Меню Рубрики

Ишемический инсульт черепно мозговая травма

Занятия спортом сопряжены с риском получения травм, которые опасны как сами по себе, так и возможными осложнениями. Одним из наиболее грозных результатов физических повреждений является инсульт головного мозга, последствия которого бывают весьма плачевными. Инсульт представляет собой гибель части головного мозга вследствие прекращения его кровоснабжения.

Если причиной болезненного состояния стал разрыв сосуда, то врачи диагностируют у больного геморрагический инсульт. Если же к отмиранию мозговых тканей привела закупорка сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой, то приходится вести речь об ишемическом инсульте. У спортсменов причинами данной патологии часто становятся травмы головы и резкое повышение артериального давления при интенсивных тренировках.

Ишемический инсульт представляет собой нарушение кровообращения головного мозга, которое спровоцировано повреждением тканей мозга из-за ограниченного (или полностью отсутствующего) кровоснабжения. Этот вид инсульта является наиболее распространенным (до 85% всех зафиксированных случаев).

Ишемический инсульт головного мозга бывает трех типов:

  1. Тромбоэмболический. В этом случае источником закупорки сосуда является распавшаяся атеросклеротическая бляшка. Также эмболия может возникать при различных травмах, операциях по удалению опухолевых образованиях и тромбофлебите.
  2. Острый ишемический инсульт гемодинамического типа возникает при продолжительном спазме сосудов мозга. В таких случаях мозговые ткани не получают достаточно питательных веществ. Подобное состояние возникает при высоком или низком артериальном давлении.
  3. Лакунарный инсульт является следствием поражения небольших артерий. Он проявляется нарушениями чувствительности и моторики.

Нарушение мозгового кровообращения может быть вызвано атеросклерозом, гипертонической болезнью и эндокринными нарушениями. Также к появлению болезни могут привести некоторые заболевания крови, легких, почек и сердца, инфекционно-аллергические васкулиты.

Вероятность развития ишемического инсульта резко повышается при сочетании гипертензии с повышенным уровнем холестерина в крови, курением, сахарным диабетом и т.д. Эти факторы способствуют возникновению кислородного голодания и сбоев в процессе обмена веществ. Недостаток питания тканей, в свою очередь, запускает цепь биохимических реакций, приводящих к гибели клеток мозга. Так формируется зона инсульта с некрозом тканей. Вокруг нее образуется потенциально жизнеспособная пенумбра – зона, в которой сохранен энергетический метаболизм.

Если у больного произошел ишемический инсульт, могут наблюдаться следующие симптомы: слабость в пораженной половине тела, интенсивная головная боль, головокружение, нарушения речи, тошнота и рвота, асимметричность улыбки. Инсульту предшествует ишемическая атака, которая проявляется речевыми и двигательными нарушениями, головокружением и обмороком. При появлении этих признаков нужно незамедлительно вызывать скорую помощь.

В зависимости от того, насколько тяжелым был инсульт, последствия могут быть различными. После легкого ишемического инсульта возможно полное восстановление. В таком случае человек полностью восстанавливает трудоспособность. При значительных неврологических нарушениях происходит ограничение трудоспособности больного. Нередко заболевание приводит к летальному исходу.

Если у пациента диагностирован ишемический инсульт, лечение в острейший период предусматривает проведение тромболизиса – процедуры, при которой с помощью специальных препаратов растворяют тромб и восстанавливают проходимость сосуда. Противопоказаниями к выполнению тромболизиса являются большие размеры очага поражения, опухоли мозга, абсцессы, аневризмы и другие тяжелые патологии. Лечебный комплекс также включает восстановление дыхательных функций, регуляцию сердечной деятельности, снижение артериального давления и нейропротекцию. Пациенту назначают антиоксиданты и лекарственные средства для нормализации микроциркуляции крови.

Реабилитация после инсульта требует строгого соблюдения этапов. Лечение проводят сначала в неврологическом отделении, а потом в отделении нейрореабилитации. После успешного проведения терапии больному показано санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение. Главные цели терапии: восстановление нарушенных функций, психологическая реабилитация и профилактика осложнений.

Последовательно используют такие режимы лечения пациентов:

  • строгий постельный режим, в ходе которого все передвижения в кровати (повороты, дыхательная гимнастика и т.д.) проводятся только с участием медицинского персонала;
  • расширенный постельный режим, включающий самостоятельные движения больного в постели и переход в сидячее положение, самостоятельный прием пищи сидя;
  • палатный режим, который предусматривает самообслуживание пациента и его передвижение по палате с костылями, ходунками или тростью;
  • режим свободного передвижения.

Продолжительность каждого из режимов определяется тяжестью состояния больного.

Профилактика ишемического инсульта – это воздействие на те факторы, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения. Так, у спортсменов это построение оптимального графика тренировок и снижение физических нагрузок. Больным с гипертонической болезнью необходимо проводить стабилизацию артериального давления, а пациентам с сахарным диабетом следить за содержанием сахара в крови.

Пациентам, которые перенесли инсульт головного мозга, необходимо проходить диспансерное наблюдение у невролога. Вторичная профилактика включает прием антикоагулянтов, нормализацию артериального давления и снижение уровня холестерина в крови. Амбулаторное лечение включает физиотерапию, ЛФК, массаж, психотерапию и трудотерапию. В случае необходимости пациенты посещают занятия с логопедом. На протяжении первых трех лет реабилитационный курс необходимо проводить не менее двух раз в год.

Ученые Калифорнийского университета установили, что стимуляция биологически активных точек на пальцах, губах и лице человека может улучшить кровообращение мозга, позволив избежать инсульта. Впрочем, метод пока опробован лишь на животных.

Геморрагический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате нарушения целостности сосуда и кровоизлияния в мозг. С точки зрения локализации инсульт этого типа может быть паренхиматозным или субарахноидальным. Он возникает вследствие чрезмерной физической нагрузки (особенно у спортсменов), травмы, перегрева на солнце или в результате гипертонического криза. Последствия геморрагического инсульта могут быть крайне тяжелыми. Годовая смертность достигает 50-90%, так как это состояние нередко осложняется отеком и смещением ствола мозга.

Главная причина геморрагического инсульта – артериальная гипертензия. Патологическое состояние также может развиваться при атеросклерозе, болезнях крови, воспалительных поражениях сосудов мозга, авитаминозах и других патологиях, приводящих к нарушению функционирования стенок сосудов мозга. Если больной страдает гипертензией, то состояние усугубляется повышенным давлением на сосудистые стенки.

Основные признаки геморрагического инсульта: сильная головная боль, болезненная реакция на яркий свет, тошнота, рвота, пульсация в голове, красные круги под глазами, паралич конечностей на одной стороне тела, расстройства сознания различной тяжести, нарушения дыхания и сердцебиения.

В некоторых случаях, если у больного произошел геморрагический инсульт, симптомы имеют сходство с эпилептическим приступом. При этом взгляд человека расфокусирован. Отмечается опущение верхнего века и «свисание» уголка рта, щека не удерживает воздух во время дыхания.

После геморрагического инсульта больной не может наклонить голову вперед. При развитии стволового синдрома нарушаются дыхание и сердечная деятельность. Если кровь попадает в желудочки мозга, у пациента развиваются защитные рефлексы, и он может впасть в кому. Прогноз в таком случае значительно ухудшается.

Наиболее опасные периоды геморрагического инсульта – первые двое суток. В это время отмечается максимальная летальность вследствие отеков и сдавливания важных центров в стволе головного мозга. При благоприятном течении болезни сознание пациента проясняется, могут быть обнаружены такие симптомы как потеря чувствительности одной половины тела, нарушения психики и паралич конечностей. Инвалидизация при этом виде инсульта достигает 80%.

Если у больного произошел геморрагический инсульт, лечение должно быть начато незамедлительно. После госпитализации у пациента оперативным путем убирают из мозга излившуюся кровь. Также проводят нормализацию дыхания, регуляцию сердечной деятельности и артериального давления, мероприятия по улучшению сосудистой микроциркуляции. Восстановление проходит на протяжении длительного времени. Неврологический дефицит максимально снижается в первый год после инсульта. Период остаточных явлений наступает через три года после мозговой катастрофы.

Профилактика геморрагического инсульта заключается в строгом дозировании физических нагрузок, контроле артериального давления, отказе от длительного пребывания на солнце и лечении заболеваний сосудов головного мозга.

Таким образом, можно подытожить, что инсульты – ишемические и геморрагические – это серьезные и крайне опасные состояния, требующие длительного и сложного лечения. Данные патологии приводят к инвалидизации больных, а нередко – даже к летальному исходу. Очень важна своевременная комплексная помощь при инсульте.

Если у вашего близкого человека произошел инсульт, для реабилитационных мероприятий нужно выбирать специализированное учреждение с опытным персоналом, комфортными условиями проживания и современным медицинским оборудованием. Обратите внимание на список врачей, работающих в клинике. Там обязательно должны быть кардиолог, нейропсихолог, хирург или нейрохирург – хотя бы в качестве приходящих специалистов.

Всем этим требованиям отвечает, например, центр «Три сестры». Здесь работают профессионалы с большим опытом работы в сфере реабилитации. В стационаре клиники обеспечено высокое качество лечения, превосходное питание и тщательный уход за больными. Уровень сервиса соответствует 4*, а медицинские услуги оказывают по мировым стандартам. Пациент может пройти полный восстановительный 21-дневный курс, который стоит 12 000 рублей в сутки, что сопоставимо с затратами на платный стационар в некрупной московской больнице. Причем в эту цену включены все услуги, поэтому вы никогда не услышите фразу: «Вам нужно еще доплатить за…».

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Воз­вра­ще­ние че­ло­ве­ка к пол­но­цен­ной жиз­ни пос­ле ин­суль­та не­воз­мож­но без ак­тив­но­го учас­тия его близ­ких в про­цес­се вос­ста­нов­ле­ния. Об­щай­тесь с боль­ным, по­мо­гай­те ему де­лать гим­нас­ти­ку и со­вер­шать бы­то­вые дейст­вия, иг­рай­те с ним в раз­ви­ва­ю­щие речь и па­мять иг­ры – тог­да ре­а­би­ли­та­ция бу­дет про­хо­дить для боль­но­го не толь­ко эф­фек­тив­но, но и ком­форт­но.

источник

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает при внезапной травме, повреждающей мозг. ЧМТ может возникнуть при внезапном и мощном ударе головы об объект или при проникновении объекта в череп и повреждении ткани головного мозга. Симптомы ЧМТ могут быть легкими, средней или тяжелой степени, в зависимости от степени повреждения головного мозга.

Инсульт или острое расстройство мозгового кровообращения возникает при внезапном прекращении притока крови к части мозга из-за окклюзии (ишемия), разрыва сосуда (кровотечение) или по другим причинам. Ишемия — снижение кровотока чаще всего из-за обструкции сосуда. Геморрагический инсульт происходит при разрыве кровеносного сосуда в головном мозге с образованием внутримозговой гематомы или при разрыве мозговой аневризмы. Небольшая доля инсультов вызывается гипоперфузией при других сердечнососудистых заболеваниях, включая васкулит.

При легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ) сознание сохраняется или утрачивается на короткий промежуток времени. Симптомы легкой ЧМТ включают головную боль, спутанность сознания, головокружение, тошноту, помутнение зрения или усталость глаз, звон в ушах, неприятный привкус во рту, усталость или вялость, изменение режима сна, поведенческие изменения или изменения настроения, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Жалобами при умеренной или тяжелой ЧМТ также является головная боль, которая усиливается или не проходит, многократная рвота и тошнота, конвульсии или судороги, неспособность проснуться, расширение одного или обоих зрачков, невнятная речь, слабость или онемение в конечностях, потеря координации и спутанность сознания, беспокойство или волнение.

Инсульт является неотложной медицинской ситуацией. Большинство инсультов происходит, когда сгусток крови блокирует одну из артерий (сосудов), питающих мозг. Этот тип инсульта называют ишемическим инсультом. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является краткосрочным инсультом, который длится менее 24 часов. Доставка кислорода в мозг восстанавливается быстро, и симптомы инсульта полностью исчезают. При ТИА пациент нуждается в медицинской помощи, так как это предупреждение о серьезной опасности обширного инсульта. Тромбоз сосудов головного мозга возникает, когда сгусток крови (тромб) формируется в артерии (сосудах) питающих мозг. Сгусток прерывает кровоснабжение, и клетки мозга испытывают недостаток кислорода. Кровоизлияние в мозг, вызванное разрывом кровеносного сосуда, наносит дополнительное повреждение тканям мозга проникающей в них кровью, приводя к немедленной и отсроченной заболеваемости и летальности.

Читайте также:  Для чего трубка в горле при инсульте

а) Неотложное лечение. Любой пострадавший с ЧМТ должен получить медицинскую помощь как можно скорее. Медперсонал должен попытаться стабилизировать состояние пациента с ЧМТ, сосредоточив внимание на предотвращении дальнейших повреждений. Первые несколько дней после инсульта лечение включает в себя обеспечение хорошей гидратации и питания.

Реабилитация помогает пациентам вернуться к нормальной жизни, по возможности быстро восстанавливая и корректируя повседневные навыки. Подход требует участия различных специалистов с общей задачей помощи пациенту. Она включает медицинский персонал и физиотерапию, трудотерапию, речевую и языковую терапию и, как правило, специалиста в области реабилитации. Некоторые коллективы могут включать психологов, социальных работников и фармацевтов.

Физиотерапия (ФЗТ) и трудотерапия (ТТ) являются важными компонентами процесса реабилитации. ТТ включает в себя упражнения и тренинги, чтобы помочь пациенту заново обрести навыки повседневной деятельности, которые иногда называют насущными потребностями: такие как еда, питье, и глотание, одевание, купание, приготовление пищи, чтение и письмо, туалет. Речевая и языковая терапия подходят для пациентов с проблемами понимания речи или письменного слова, или с проблемами формирования речи.

Пациенты могут иметь особые проблемы, такие, как неспособность глотать, или неправильно глотать, например, при проглатывании пища может попадать в легкие и вызвать аспирационную пневмонию. Функция глотания может улучшиться со временем, но в промежуточном периоде может быть установлен назогастральный зонд, позволяющий жидкой пище попадать непосредственно в желудок. Если через неделю функция глотания еще не восстановилась, то на неопределенный срок должна быть наложена гастростома.

Реабилитация может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Возвращение функций в основном проявляется в первые дни и недели, а затем снижается. Полное восстановление нетипично, но не исключается. У большинства пациентов отмечается улучшение определенной степени.

б) Прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и инсульта. Примерно половине всех пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой требуется операция, чтобы удалить гематомы или очаги ушибов. К обычным нарушениям относятся проблемы с познанием, сенсорной обработкой, коммуникацией и поведением или психическим здоровьем. Более серьезная травма головы может привести к ступору, из которого пациент может быть выведен сильным стимулом, например, острой болью, к коме, вегетативному состоянию или вегетативному статусу, при сохранении вегетативного состояния более месяца.

Инсульт обычно влияет на весь организм. Возникающие в результате нарушения включают паралич, когнитивные нарушения, проблемы с речью, эмоциональные трудности, пролежни, пневмонию, невозможность участвовать в повседневной жизни и боль. Если инсульт является достаточно серьезным, возможны кома или смерть. У постинсультных больных нередко встречается депрессия.

в) Восстановление функций верхних конечностей. Традиционная терапия при нарушении функции верхних конечностей включает фармакологические средства, физиотерапию и комплексную поведенческую и физическую терапию.

Эффективным методом реабилитации является принудительная двигательная терапия (ПДТ). Клинические исследования показали, что ПДТ эффективна в улучшении функции конечностей для использования в реальных условиях. Лечение включает в себя ограничение движения менее пострадавшей руки с помощью повязки в течение двух недель (90% времени бодрствования), в это время интенсивно тренируют вторую руку. Общим терапевтическим фактором выступает усиленная индукция концентрации с частым использованием конечности. Методы нейровизуализации и другие исследования, в которых применяется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), показали, что при ПДТ происходит обширная корковая реорганизация. Было доказано, что эффективность ПДТ выше у пациентов, у которых до терапии присутствовали рудиментарные движения пальцев и запястья. Авторы показали значительное улучшение объема и качества движения (запись двигательной активности, тест фактического объема движений, тест моторной функции Вольфа, тест двигательной возможности руки).

Повторяющаяся двигательная терапия приводит к улучшению функции у пациентов с изначально умеренными нарушениями. В противоположность этому, и против теории двигательных навыков, подход к лечению пациентов, которых поощряли заниматься вне сеанса терапии, не показал преимуществ.

Робот-автоматизированная терапия доказала, что интенсивные упражнения полезны. Робот предназначен для обеспечения интерактивной, целенаправленной двигательной активности и для клинической неврологической оценки восстановления движений конечности. В слепом рандомизированном исследовании у 20 пациентов, перенесших инсульт, традиционная терапия была дополнена или робот-автоматизированной терапией или робот-терапией с симуляцией движения. Функция улучшилась в обеих группах от момента госпитализации до выписки, однако пациенты в робот-группе показали большую степень восстановления двигательной функции. При рандомизированном исследовании 56 пациентов, перенесших инсульт, у которых сравнивалась стандартная постинсультная междисциплинарная роботизированная реабилитация с обучением (не менее 25 часов) и без обучения, лучшие результаты (оценка моторной функции верхней конечности по Fugl-Meyer, шкала двигательной активности, шкала мышечной силы и оценка функциональной независимости) были продемонстрированы в группе, использовавшей робота с обучением, но это не относилось к нетренированному запястью и кисти.

Электрическая стимуляция на уровнях, где активируются только афферентные пути, способствует восстановлению сенсорно-двигательных нарушений. Проводилось исследование влияния электрической стимуляции на всю ладонь через проводную сетку перчатки для оценки остаточного двигательного контроля верхней конечности. Функциональный объем движений в паретичных конечностях при воздействии тока низкой интенсивности с низкой частотой (1,7 Гц), чрескожная электрическая стимуляция нервов (Low-TES) изучали через сравнительно короткое время после инсульта (6-12 месяцев) у 46 больных. Результаты показали значительное улучшение двигательной функции в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Но это не уменьшает ни боли, ни спазмов.

Терапевтическая электростимуляция (ТЭС) была оценена в ряде клинических исследований. Было выявлено улучшение функции верхних конечностей у хронических пациентов, перенесших инсульт, которые подверглись различным методам стимулирования разгибателей запястья в течение трех месяцев. Сравнение результатов проведения теста моторного восстановления после ишемии Fugl-Meyer путем тестирования с самого начала, после окончания лечения, через три месяца, и через девять месяцев показывали преимущества ТЭС. В слепом рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании 100 пациентов, перенесших инсульт, были включены в группу с дополнительной сенсорно-моторной стимуляцией или в контрольные группы в течение шести недель. Тест Brunnstrom-Fugl-Meyer активность руки и индекс Бартела до, в середине, после процедуры и в последующие 6 и 12 месяцев после инсульта показали, что пациенты TES группы улучшили свою двигательную активность, но статистически значимые различия выявлялись лишь при последующем наблюдении.

В слепом рандомизированном исследовании 60 пациентов были разделены на две равные группы (40 сеансов в течение 8 недель). Наилучшие результаты были получены у пациентов с некоторыми остаточными двигательными функциями в самом начале. 46 пациентов, перенесших инсульт, были случайным образом распределены для получения либо нервно-мышечной стимуляции, либо плацебо. В группе, получающей лечение нервно-мышечной стимуляцией, проводились упражнения на растяжение запястья и пальцев. Контрольная группа получала плацебо-стимуляцию паретичного предплечья (один час в день, 15 сеансов). Результаты оценивались слепым методом по оценке двигательной активности по Fugl-Meyer и самостоятельной оценке по шкале функциональной независимости до лечения, сразу после лечения и через 4 и 12 недель после лечения. Анализ параметров показал значительное преимущество в группе, получавших лечение, по оценке двигательной активности по Fugl-Meyer после лечения, через 4 и 12 недель после лечения. Оценка измерения функциональной независимости не выявила различий между группами в любом из промежутков времени.

ЭМГ-триггерная нервно-мышечная стимуляция усиливает двигательную функцию верхней конечности и способствует восстановлению функций больных с острым инсультом. Пациенты получали две 30-минутные сессии укрепляющих запястье упражнений в день с ЭМГ-стимуляцией (экспериментальная группа) или без нее (контрольная группа) в течение всего срока реабилитации. В одном случае оценивалась двигательная активность по Fugl-Meyer, питание, уход и самостоятельная оценка по шкале функциональной независимости, а в другом случае оценивалось ощущение силы. Пациенты, получавшие ЭМГ-стимуляцию, показывали значительно лучшие результаты, чем контрольная группа.

Функциональная электрическая терапия (ФЭТ) заключается в комбинации электрической стимуляции и упражнений, которая позволяет выполнять функциональные движения. В ранних клинических исследованиях было проанализировано функционирование верхних конечностей после двухканальный электрической стимуляции, дополненной упражнениями на разгибание локтя и пальцев/кистей рук (три еженедельных занятий по 30 минут). После двух месяцев качество движение улучшилось у всех 8 пациентов. Улучшение было существенным у пяти пациентов, а у остальных улучшение было значительным только для мышц разгибателей локтя. В недавних исследованиях оценивалось восстановление достижений у пациентов в острой и подострой фазе инсульта по результатам теста функций верхней конечности, координации, спастичности, диапазону движений и анкете объема и качества пользования конечностью. Результаты были значительно лучше (р BalanceTrainer® является каркасом для стояния,
который обеспечивает контроль жесткости в голеностопных суставах и поддерживает тазовую область.

г) Восстановление функций нижних конечностей. На первом этапе восстановления функции ходьбы является обеспечение стояния. На сегодняшний день наиболее перспективным подходом является использование баланс-тренажеров. Одним из эффективных средств и методов является баланс Тренер®. Он позволяет безопасно вставать и стоять. Лица с ограниченным движением, которые не могут стоять безопасно и самостоятельно, поддерживаются в области таза, и они могут учиться равновесию. Эта система сочетает в себе эффективность классического обучения с тренировкой устойчивости в бедре и верхней части туловища.

Использование беговой дорожки становится обычной практикой в восстановлении функции ходьбы. Ходьба на беговой дорожке подразумевает поддержку веса тела при ходьбе на моторной беговой дорожке. Основанием для такого подхода является факт, согласно которому частичная поддержка веса снижает некоторые биомеханические ограничения и помогает держать равновесие. Этот эффект переноса был доказан при гемиплегии. Девять пациентов с гемиплегией прошли обучение на беговой дорожке в течение 15 минут в 25 сессий с использованием частичной поддержки веса. После лечения у них значительно улучшились двигательные способности, а также скорость и частота ходьбы. В контролируемом исследовании эффекта обучения балансу, двигательным задачам и скорости походки у 100 пациентов были показаны преимущества частичной поддержки тяжести тела совместно с обучением на беговой дорожке над использованием беговой дорожки без поддержки. В последние годы беговая дорожка стала более доступной во многих отделениях лечебной физкультуры.

Многие пациенты с гемиплегией в состоянии тренироваться на беговой дорожке без использования частичной поддержки веса на ранних стадиях в процессе реабилитации при условии, что начальная скорость беговой дорожки не превышает 0,2-0,4 км/час.

Читайте также:  Развитие ишемического и геморрагического инсульта

Использование беговой дорожки становится проще с помощью роботов, которые обеспечивают поддержку тела и создание опорно-двигательного типа циклических движений (например, Locomat®; Hokoma, Volketswil, Швейцария). Locomat генерирует движение в тазобедренном и коленном суставах, в результате чего ходьба на беговой дорожке становиться простой и эффективной. Тренажер походки обеспечивает движение ноги, а тело частично поддерживается и контролируется механизмом.

Электрическая стимуляция была протестирована у пациентов с гемиплегией для улучшения функции ходьбы. В большинстве случаев имела место только проблема падения стопы, хотя были испытаны и другие методы (например, стимуляции подвздошно-поясничной мышцы чрескожными электродами). Параллельно с этим развитие систем ходьбы для пациентов с параплегией привело к технологии, которая подходит для активации или ингибирования сенсорно-моторных систем. Была протестирована возможность использования той же технологии после ЧМТ и инсульта. В общем, электрическая стимуляция с помощью современных интерфейсов является приемлемым методом улучшения функций паретичных конечностей. Электрическая стимуляция активирует как афферентные, так и эфферентные пути, в результате прямого или рефлекторного двигательного ответа и прямой стимуляции центральной нервной системы.

ТЭС для функции ходьбы ведется по протоколу, сочетающему активные интенсивные упражнения, но с участием электростимуляции, синхронизирующей активацию нескольких групп мышц, имитируя активность здорового человека. Роль этой стимуляции заключается в обеспечении усиления мышечной активации паретичных мышц, а также увеличении сенсорного потока к верхним двигательным нейронам. Недавно обнаружилось, что базовая функциональная электротерапия при стимуляции центральной нервной системы при параплегии вызывает нисходящие сигналы и активирует половинные центры, называемые центральными генераторными структурами.

д) Ортезы для реабилитации пациентов с травмами и заболеваниями сосудов. У многих пациентов после ЧМТ и инсульта функции не восстанавливаются. В этих случаях полезны простые механические шины, которые могут обеспечить лучшее положение и, возможно, ограниченное движение. Технология, которая постепенно находит свое место в повседневной жизни, использует функциональную электростимуляцию. Функциональная электрическая стимуляция может быть применена через поверхностные электроды, однако окончательное решение заключается в использовании технологии имплантатов, которая максимизирует комфорт и уменьшает сложность использования (например, акти-походка ®; Neurodan, Ольборг, Дания).

е) Заключение. Последние представленные мнения многих клинических исследований заключаются в том, что интенсивные упражнения в ранние сроки после начала травмы/болезни являются наиболее эффективным методом сенсорно-моторного восстановления. Эта процедура обеспечивает лучшее использование пластичности центральной нервной системы и предотвращает развитие компенсаторных механизмов и моделей неприменения, ведущих к инвалидности.

Actigait®.
Схема полностью имплантируемого стимулятора для лечения пареза стопы,
разработка Neurodan А/S, Дания.
AdvancedGaitTrainer® обеспечивает частичную поддержку веса и передвигает ноги, симулируя обычную ходьбу.
Система позволяет пациентам безопасно заниматься ходьбой в течение длительных периодов времени.

источник

А.И.Исайкин, Е.А.Чернышова, Н.Н.Яхно
Кафедра нервных болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова

В статье описываются механизмы повреждения нервной ткани при инсульте, обсуждается вопросы первичной и вторичной нейропротекции при инсульте и черепномозговой травме (ЧМТ). Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдаленными последствиями ишемии мозга и прерывание отсроченных механизмов смерти нейронов. Приводится перечень препаратов, применяемых в качестве средств нейропротекции.
Ключевые слова: инсульт, ЧМТ, нейропротекция, Холитилин.

A.I.Isaikin, E.A.Chernyshova, N.N.Yakhno
Neurology department of I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

The paper describes mechanisms of nervous tissue damage in stroke, discusses primary and secondary neuroprotection in stroke and craniocerebral injury (CCI). Secondary neuroprotection prevents long-term effects of cerebral ischemia and is supposed to interrupt mechanism of neuronal death. Drugs used for neuroprotection have been listed.
Key words: stroke, head injury, neuroprotection, Cholitilin.

Поражения головного мозга, обусловленные церебральными инсультами и черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) в настоящее время приобрели характер пандемии. ЧМТ является основной причиной смерти среди лиц молодого и среднего возраста. В нашей стране ЧМТ различной степени тяжести получают около 600 тыс человек в год, 50 тыс человек погибают, примерно столько же становятся инвалидами. На сегодняшний день регистрируется более 450 тыс инсультов в год, что более чем в 2,5 раза превышает количество случаев инфаркта миокарда. Инсульт в структуре общей смертности занимает второе место (21,4%), уступая только заболеваниям сердца (25,4%), а среди причин инвалидизации населения инсульт занимает лидирующую позицию: лишь 20% больных после перенесенного инсульта возвращаются к прежнему образу жизни, 31% требуют посторонней помощи и ухода, 20% не могут самостоятельно ходить. Особенно следует отметить, что тенденция последних лет — это омоложение инсультов: увеличение количества больных осуществляется за счет людей в возрасте до 45 лет, имеющих в анамнезе такие факторы риска как алкоголизм, наркомания, стресс и ранняя гипертония [8].

Первоочередной задачей, которая должна решаться на всех уровнях является профилактика этих осложнений. Профилактика инсультов заключается в активном внедрении «здорового образа жизни», воздействии на корригируемые факторы риска -артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемию, ишемическую болезнь сердца, курение, ревматизм [4]. На примере развитых европейских стран было показано, что улучшения ситуации в отношении ЧМТ можно добиться путем устранения социально-экономических и экологических предпосылок травматизма, являющихся основными причинами его возникновения.

Лечение поражения мозга является сложной проблемой. Несмотря на различие причин и условий возникновения, ЧМТ и инсульт имеют общие патогенетические механизмы повреждения нервной ткани, которые включают отек мозга, ишемические и гипоксические повреждения.

При ЧМТ тактика лечения пострадавших определяется характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений вследствие травмы. Первичные повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему (диффузное аксональное повреждение, очаговые ушибы и размозжения головного мозга). Вторичные повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани.

Важнейшую часть терапии ЧМТ составляет нейрохирургическое лечение. Показанием к хирургическому вмешательству являются: ушибленные раны головы (первичная хирургическая обработка раны с целью прекращения кровотечения и профилактики гнойных осложнений); вдавленные переломы костей свода и основания черепа; внутричерепные травматические патологические образования, вызывающие компрессию и дислокацию мозга (очаги, ушибы-размозжения, эпи- и субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, отек мозга); острая окклюзионная гидроцефалия, требующая экстренного устранения синдрома окклюзии (обычно дренирование желудочков мозга). Противопоказаниями к операции при ЧМТ являются: терминальное состояние пострадавшего, шок и острая кровопотеря, сопровождающаяся падением сердечной деятельности и требующая экстренного возмещения кровопотери [13].

Однако не менее важный этап — это интенсивная терапия. Приоритеты в интенсивной терапии пострадавших с острой ЧМТ определяются патогенезом повреждения мозга. В связи с этим решающее значение имеют меры профилактики и лечения эпизодов ишемии мозга, обусловленных системными и внутричерепными патологическими процессами. Внутричерепными факторами вторичной ишемии мозга являются внутричерепная гипертензия, отек мозга, гидроцефалия, судороги, ангиоспазм, внутричерепные инфекционные нарушения, нарушения регионарного и глобального мозгового кровотока, расстройства нейронального метаболизма, трансмембранный ионный дисбаланс, эксайтотоксичность (нейротоксичность возбуждающих аминокислот), свободнорадикальные клеточные повреждения. К системным факторам вторичной ишемии относятся гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапмия, электролитные расстройства, анемия, гипертермия, нарушения КОС. Поэтому основной целью интенсивной терапии тяжелой ЧМТ должно быть создание условий для поддержания оптимального притока к мозгу крови, обогащенной кислородом. Как следует из патогенеза ЧМТ, наиболее опасными факторами являются артериальная гипотензия, гипоксия и внутричерепная гипертензия. На профилактику лечения указанных патологических синдромов и должен быть сделан акцент в выборе методов лечения.

При развитии инсульта в первые минуты и часы развитие инфаркта происходит по механизму быстрой некротической гибели клеток. Инициирующим фактором этого процесса служит энергетический дефицит, который способствует активации так называемого глутамат-кальциевого каскада. Данный процесс характеризуется избыточным синтезом и высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата, а так же прогрессирующим внутриклеточным накоплением ионов Са 2+ , с активацией протеаз лизосом и отеком. Гиперпродукция глутамата создает условия для гиперпродукции NO, NO превращается в чрезвычайно агрессивный пероксинитрит-ион ONOO — . Избыток ONOO, в свою очередь, блокирует систему защиты от перекисей — SODI (супероксиддисмутазу), и процесс приобретает характер каскада, завершающийся гибелью клетки. В первые 6-8 мин от начала острого нарушения кровообращения в зоне максимально выраженной олигемии формируется так называемая «ядерная» или «сердцевинная» зона инфаркта, окруженная потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (пенумбра). В данных областях также отмечается уменьшение кровотока, однако первоначально это сопровождается лишь функциональными изменениями при относительно сохранном энергетическом метаболизме, что дает возможности для терапии и уменьшения выраженности клинических проявлений. «Терапевтическое окно», в пределах которого лечебные мероприятия, направленные на спасение тканей в зоне «ишемической полутени», могут оказаться максимально эффективными, составляет 3-6 ч. Тем не менее, принимая во внимание то, что действие и развитие указанных патологических механизмов в очаге продолжается в среднем 2-3 сут, а в отдельных случаях и до 7 дней (в зависимости от компенсаторных возможностей сосудистого русла и доинсультного состояния метаболизма мозга, а также реактивности нейроиммунноэндокринной системы), приоритетным является скорейшее начало терапии.

Восстановление нарушенного кровотока способствует нормализации энергообеспечения клетки, прерыванию быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности, оксидативного стресса и подавлению явлений отсроченного локального воспаления, что потенциально может предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», и, как следствие, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта.

Таким образом, наиболее рациональным лечением представляется как можно более раннее восстановление нарушенного кровотока. При поступлении больного в стационар в сроки до 3-6 ч с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта при КТ головы обсуждают вопрос о проведении дифференцированного лечения — реперфузионной терапии.

Однако в связи с тем, что применение данного метода лечения строго ограничено временем: сроки для проведения внутривенного тромболизиса составляют 4,5 часа — на практике системе здравоохранения России и других стран предстоит преодолеть некоторые в большей степени организационные трудности, препятствующие увеличению числа положительных исходов при возникновении ишемического инсульта. Речь идет не только об обеспечении быстрой транспортировки пациента в специализированный стационар, оснащенный компьютерным томографом, для быстрого и полного обследования и надежного исключения геморрагического инсульта, но и о повышении информированности населения об инсульте и его клинических проявлениях с целью скорейшего обращения больных за квалифицированной медицинской помощью [6]. Менее половины пациентов распознает свои симптомы как проявления инсульта, и, несмотря на то, что большинству людей известно о необходимости немедленной медицинской помощи, в действительности лишь 50% из них обращаются в стационар [16]. Кроме того, даже при успешно проведенной реперфузионной терапии существует риск возникновения феномена реперфузионной травмы.

Читайте также:  Сосудистые препараты для профилактики инсульта

Поэтому большинству больных в нашей стране в основном проводится так называемая базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический). Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии, т.е. направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма [9].

Таким образом, независимо от этиологии поражения головного мозга имеются единые факторы конечного звена гибели нервных клеток, включающие глутаматную эксайтотоксичность, повреждающее действие свободных радикалов, нарушения кальциевого обмена, воспаление, апоптоз.

Использование нейропротекторов возможно как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте, они должны способствовать уменьшению инфаркта головного мозга, расширению «терапевтического окна», защите головного мозга от вторичного реперфузионного повреждения. Такие положительные характеристики как простота применения, низкий риск осложнений, патогенетическое обоснование, а также успешные результаты исследований на животных, позволяют возлагать большие надежды на нейропротективные препараты. Если рассматривать нейропротекцию в контексте метаболического стресса, становится ясным, почему столь разные средства способны ослабить ишемическое повреждение клеток в культурах тканей или у экспериментальных животных [11].

В блоке патогенетической терапии гипоксического поражения выделяют методы первичной и вторичной нейропротекции. Под нейропротекцией понимают комплекс мероприятий, призванных предотвратить или ослабить развитие основных звеньев патохимического каскада, приводящих при ишемии к метаболическим изменениям клеток мозга [8]. Для первичной нейропротекции применяют препараты, способные быстро прерывать глутамат-кальциевый каскад, что необходимо для коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Вторичная нейропротекция представляет собой, прежде всего, антиоксидантное воздействие.

Первичную нейропротекцию следует начинать с момента развития заболевания на протяжении как минимум 3 сут, особенно активно в первые 12 ч. Антагонисты NMDA-рецепторов были первыми нейропротективными препаратами, для которых в экспериментальных условиях была установлена способность выражено (до 70%) ограничивать область инфаркта за счет сохранения жизнеспособности зоны «ишемической полутени». К настоящему времени были получены данные об эффективности препаратов магния, глицина, применение которых ускоряет регресс расстройств сознания и других общемозговых симптомов, признаков отека мозга, очагового дефекта, улучшает восстановление нарушенных неврологических функций.

В последнее время все большее значение уделяется вторичной нейропротекции, учитывая то, что, как уже было сказано выше, способность ткани мозга к выживанию в зоне «ишемической полутени» может сохраняться до 36-72 ч. Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдаленными последствиями ишемии и прерывание отсроченных механизмов смерти клеток, к которым относят избыточный синтез оксида азота и оксидативный стресс; активацию микроглии и связанный с нею дисбаланс цитокинов, иммунные сдвиги, локальное воспаление, нарушение микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофическую дисфункцию и апоптоз. К основным направлениям вторичной нейропротекции, помимо антиоксидантной терапии, также относятся: торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды). К наиболее активно используемым в России препаратам метаболического и трофического действия относят: производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — ноотропы (пирацетам); средства, участвующие в метаболизме ацетилхолина (холина альфосцерат, цитиколин); вещества, влияющие на текучесть мембран (АКТГ-подобные пептиды); препараты карнитина гидрохлорида.

Важное место в нейропротекции занимают препараты из группы холина. Особое внимание уделяется препаратам экзогенного холина: CDP-холину (цитиколин), GPS-холину (холина альфосцерат). Подтверждение способности фосфолипидов и деацитилированных фосфолипидов поддерживать целостность мембран нервных клеток путем восстановления синтеза фосфолипидов и нейротрансмиттера ацетилхолина в поврежденном мозге стало основанием в предположении, что эти соединения могут использоваться в качестве нейрозащитных агентов. Первым нейропротектором с доказанным нейрозащитным механизмом является цитиколин. Цитиколин -натуральное вещество, состоящее из цитидина и холина [1] В нашей стране чаще используются препараты холина в виде холина альфосцерата («Холитилин» Канонфарма), который так же обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах. Холины обладают широким спектром действия — способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибируют действие фосфолипаз, препятствуют избыточному образованию свободных радикалов, а также предотвращают гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза, защищают от ишемии мембраны нейронов за счет сохранения сфингомиелин и кардиолипина (внутренний митохондриальный фосфолипид), ингибирование фосфолипазы А2 приводит к уменьшению воспаления в пораженном месте, улучшает нейротрансмиссию (ацетилхолин) и церебральный метаболизм, нормализирует активность Na + -К + -АТФазы, активирует нейрональные митохондриальные цитохромоксидазы, т.е. нормализует тканевое дыхание. В остром периоде инсульта холины уменьшают объем поражения ткани головного мозга, улучшают холинергическую передачу. Действие, по-видимому, не связано с прямым торможением глутаматной эксайтотоксичности. Метанализ четырех рандомизированных исследований применения холинов при инсульте дал основания предполагать наличие значительного улучшения состояния больных по шкале Рэнкина [15]. Клиническая эффективность и переносимость холина альфосцерата была изучена в нескольких клинических исследованиях, наиболее крупным из которых было исследование S.G.Barbagallo и соавт. (1994), включавшее в себя 2058 пациентов. Лечение начиналось не позднее 10 дней после инсульта или транзиторной ишемической атаки. Все результаты подтверждают эффективность холина альфосцерата при восстановлении неврологических и психических расстройств, являющихся следствием цереброваскулярных нарушений, что наиболее очевидно к 3-му месяцу наблюдений [14]. Отсутствие токсичности (наиболее распространенный побочный эффект -тошнота как следствие допаминергической активации) и терапевтическая широта делают приоритетным использование препаратов холина при острой церебральной патологии. Они улучшают состояние когнитивных функций, поведенческие и познавательные функции, а также увеличивает скорость регресса двигательных нарушений у пациентов с инсультом [2].

При черепно-мозговой травме холины уменьшают длительность посттравматической комы и выраженность неврологических симптомов, кроме этого, способствуют уменьшению продолжительности восстановительного периода [18]. В открытом исследовании с участием 116 больных с черепномозговой травмой установлено, что альфосцерат холина уменьшает выраженность клинических симптомов, ослабляет проявления неврологического дефицита (в остром периоде), улучшает мнестические функции, оказывает позитивное влияние на кровоток [5].

Исследовалась и эффективность холинов на такие важные последствия инсультов и ЧМТ как когнитивные расстройства. В последнее время доказано взаимовлияние ишемии и нейродегенерации. С одной стороны, ишемия способствует прогрессированию нейродегенеративного заболевания, с другой -нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви) ведут к развитию хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга. В экспериментальных работах показано благоприятное влияние холинов на процессы обучения и памяти. В дальнейшем это подтверждено большим числом исследований. Анализ 14 работ, оценивших эффективность у пожилых пациентов с нарушениями умственной деятельности сосудистого генеза, показал, что предшественники ацетилхолина оказывают краткосрочное и среднесрочное положительное влияние на память и поведение таких больных [16].

Холин, будучи компонентом естественных метаболических процессов в организме, отличается очень хорошей переносимостью и клинической безопасностью. Частота побочных эффектов не превышает 5%, большая часть которых носит преходящий и умеренный характер. В связи с этим можно рекомендовать для длительного применения в клинической практике [17]. Препарат группы холинов — холина альфосцерат, производится компанией Канонфарма под торговым названием Холитилин® в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения, используемых в остром периоде, и капсулированной форме для продолжения терапии. Холина альфосцерат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Выводится преимущественно легкими в виде диоксида углерода (85%), а также почками и через кишечник (15%).Препарат вводят внутримышечно в дозе 1 г (1 ампула) в сутки или внутривенно медленно по 1 г/сут в течение 15-20 дней. В дальнейшем возможен переход на пероральную форму препарата (капсулы). Препарат обладает хорошей переносимостью.

источник

Головной мозг. Вид сверху. (кликните картинку для увеличения)

30.07.2011 (22:33)
Просмотров: 8202
Рейтинг: 2.00
Голосов: 2

Если человек страдает от черепно-мозговой травмы, то вероятность возникновения инсульта у такого человека в первые три месяца с момента возникновения травмы головы возрастает десятикратно.

«Логично предположить, что повреждения головы, вызванные черепно-мозговой травмой, могут спровоцировать развитие либо геморрагического инсульта (когда происходит разрыв сосуда головного мозга), либо ишемического инсульта (когда в артерии, питающей головной мозг, блокируется ток крови). Однако до настоящего времени не проводилось исследований, демонстрирующих взаимосвязь между возникновением черепно-мозговых травм и инсульта» — говорит Хен-Чин Лин (Herng-Ching Lin, ведущий автор исследований).

Это первое исследование, которое определяет ЧМТ в качестве фактора, повышающего вероятность возникновения инсульта.

Травматическое повреждение мозга возникает в момент, когда внешняя сила, например удар, нарушает нормальное функционирование данного органа. Удары головы могут возникать в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и насилия.

По данным центров профилактики и контроля заболеваемости за 2004 год, в одних только Соединённых Штатах Америки приблизительно 1 из 53 человек ежегодно страдает от черепно-мозговой травмы. Во всём мире травматические повреждения головного мозга являются одной из основных причин возникновения физических и умственных отклонений, а так же гибели людей.

Используя данные, взятые из общенациональной тайваньской базы данных, авторы исследований проанализировали вероятность возникновения инсульта среди пациентов, у которых были диагностированы черепно-мозговые травмы. Данные были взяты за период продолжительностью в пять лет.

В результате проведения исследований было установлено, что в течение первых трёх месяцев с момента получения травмы у 2,91% пациентов случился инсульт. В то время, как среди пациентов, у которых не было ЧМТ, данный показатель составил 0,3%. Таким образом, разница между анализируемым процентными показателями оказалась приблизительно десятикратной.

По словам авторов исследований, вероятность развития инсульта у людей с травматическим повреждением мозга постепенно снижается с течением времени. К концу первого года с момента возникновения повреждения у пациентов отмечается повышенная в 4,6 раза вероятность развития инсульта по сравнению с людьми, у которых не происходило повреждений головного мозга. К концу пятилетнего периода времени у людей, получивших ЧМТ, данная вероятность повышена уже лишь в 2,3 раза (по сравнению с людьми, у которых не происходило повреждений головного мозга).

Вероятность развития инсульта среди людей, у которых отмечается наличие черепно-мозговой травмы и переломов костей черепа, выражена в большей степени по сравнению с пациентами, у которых отмечается наличие черепно-мозговой травмы, но отсутствуют переломы костей черепа. В течение первых трёх месяцев с момента получения травмы головного мозга у пациентов, у которых так же отмечаются переломы костей черепа, вероятность возникновения инсульта повышена в 20 раз (по сравнению с пациентами, у которых есть черепно-мозговые травмы, но нет переломов костей черепа). Следует отметить, данная вероятность снижается с течением времени.

«Инсульт – это наиболее серьёзное и инвалидизирующее неврологическое заболевание, распространённое по всему миру. Проведённое нами исследование показывает, что инсульт можно идентифицировать как дополнительную проблему неврологического характера, которая может возникать после получения черепно-мозговой травмы» — говорит Хен-Чин Лин.

источник