты показали, что на фоне терапии тикагрелором по сравнению с клопидогрелом наблюдалось значительное уменьшение общего количества первичных конечных точек (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт): 9,8% против 11,7%, снижение риска составило 16%, р

Г. И. Нечаева 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. В. Дрокина, кандидат медицинских наук
Н. И. Фисун, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

источник

XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Материал подготовила А. Лозовская

Вопрос соотношения доступности и эффективности лекарственных препаратов является весьма значимым в кардиологии, так как терапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний предполагает, что пациент будет принимать лекарства длительное время, а значит, подбор экономически выгодного препарата в определенной степени станет гарантией того, что пациент не откажется от лечения из-за финансовых проблем. В то же время, когда речь идет о заболеваниях сердца и сосудов, и врач, и пациент понимают, что эффективность терапии является в буквальном смысле слова вопросом жизни и смерти: сократив расходы на лекарства, к сожалению, можно заодно сократить и продолжительность жизни. Возможен ли разумный компромисс? Какие препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний являются одновременно качественными и доступными? Ответы на эти и многие другие вопросы получили участники симпозиума «Антиагрегантная терапия — настоящее и будущее», организованного при поддержке компании Actavis 13 апреля 2011 года в рамках научной программы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

Антиагрегантная терапия относится к важным компонентам первичной и в особенности вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Безусловно оправдано назначение антиагрегантов, например, при остром коронарном синдроме (ОКС), так как в основе ОКС лежит нарушение целостности атеросклеротической бляшки, и у пациентов, страдающих данным заболеванием, всегда наблюдается тромбоцитоз той или иной степени выраженности. Очевидно, что без применения препаратов-антиагрегантов невозможно эффективное лечение таких больных. А как быть с пациентами, у которых отсутствуют клинические проявления ишемической болезни сердца? Следует ли назначать таким больным антиагреганты в качестве средства первичной профилактики ИБС? Обратимся к данным, полученным в ходе выполнения мета-анализа, которые свидетельствуют о том, что применение аспирина у мужчин существенно снижало риск развития инфаркта миокарда, но одновременно повышало вероятность возникновения инсульта (рис. 1).

У женщин, напротив, риск развития инфаркта миокарда не изменялся за счет приема аспирина, но статистически значимо снижался риск развития инсульта. С чем связано различие в эффектах применения аспирина с целью первичной профилактики у мужчин и женщин? Возможно, по крайней мере отчасти, это обусловлено тем, что у мужчин в патогенезе инфаркта миокарда основную роль играет разрыв атеросклеротической бляшки, у женщин, особенно относительно молодого возраста, развитие инфаркта миокарда обусловлено эрозией эндотелия с постепенным нарастанием тромбоза. Этот факт подтверждается еще одним исследованием состояния коронарных сосудов у мужчин и женщин, умерших от инфаркта миокарда. Ученые установили, что почти у 40% женщин, причиной смерти которых стал инфаркт миокарда, не выявлялось стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, в то время как у большинства мужчин смерть от инфаркта миокарда наступала на фоне гемодинамически значимого стеноза одной, двух или трех коронарных артерий.

Читайте также:  Задачи и методика лфк при инсульте

Имеются также данные исследований, подтверждающие тот факт, что назначение небольших доз аспирина мужчинам, страдающим сахарным диабетом, приводило к снижению риска развития инфаркта миокарда на 61%. В целом аспирин считается эффективным средством первичной профилактики тяжелых осложнений сердечнососудистых заболеваний, но только в том случае, если риск развития осложнения сердечно-сосудистого заболевания выше, чем риск развития кровотечения, связанного с применением аспирина. В течение многих лет считалось, что высокая эффективность приема аспирина для первичной профилактики уравновешивает риск развития кровотечений, обусловленных приемом аспирина, но в ходе выполнения исследования POPADAD не подтвердилась эффективность применения аспирина по сравнению с плацебо у больных сахарным диабетом и бессимптомным атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дело в том, что одновременно с аспирином в обеих группах применяли антигипертензивные препараты, статины и другие лекарственные средства, прием которых снижает риск развития осложнений. Сработал так называемый эффект насыщения — добавление аспирина к оптимальной базовой терапии уже не влияло на риск развития неблагоприятных исходов. В настоящее время прием аспирина с целью первичной профилактики считается обоснованным при высоком риске развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в частности при риске развития инфаркта миокарда более 10-20% в течение 10 лет.

Узнать «в лицо» такого пациента достаточно просто: это курящий мужчина 45 лет с АД 140/80, липидный профиль его выглядит следующим образом — ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л. Если такой мужчина откажется от курения и начнет принимать статины, риск развития инфаркта миокарда у него будет менее 10%. Трудно сказать, надо ли в таком случае применять аспирин. В любом случае вопрос о назначении антиагрегантной терапии с целью первичной профилактики должен решаться каждый раз индивидуально в зависимости от рассчитанного риска развития инфаркта миокарда и других осложнений сосудистого заболевания. Применение другого антиагреганта — клопидогрела — по сравнению с аспирином было изучено только в ходе исследования по оценке эффективности его использования с целью вторичной профилактики. В ходе этого исследования частота развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта была меньше при приеме клопидогрела по сравнению с аспирином. Однако насколько эффективен прием клопидогрела с целью первичной профилактики, остается неизвестным. В течение длительного периода времени выбор между аспирином и клопидогрелом врач делал, основываясь прежде всего на фармакоэкономических соображениях: клопидогрел был намного дороже аспирина. Ситуация изменилась с появлением и распространением генериков. На сегодняшний день широко распространено мнение, что использование генерических препаратов — удел стран с низким доходом и неразвитой экономикой; в действительности же доля препаратов на рынке США за период, например, с 2005 по 2008 год существенно увеличилась. Эксперты связывают такой феномен с увеличением объема лекарственной терапии, и лечение исключительно оригинальными препаратами в некоторых случаях оказывается неоправданно дорогостоящим. Широкий ассортимент генериков расширяет возможности как первичной, так и вторичной профилактики, делая раннее начало лечения не только эффективным, но и экономически выгодным.

Прошло уже несколько десятилетий с того момента, когда кардиологи всего мира пришли к единому мнению относительно целесообразности назначения аспирина пациентам, страдающим хронической ИБС. Согласно всем действующим рекомендациям — отечественным, американским, европейским — применение аспирина в качестве средства вторичной профилактики существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Но не следует забывать, что мы живем в 2011 году, и, возможно, уже пришло время найти адекватную замену аспирину. Сможет ли клопидогрел стать альтернативой препарату, проверенному десятилетиями практики? Поискам ответа на этот вопрос было посвящено выступление старшего научного сотрудника НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, д.м.н. М.В. Ежова. Еще в 1996 году были опубликованы результаты исследования CAPRIE, наглядно продемонстрировавшие преимущества клопидогрела перед аспирином в лечении больных с доказанным атеросклерозом. В этом исследовании была доказана эффективность и безопасность клопидогрела по сравнению с препаратами ацетилсалициловой кислоты. В группе пациентов, принимавших клопидогрел, риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался на 9% меньше, чем у больных, которым была назначена монотерапия аспирином. Данный эффект оказался статистически достоверным, и с 1998 года клопидогрел начал использоваться в клинической практике. Чуть позже, в 2001-2002 гг., была доказана эффективность применения клопидогрела в сочетании с аспирином для профилактики осложнений у пациентов с ОКС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства: комбинированная терапия клопидогрелом и аспирином приводила к снижению риска развития инфаркта миокарда и других тромботических осложнений (включая тромбоз стента). Эффективность применения клопидогрела не вызывает сомнений у кардиологов как в нашей стране, так и за рубежом, например, в США данное средство устойчиво занимает — в своей фармакологической группе -второе место по продажам. Что касается клинических рекомендаций, которыми должны руководствоваться в своей работе практикующие врачи, то клопидогел в них упоминается в качестве альтернативы аспирину, являющемуся препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Клопидогрел может назначаться при всех формах ИБС как в период стабильного течения заболевания, так и при обострениях. В прошлом году были опубликованы данные широкомасштабного регистра REACH, в ходе которого ученые в течение четырех лет наблюдали за 65 тысячами различных категорий пациентов, у которых была проанализирована частота возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений, как ин фаркт миокарда, инсульт и кардиальная смерть. Согласно данным регистра REACH, риск повторения ишемического события в течение 1 года составляет 21%, затем он снижается до 17%. У пациентов со спокойным течением ИБС риск развития сердечно-сосудистых осложнений — около 12%, а у пациентов, обладающих большим количеством факторов риска, нуждающихся в первичной профилактике, он составляет 9%. В принципе эти данные не являются чем-то новым для кардиологов, они лишь подтверждают достоверность уже имеющейся информации.

Существуют также данные исследования CAPRIE, демонстрирующие частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих аспирин, по сравнению с больными, принимающими клопидогрел. Добавив к этим сведениям результаты метаанализа ATC, мы получим следующую картину: у каждого пятого пациента с высоким сердечно-сосудистым риском, не получающего антитромбоцитарной терапии, в течение трех лет разовьется либо инфаркт миокарда, либо инсульт, либо кардиальная смерть (рис. 2).

Применение аспирина снижало риск развития осложнений до 5,8 случаев в год, а клопидогрела — до 5,3. Также в рамках исследования CAPRIE был проведен анализ эффективности приема клопидогрела в зависимости от особенностей течения заболевания. Выяснилось, что значимую пользу от монотерапии клопидогрелом получают больные, страдающие периферическим атеросклерозом, а также пациенты с сахарным диабетом. Но наиболее эффективным оказалось применение клопидогрела у больных, имеющих в анамнезе аортокоронарное шунтирование. Это неудивительно, ведь данный препарат существенно снижает риск развития тромбоза, а у пациентов, перенесших коронарное вмешательство, шунты являются еще более уязвимым с точки зрения тромбообразования местом, нежели коронарные артерии. Частота сердечно-сосудистой смерти у таких больных на фоне приема клопидогрела снижалась на 43%. Еще одним важным аспектом применения клопидогрела в клинической практике, на котором остановился в своем выступлении М.В. Ежов, стала безопасность данного препарата. По данным того же исследования CAPRIE, прием клопидогрела в два раза реже сопровождался развитием таких осложнений, как гастрит, язвенное поражение ЖКТ или желудочно-кишечное кровотечение. Итак, существуют научные данные, подтверждающие, что при длительном применении клопидогрел не уступает аспирину ни в безопасности, ни в эффективности и даже превосходит его по этим показателям. В применении же к реалиям повседневной клинической практики это означает как минимум, что клопидогрел является единственной альтернативой для больных с непереносимостью аспирина. Пациентам, которые были выделены в рамках исследования CAPRIE в отдельные группы (например, больным сахарным диабетом или лицам, перенесшим аортокоронарное шунтирование), определенно предпочтительно назначать клопидогрел. Не следует забывать и о такой проблеме, как резистентность к аспирину. По данным различных авторов, она составляет от 10 до 45%, в то время как для клопидогрела данный показатель не превышает 8-10%. Кроме того, клопидогрел в меньшей степени, нежели аспирин, взаимодействует с другими препаратами, а также с алкоголем. И наконец, в отличие от аспирина, клопидогрел не оказывает прямого раздражающего воздействия на слизистую желудка и на функцию тромбоцитов. При наличии неблагоприятного в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений анамнеза пациентам, принимающим клопидогрел, могут быть назначены любые ингибиторы протонной помпы, за исключением омепразола — данный препарат снижает эффективность клопидогрела. Итак, существует лекарственное средство, сравнимое по эффективности с аспирином (который, в свою очередь, является препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений) и даже в некоторой степени превосходящее его по эффективности и в значительной мере — по безопасности. Что же мешает кардиологам перевести всех или почти всех своих пациентов, нуждающихся в антиагрегантной терапии, с аспирина на клопидогрел? К сожалению, в случае с клопидогрелом, как и со всеми препаратами, предназначенными для постоянного приема, вопрос стоимости препарата зачастую оказывается ключевым моментом, определяющим приверженность пациента к терапии. При этом не следует забывать, что клопидогрел защищает пациента от серьезнейших сердечно-сосудистых осложнений. Имеются данные исследования, проведенного в США, согласно которым у пациентов с установленными стентами, по каким-либо причинам прерывавших прием клопидогрела, на 31% чаще отмечали повторные инфаркты и кардиальную смерть.

Очевидно, что в стране с такой неоднозначной экономической ситуацией, как Россия, вопрос комплаенса при приеме дорогостоящих лекарственных средств напрямую зависит от той суммы, в которую обходится пациенту каждый месяц лечения. Возможно, единственным выходом в этом случае является замена оригинальных препаратов генерическими. К сожалению, далеко не все воспроизведенные лекарственные средства могут похвастаться химической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату. Так, согласно утвержденным FDA весьма лояльным требованиям к генерикам, наличие биоэквивалентности избавляет производителей воспроизведенного препарата от необходимости проводить клинические испытания. С одной стороны, это позволяет фармкомпаниям держать низкую отпускную цену, с другой — приводит к тому, что значительная часть имеющихся на рынке генерических препаратов не соответствует действующим международным стандартам. Однако существуют и качественные генерики клопидогрела, например, средство Лопирел производства компании «Актавис». Пациент, остановивший свой выбор именно на этом средстве, получает европейское (Лопирел производится на Мальте) качество по вполне приемлемой цене — упаковка данного генерика в московских аптеках стоит около 600 рублей. При этом очень важно, что Лопирел соответствует оригинальному препарату на трех уровнях: он обладает фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью. В состав препарата Лопирел входит преимущественно левовращающий изомер, что соответствует требованиям американской фармакопеи, кроме того, немаловажно, что этот генерик полностью эквивалентен оригинальному препарату — не только активные действующие вещества, но и наполнители Лопирела полностью совпадают с составом оригинального препарата (таблица).

Таблица. Фармацевтическая эквивалентность генерического препарата Лопирел и оригинального клопидогрела

Компания-производитель «Актавис» «Санофи-Авентис»
Препарат Лопирел Оригинальный клопидогрел
Клопидогрела гидросульфат (эквивалент 75 мг клопидогрела основания) + +
Лактоза + +
Макрогол + +
Целлюлоза микрокристаллическая + +
Диоксид титана + +
Оксид железа красный + +
Порошок для покрывающей суспензии типа Opadry + +

Лопирел совпадает с оригинальным клопидогрелом и по фармакокинетическим показателям (рис. 3).

Еще одним важным отличием Лопирела от многих других воспроизведенных препаратов является собственная доказательная база: было проведено исследование, доказавшее, что Лопирел сопоставим с оригинальным препаратом в отношении подавления агрегации тромбоцитов (рис. 4).

Что касается показаний к применению, то они у оригинального клопидогрела и у Лопирела также полностью совпадают, среди них и хроническая ИБС, и острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без такового, и профилактика тромбозов. Кроме того, Лопирел может использоваться в так называемой нагрузочной дозировке, составляющей 300 мг. Завершая свое выступление, М.В. Ежов еще раз подчеркнул, что применение клопидогрела может стать хорошей альтернативой аспирину у различных категорий кардиологических больных, а применение вместо оригинального клопидогрела воспроизведенного препарата Лопирел является оправданным как с фармакоэкономической, так и с терапевтической точки зрения.

источник

16 июня 2017 года в первом чтении Государственной Думой был принят вариант законопроекта, направленный на защиту жизни и здоровья пациентов и медицинских работников (проект федерального закона № 139439-7 «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и статью 151 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в части защиты жизни и здоровья пациентов и медицинских работников»). Он подготовлен вице-спикером ГД Ириной Яровой и председателем Комитета по охране здоровья Дмитрием Морозовым. Депутаты предлагают включить в УК РФ норму об уголовной ответственности лиц, препятствующих медицинским работникам оказывать помощь больным – статья 124.1.

Читайте также:  Может ли поехать крыша после инсульта

Эксперты Палаты отмечают, что не все положения этого законопроекта отвечают целям защиты медицинских работников от нападений, участившихся в последнее время и ставящих под угрозу предусмотренное Конституцией Российской Федерации право граждан на качественную и доступную медицинскую помощь.

Этот закон должен охранять пациентов от возможного не оказания и реального не оказания им медицинской помощи

Последний проект закона, направленный на защиту жизни и здоровья пациентов и медицинских работников был подготовлен вице-спикером Государственной думы Ириной Яровой и председателем Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрием Морозовым. Сейчас он находится на рассмотрении.

Президент Национальной Медицинской Палаты Леонид Рошаль отмечает, что «задача законодателей сделать такой законопроект в защиту врачей, чтобы вокруг думы собрались толпы медицинских работников и аплодировали. На сегодняшний день предложенный депутатами вариант, к сожалению, полностью не защищает врача. Кроме того, из-за правовых недостатков его будет сложно применить на практике».

Подготовка и принятие законопроекта о защите медицинских работников от насильственных посягательств при исполнении ими служебных обязанностей является на сегодняшний день жесткой необходимостью. Именно поэтому Национальная Медицинская Палата намерена в сотрудничестве с Минздравом России и законодателями доработать данный законопроект, внеся в него, по возможности, ряд конструктивных изменений.

Резолюция Конгресса Национальной Медицинской Палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения»

Конгресс Национальной медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения» проведен совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации при участии Общероссийского народного фронта. Более 3000 участников Конгресса из всех регионов страны за три дня его работы приняли участие в более чем 30 тематических круглых столах и конференциях, заслушав 252 выступления. Каждое из мероприятий Конгресса завершалось внесением предложений в его Резолюцию, что позволило сформировать консолидированное мнение медицинской общественности страны по комплексу тех мероприятий и изменений, которые сегодня необходимы системе российского здравоохранения. Всего было сформулировано 316 предложений, над которыми работала редакционная комиссия, и которые были приняты на заключительном пленарном заседании Конгресса.

Выступивший в обсуждении В.А. Плякин обратил внимание на необходимость получения ответов на разосланные специалистам запросы от центрального офиса НМП. Имеются случаи возражений по поводу уже утвержденных профессиональных стандартов, хотя во время обсуждения возражений и дополнений не высказывалось. По наличию ответа можно судить хотя бы об информировании специалистов по данному стандарту.

С отчетом о работе Некоммерческого партнерства «Медицинская Палата Свердловской области» выступил ее председатель А.А. Карлов. Он доложил, что в 2018-2019 гг. работа территориальной организации была крайне незначительной, поэтому 19.12.2019 г. проведено общее собрание организации, на котором избран новый состав Совета палаты и ее председатель.

Эксперты ОНФ намерены разрешить юридические противоречия в законодательстве для развития системы непрерывного образования

Эксперты тематической площадки «Здравоохранение» провели круглый стол по проблемам непрерывного медицинского образования. В обсуждении приняли участие медики, общественники, а также представители профильных министерств и ведомств. Они отметили, что одной из ключевых проблем являются противоречия в законодательстве, которые мешают профессиональным сообществам реализовать свои возможности. Эксперты ОНФ намерены как можно скорее решить этот вопрос.

Эксперты тематической площадки «Здравоохранение» провели круглый стол, посвященный проблемам аккредитации медработников. Они выделили и призвали решить основные проблемы, препятствующие созданию полноценной системы. Среди них не только вопросы финансирования, создания единых требований к процессу аккредитации для всех субъектов, но и прежде всего разработка профстандартов для всех специальностей в здравоохранении.

Открыт прием документов на обучение по программе подготовки магистров «Юридическое сопровождение медицинской и фармацевтической деятельности»

Профессиональные перспективы магистров — государственная служба, правоохранительные и судебные органы, руководство медицинской организацией, юрист медицинской организации, фармацевтической, дистрибьютерской компании, аптечной сети, адвокатская деятельность («медицинский» адвокат)

Обучение по магистерской программе проводится по заочной и очно­ заочной форме на бюджетной и договорной основе. Срок обучения — 2 года 5 месяцев.

Студентам, полностью выполнившим учебный план и прошедшим государственную аттестацию, присваивается квалификация (степень) магистра и выдается диплом государственного образца.

Для поступления в магистратуру необходимо представить заявление абитуриента по форме установленного образца (оформляется лично в день подачи документов); паспорт (подлинник и копия); оригинал и копия документа государственного образца о высшем образовании с приложением (диплом бакалавра/ специалиста/ магистра); 4 фотографии размером Зх4 (черно-белый или цветной снимок без головного убора на матовой бумаге).

Прием документов для поступающих на очно-заочную форму обучения — до 1О августа. Вступительные испытания — 17 августа.

Прием документов для поступающих на заочную форму обучения — до 14 сентября. Вступительные испытания — 21 сентября.

Программа «Ракурс» на канале РБК УФА

Заместитель министра здравоохранения Республики Башкортастан Ирина Кононова и Председатель Национальной медицинской палаты РБ Дамира Сабирзянова подводят итоги развития медицины в Республике в 2019 году в программе «Ракурс» на канале РБК УФА.

Медицинский совет Республики Карелия

Решением Смоленской Врачебной палаты было решено создать при Смоленской Врачебной палате третейский суд, и с 2009 года он начала свою работу. На заседании палаты был утвержден состав третейского суда, куда вошли 6 судей. Все члены суда имеют либо медицинское, либо юридическое образование. А двое — председатель Врачебной палаты и главный эксперт – имеют медицинское и юридическое образование. Члены суда прошли краткосрочное обучение с получением удостоверения в Московской академии государственного и муниципального управления в период с января по июнь 2010 года по программе «Третейское судопроизводство» и получили сертификат.

Леонид Рошаль: «Важно сделать так, чтобы каждый врач России считал за честь быть членом Национальной медицинской палаты»

Александр Румянцев: «Инициативы Нацмедпалаты должны привести к нормальным отношениям между государством и врачебным сообществом»

Сергей Готье: «Нельзя ошибаться, так как по клиническим рекомендациям предстоит лечить наших пациентов и оценивать качество работы коллег»

Залим Балкизов: «Нужны изменения в законодательстве о непрерывном медицинском образовании»

НМП получила полномочия Совета по профессиональным квалификациям в сфере здравоохранения, председателем Совета стал Леонид Рошаль.

Национальная Медицинская Палата заявила о начале проведения общественной аккредитации образовательных организаций и профессионально-общественной аккредитации программ среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения в рамках заключенного ранее соглашения о взаимодействии между Минздравом РФ и НМП. Соответствующее уведомление было направлено в Министерство образования и науки РФ и Министерство здравоохранения РФ.

Всероссийский государственный университет юстиции (РПА Минюста России). Магистерская программа «Юридическое сопровождение медицинской и фармацевтической деятельности»

Эксперты университета успешно сотрудничают с Национальной медицинской палатой в рамках заключенного соглашения о сотрудничестве. Уникальная авторская программа «Юридическое сопровождение медицинской и фармацевтической деятельности», появление которой обусловлено современным состоянием законодательства и правоприменительной практики в сфере здравоохранения, рассчитана как на юристов, специализирующихся на проблемах медицинского права, так и на практикующих врачей, организаторов здравоохранения, законодателей, представителей общественных формирований, отстаивающих права пациентов и медицинских работников. Программа реализуется на кафедрах уголовного права и криминологии, а также гражданского и предпринимательского права.

Рошаль прокомментировал назначение Мурашко главой Минздрава

Назначенный главой Минздрава РФ Михаил Мурашко является эффективным менеджером и знает здравоохранение, заявил сопредседатель центрального штаба Общероссийского народного фронта (ОНФ), президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.

Информация о приказе Минзрава №1067

Информация, которая вчера активно жила в социальных сетях, о том, что якобы пожилым пациентам не будет оказываться высокотехнологичная медицинская помощь, конечно, не соответствует действительности. Пожилые граждане, которые нуждаются в ВМП по состоянию здоровья, как ее получали, так и будут получать.

В Москве прошла X конференция «Частное здравоохранение: Эволюция»

4 декабря состоялась X общероссийская конференция «Частное здравоохранение: Эволюция», организованная Ассоциациями частных клиник Москвы, Санкт-Петербурга и Нижнего-Новгорода, а также «ОПОРОЙ РОССИИ» при поддержке Национальной медицинской палаты и Минздрава РФ.

Расцвет «пациентского экстремизма»

Что называется, дожили. Практически все врачи (95%! ) сталкивались с неадекватным или грубым поведением пациентов. Таковы результаты опроса интернет аудитории врачей, проведенного аналитической компанией RNC Pharma и социальной сетью «Доктор на работе».

« Под самоуправлением медицинской деятельностью мы понимаем терапевтическую свободу. То есть врач может свободно принимать решения о лечении. Этим мы очень дорожим. Если бы министерство указывало нам, что такую-то болезнь нужно лечить так-то, для нас это было бы очень большой проблемой. »

On-line центр консультационной юридической поддержки медицинских работников Национальной медицинской палаты

Для помощи врачебному сообществу Национальная медицинская палата и Федеральный союз адвокатов РФ заключили соглашение, которое предусматривает оказание консультативной юридической помощи медицинским работникам, которые обращаются в Палату.

Сейчас юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медико-правовой специализации: законотворческая работа, претензионно-исковая работа, корпоративное право, уголовное право, трудовое право, лицензирование, общеправовая работа.

Присылайте вопросы, и наши эксперты подскажут Вам как быть в той или иной ситуации.

On-line центр консультационной юридической поддержки медицинских работников Национальной медицинской палаты

Для помощи врачебному сообществу Национальная медицинская палата и Федеральный союз адвокатов РФ заключили соглашение, которое предусматривает оказание консультативной юридической помощи медицинским работникам, которые обращаются в Палату.

Сейчас юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медико-правовой специализации: законотворческая работа, претензионно-исковая работа, корпоративное право, уголовное право, трудовое право, лицензирование, общеправовая работа.

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

  • расходы на проезд;
  • расходы по найму жилого помещения;
  • дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
  • другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Как себя вести врачам, если к ним проявлен интерес со стороны правоохранительных органов? В сегодняшних условиях, когда интерес к медицинским работникам со стороны правоохранительных органов все возрастает – вопрос далеко не праздный. До того как будет принято решение о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного дела, согласно требованиям статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса РФ, правоохранительными органами выполняется, так называемая «доследственная проверка» заявления или сообщения о преступлении, в ходе которой устанавливается действительно ли имеется состав правонарушения. Результаты доследственной проверки, как правило, имеют определяющее значение для решения по принятому заявлению (сообщению): либо проверяющие определят ситуацию как криминальную, либо у них сформируется критическое отношение к сообщению о преступлении, а следовательно и к перспективе возбуждения уголовного дела и направления его в суд.

Пациентка С., 83 лет, доставлена в приемное отделение БУЗ ВО 03.06.2015 г. в 1 0.08 из поликлиники с направительным диагнозом «Левосторонняя нижнедолевая пневмония».

Проект реализуется с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленным Фондом президентских грантов (распоряжение президента Российской Федерации от 3 апреля 2017 года № 93-рп)

В настоящее время Национальная медицинская палата реализует пилотный проект по независимой медицинской экспертизе, который направлен на формирование нормативно-правовых, методологических и инфраструктурных условий для создания этого института. Решение задачи по формированию института независимой медицинской экспертизы определяется 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан РФ» (ст.58), а также развитием саморегулирования медицинской деятельности, элементом которого является, в том числе, оценка качества оказания медицинской помощи при неблагоприятных исходах как способ урегулирования конфликтов между врачом и пациентом, включая досудебный уровень. В основе проекта — создание и организация работы центра независимой медицинской экспертизы в двух пилотных регионах (Московской, Смоленской и Липецкой областях). Независимый статус экспертиз медицинской помощи Национальной медицинской палаты станет основой общественного контроля результатов оказания медицинской помощи и элементом развития досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом в системе здравоохранения.

Вы можете обраться к нашим юристам за консультацией по вопросам защиты своих интересов.

Национальная Медицинская Палата рада Вам помочь в решении самых сложных проблем, связанных с медицинской деятельностью.

Информация для ректоров медицинских вузов, деканов медицинских факультетов, директоров медицинских колледжей и техникумов!

Комиссия по профессионально-общественной аккредитации образовательных программ Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении планирует свою работу на второе полугодие 2018 года и на 2019 год.

Цель профессионально-общественной аккредитации — установить соответствие подготовки по конкретной образовательной программе требованиям профессионального стандарта (иным квалификационным требованиям).

Для планового прохождения профессионально-общественной аккредитации образовательных программ, реализуемых в Вашем образовательном учреждении, необходимо оформить заявку на официальном бланке организации согласно образцу (Приложение). Вы сами определяете время, необходимое Вашему коллективу для подготовки к ПОА.

Комиссия по профессионально-общественной аккредитации образовательных программ:

  • имеет более 100 подготовленных экспертов по 35 специальностям высшего и среднего профессионального образования;
  • формирует экспертные комиссии из экспертов, проживающих, как правило, в Вашем регионе/городе;
  • проводит анализ документов, регламентирующих образовательный процесс и реализацию программы исключительно в дистанционном режиме;
  • осуществляет очный визит экспертной комиссии в Вашу организацию только в согласованные с Вами сроки в соответствии с графиком;
  • очный визит экспертной комиссии в Вашу организацию длится 1 рабочий день, 8 часов;
  • является помощником руководителям программ и профессорско-преподавательскому составу в вопросах распространения лучших практик обучения и методического сопровождения реализации программ.

источник