Меню Рубрики

Ишемический инсульт при вич инфекции

Восстанавливаться после инсульта мозгу мешает тот же клеточный рецептор, который ВИЧ использует для проникновения в иммунные клетки.

Иммунные клетки общаются друг с другом с помощью специальных сигнальных белков, а для того, чтобы чувствовать эти сигналы, у них на поверхности есть разные рецепторы. Один из таких рецепторов – белок CCR5. Он известен тем, что вирус иммунодефицита человека использует именно CCR5, чтобы проникнуть в клетку. Известно, что люди, у которых есть мутации в генах CCR5, нечувствительны к вирусу.

Но не так давно выяснилось, что рецептор CCR5 играет роль не только при заражении ВИЧ. Исследователи из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе заметили, что у мышей с отключённым CCR5 улучшается память. Возникает подозрение, что, когда у нас возникают проблемы с памятью – например, из-за инсульта или каких-то других причин – тут может быть замешан и CCR5. В таком случае, если блокировать рецептор с помощью каких-нибудь лекарственных препаратов, можно ли улучшить работу мозга? И, может быть, такие вещества могли бы ускорить выздоровление больных после инсульта, когда мозг пытается оправиться от повреждений и восстановить разрушенные нервные цепочки?

В статье в Cell говорится, что у мышей, которым устраивали инсульт, уровень CCR5 в нейронах резко повышался, оставался высоким в течение нескольких недель и, по-видимому, действительно мешал мозгу восстанавливаться. Если у мышей блокировали рецептор CCR5 с помощью препарата маравирок, который прописывают больным с ВИЧ, мыши начинали чувствовать себя лучше – например, они лучше контролировали движения и реже оступались, когда ходили по металлической сетке. Более того, лекарство помогало даже в том случае, если его давали через три недели после инсульта – а ведь считается, что если три недели после инсульта не принимать никаких мер, то потом уже ничто помочь не может.

При заблокированном CCR5 у нейронов, расположенных рядом с инсультным участком, лучше сохраняются межклеточные соединения, а клетки из моторных зон мозга формировали больше отростков. Межнейронные соединения и отростки складываются в цепочки, которые помогают восстановить испорченные функции. Тем не менее, всё равно остаётся вопрос, что именно CCR5 делает в мозге. Авторы работы пишут, что без этого рецептора нейроны становятся очень легковозбудимыми, так что при инсульте он, вероятно, играет защитную роль, не позволяя нервным клеткам перенапрягаться. Однако такая защита оказывается препятствием к восстановлению.

Если говорить о том, чтобы использовать лекарство от ВИЧ в случае инсульта, то тут нужны дополнительные клинические исследования. Пока что медицинская статистика указывает на то, что это и впрямь может иметь смысл. Исследователи проанализировали медицинские истории нескольких десятков людей, которые перенесли инсульт и для которых был известен их генетический портрет.

Оказалось, что те, у кого хотя бы один из двух генов CCR5 был с мутацией, чуть быстрее приходили в себя – во всяком случае, если судить по когнитивным и моторным тестам, которые проводили с ними через полгода и год после удара. На самом деле, авторы работы уже начали клиническое исследование с тридцатью больными, которым через несколько недель после инсульта начали давать маравирок – поможет ли им такая терапия или нет, станет ясно через год.

Источник: Наука и жизнь (nkj.ru)

Фермент, защищающий нейронные отростки от деградации, помогает мозгу восстановить функции.

источник

Инсульты головного мозга ˗ заболевание пожилого возраста. Ишемии и кровоизлияния в головной мозг причина инвалидности и смерти тех, кому больше пятидесяти лет. Но бывают ситуации, при которых инсульт случается у молодого. Частный случай таких исключений ˗ люди, заражённые вирусом иммунодефицита человека.

В 2010 году журнал Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes напечатал итоги пятилетней научной работы, проведённой американскими докторами.

У ВИЧ-инфицированных пациентов инсульты могут происходить в более раннем возрасте, чем у других людей

Установлено, что ишемический инсульт у людей с ВИЧ возрастной группы от 18˗29 лет случается в 4 раза чаще, чем у ровесников, не являющихся носителем вируса.

Эта работа подтвердила, что адекватная противовирусная терапия и низкое содержание вируса в крови снижают риск ишемии мозга у женщин и молодых пациентов.

Нейроциты (клетки, образующие нервную систему) в 100 раз чаще поражаются вирусом, чем лимфоциты. У людей, заражённых ВИЧ, нервная система подвергается вирусной атаке в 80˗90% случаев, даже если кровь и другие органы и системы ещё не задеты болезнью. У половины пациентов признаки повреждения нервной системы становятся первым проявлением СПИДа. Ретровирус заражает клетки, у которых на поверхности есть особый вид рецепторов ˗ СD4. Вирус вырабатывает токсины, повреждающие здоровые нейроциты и тормозящие их рост.

Вирус иммунодефицита человека

Кроме специфических причин, есть ещё и общие, вызывающие инсульт:

  • Артериальное давление, постоянно превышающее 140/90 мм. рт. ст.
  • Болезни сердца: стенокардия, аритмии.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Сахарный диабет.
  • Употребление наркотиков и алкоголя.
  • Ожирение.
  • Курение.
  • Сниженная физическая активность.

Все перечисленные факторы «помогают» образованию тромбов и развитию ишемического инсульта.

Присутствие в нейроцитах ретровируса изменяет механизм развития инсульта. Так как СD4-рецепторы есть у клеток головного и спинного мозга, вирусная атака повреждает всю ЦНС человека.

Течение инсультов у ВИЧ-позитивных пациентов имеет ряд особенностей

Нарушения работы которой, могут развиваться по типу:

  • Большого ишемического инсульта, затрагивающего белое и серое вещество.
  • Множественных малых ишемий.
  • Сочетанного повреждения, когда ишемия влечёт за собой развитие геморрагического инсульта.
  • Ишемии головного мозга в сочетании с ишемией спинного мозга.

Получается, что у людей, инфицированных ВИЧ, инсульты:

  • Развиваются в молодом возрасте.
  • В основном связаны с ишемией, кровоизлияния происходят крайне редко, как осложнения саркомы Капоши или лимфосаркомы.
  • Клинически протекают более тяжело, имеют смешанную картину повреждения головного и спинного мозга.
  • Чаще осложняются инфекцией.

Обычно человек с развивающимся нарушением кровоснабжения участка мозга может почувствовать:

  • Ухудшение памяти.
  • Изменение сознания, помутнение его. Трудности в восприятии образов и речи.
  • Нарастающую головную боль, к которой иногда присоединяется рвота.

Головная боль может быть предвестником ОНМК

  • Потерю или снижение чувствительности части тела или половины лица.
  • Ограничение движений в конечностях.
  • Изменение голоса, нарушение речи.
  • Невозможность встать, шаткость в вертикальном положении.

При появлении этих симптомов больного надо немедленно доставить в стационар.

Обычный перечень осложнений, сопровождающих ишемические атаки (застойные пневмонии, парезы, параличи, пролежни), дополняется наличием в крови ретровируса. Механизм, запустивший инсульт, продолжает действовать на нейроциты. Особенная группа пациентов ˗ это те, кто ранее длительно употреблял наркотические средства. У них расширены мелкие сосуды во всех отделах мозга, стенки растянуты, истончены. Результатом такого состояния кровеносной системы становятся тромбозы и кровоизлияния (тонкие стеки часто рвутся), происходящие практически одновременно. Кроме перечисленного, у этих людей часто развиваются гнойно-септические осложнения и кровоизлияния в спинной мозг. Наркоман и стерильность ˗ взаимоисключающие понятия. Все эти факторы могут сделать прогноз крайне неблагоприятным.

Сложность лечения заключается в том, что все лекарства, необходимые для лечения ишемии надо сочетать с противовирусной терапией. Только снижая количество вирусных тел в крови можно остановить прогресс инсульта. В то же время побочным эффектом препаратов, уничтожающих ретровирусы, может быть формирование тромбов.

К обычным мерам профилактики инсульта относятся:

  • Исключение курения, употребления наркотиков и алкоголя.
  • Умеренные физические нагрузки.
  • Контроль за уровнем холестерина в крови.
  • Своевременное лечение обострений хронических заболеваний.

Специфические профилактические меры направлены на снижение в крови количества вирусных тел. Дело в том, что поражение ЦНС ˗ первые признаки СПИДа, то есть болезни, вызванной ВИЧ. Чем позже наступит стадия СПИДа, тем больше продолжительность жизни вирусоносителя.

Антиретровирусная терапия действует на разные жизненные стадии вируса, не давая ему развиваться и размножаться

Успех лечения таких пациентов возможен при выполнении нескольких условий:

  • Оно начинается сразу после получения анализа крови с положительной реакцией на ВИЧ, до появления признаков угнетения иммунной системы.
  • Применяется сочетание специальных средств, воздействующих на ретровирус. Обычно стандартная терапия строится на взаимодействии трех-четырех препаратов.
  • Своевременно останавливается развитие инфекций в организме.
  • Постоянно контролируется количество вирусных тел в крови.

Только совместными усилиями доктора-инфекциониста и носителя инфекции можно предупредить развитие болезни, приводящей к инвалидности, а при неблагоприятном течении к смерти человека.

источник

ВИЧ-инфекция может привести к инсульту через несколько механизмов, включая оппортунистическую инфекцию, васкулопатию, кардиоэмболизм и коагулопатию. Однако частое появление инсульта и ВИЧ-инфекции может быть случайным. ВИЧ-ассоциированная васкулопатия описывает различные цереброваскулярные изменения, включая образование стеноза и аневризмы, васкулит и ускоренный атеросклероз, и может быть вызвано прямо или косвенно ВИЧ-инфекцией, хотя механизмы противоречивы. ВИЧ и связанные с ними инфекции способствуют хроническому воспалению. Комбинированная антиретровирусная терапия (КОРТ) явно полезна, но может быть атерогенной и может увеличить риск инсульта. КОРТ может продлить жизнь, увеличив размер стареющего населения, подверженного риску инсульта. Управление инсультом и профилактика должны включать идентификацию и лечение конкретной причины факторов риска инсульта и инсульта, а также разумную корректировку схемы лечения. Необходимы эпидемиологические, клинические, биологические и аутопсийные исследования риска, патогенез ВИЧ-ассоциированной васкулопатии (особенно артериального эндотелиального повреждения), долгосрочные эффекты КОРТ и идеальное лечение инсульта у пациентов с ВИЧ, а также антиретровирусные препараты, которые без сосудистого риска.

За последние 10 лет заболеваемость инсультом увеличилась на 100% в странах с низким и средним уровнем дохода.1,2 Хотя значительная часть этого увеличения, вероятно, связана с увеличением бремени сосудистых факторов риска и стареющего населения, инфекционными причинами инсульта могут также способствовать.3,4 Страны с низким и средним уровнем дохода имеют наибольшую заболеваемость ВИЧ-инфекцией5, поэтому возникновение двух расстройств у одного пациента часто может быть случайным. Тем не менее, ВИЧ-инфекция потенциально может влиять на риск развития инсульта и причину, а лечение ВИЧ может привести к повреждению сосудов, возможно, принести дополнительный риск.6,7

Между 1% и 5% пациентов с ВИЧ развивается инсульт в клинических сериях, хотя более высокая доля (4-34%) имеет церебральные ишемические поражения при аутопсии.8-14. Между патологическими признаками церебральных ишемических поражений и клинических проявлений была небольшая корреляция до смертельного исхода, которые оценивались по этому показателю13,15. В США прием пациентов с инсультом и одновременной ВИЧ-инфекцией увеличился на 43% за 9 лет16. Несмотря на эту очевидную ассоциацию, на удивление мало исследований было проведено исследование влияния ВИЧ-инфекции на бремя и характер инсульта, такие как степень, в которой ВИЧ увеличивает риск инсульта, и патогенез инсульта у лиц с ВИЧ 6,17

Стандартная антиретровирусная терапия, связанная с лечением ВИЧ-инфекцией (КОРМ), также может способствовать риску инсульта, непосредственно путем ускорения атеросклероза и косвенно за счет увеличения продолжительности жизни.18 Неизбежно воздействие обычных факторов риска сосудистых заболеваний (например, старение, гипертония, диабет, гиперхолестеринемия , и курение сигарет) будет продолжать увеличиваться по мере того, как популяция ВИЧ живет дольше.19 Кроме того, постоянное воздействие ВИЧ, хотя и при более низком вирусном титре, и низкосортное хроническое системное воспаление может добавить к риску инсульта.20,21

Оценка воздействия ВИЧ-инфекции на инсульт имеет значение для общественного здравоохранения, особенно в отношении увеличения частоты инсульта в регионах с высокой распространенностью ВИЧ. С практической клинической точки зрения, когда врачи во всех регионах управляют пациентом с ВИЧ, у которого был инсульт, им необходимо знать, в какой степени ВИЧ-инфекция и ее лечение могут влиять на причину, клиническое проявление и управление инсультом , но они также должны учитывать, что инсульт может быть признаком ВИЧ-инфекции у пациентов, у которых ВИЧ-статус неизвестен.

В этом обзоре мы описываем, что известно об опасности развития инсульта у людей, инфицированных ВИЧ. Мы представляем возникающие теории механизма инсульта у этих пациентов и обсуждаем влияние ВИЧ на синдромы клинических инсультов и последствия для лечения инсульта у ВИЧ-инфицированных пациентов.

И ВИЧ-инфекция, и КОРТ могут потенциально увеличить риск развития инсульта; поэтому любая оценка риска, связанного с ВИЧ, в идеале должна проводиться у необработанного населения. Большинство исследований были ретроспективными или сравнивали несогласованные группы или когорты или оценивали распространенность ВИЧ-инфекции в сериях инсульта по сравнению с общей популяцией аналогичного возраста. Большинство из них были стационарными сериями, и некоторые исследования сравнивали инфаркт головного мозга (а не клинический инсульт) у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-незатронутых головных мозга при аутопсии. Ни одно контролируемое исследование или когортные исследования не проспективно оценивали риск инсульта у ВИЧ-инфицированных групп населения, и поэтому данные об увеличении риска заражения ВИЧ основаны на очень небольших данных.

Читайте также:  Сосудистые препараты для профилактики инсульта

В ретроспективном исследовании, проведенном в больницах, было проведено сравнение с 113 пациентами в возрасте 19-44 лет, у которых в 1990-1994 годах в США был инсульт с 113 пациентами с аналогичным возрастом и по признаку пола, с астмой и с известным ВИЧ-статусом, и сообщил, что ВИЧ инфекция была связана с удвоением риска инсульта (отношение шансов [OR] 2 · 3, 95% ДИ 1 · 0-5 · 3). Риск был выше при церебральном инфаркте (OR 3 · 4, 95% CI 1 · 1-8 · 9), чем при церебральном кровотечении (OR 1 · 3, 95% CI 0 · 3-6 · 4). У 11 (44%) из 25 пациентов с ВИЧ, у которых был инсульт, была коагулопатия (дефицит белка S) или менингит.22 В популяционном исследовании из Балтимора, MD, США (1988-91), в котором было выявлено 12 пациентов, инсульт и СПИД (установлено ретроспективно) сообщили о том, что СПИД предоставил скорректированный относительный риск 13,7 (95% ДИ 6 · 1-30 · 8) при ишемическом инсульте и 25,5 (95% ДИ 11 · 2-58 · 0) для церебрального кровоизлияния.23 Выбор (по определению) пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией, которые, следовательно, имели бы особенно высокий риск инсульта и недооценку СПИДа в исследуемой популяции, могли бы привести к неожиданно высоким относительным показателям, факторов риска в этом исследовании.17

Не во всех исследованиях сообщалось об ассоциации между ВИЧ-инфекцией и инсультом. Исследование аутопсии 1980-х годов из США ретроспективно сравнило мозг пациентов в возрасте 20-50 лет с ВИЧ и без него. Цереброваскулярное заболевание имело место у 13 (8%) из 154 пациентов со СПИДом и в более высокой пропорции (25 [23%] из 111) контролей, что предполагало, что при аутопсии у пациентов со СПИДом не было более 15 больничное исследование в Квазулу-Натале, Южная Африка, сообщило, что распространенность ВИЧ-инфекции у ряда пациентов моложе 50 лет, у которых был инсульт, составила 16%, что аналогично распространенности ВИЧ у общей популяции аналогичного возраст 24. Однако степень, в которой этот результат может быть обобщен для населения Квазулу-Натала, неясна, поскольку только 12% пациентов с инсультом, включенными в Дхарбанский банк данных об инсультах, были чернокожими африканцами по сравнению с долей сообщества 85 % .25 В ретроспективном больничном исследовании 293 черных африканских пациентов с инсультом в возрасте 15-44 лет из того же региона, что и в предыдущем исследовании, ВИЧ-инфекция (присутствующая в 56) увеличила риск ишемического инсульта (OR 2 · 3, CI 0 · 8-7 · 7; p = 0 · 09), хотя этот вывод не было статистически значимым.26 Пациенты с оппортунистической инфекцией были исключены из исследования. Однако серологию ВИЧ не оценивали почти у трети пациентов.

В исследованиях не было проспективно оценено влияние ВИЧ-инфекции на риск развития инсульта после введения КОРМ.6,7. Ретроспективный анализ данных госпитализации для всех лиц с ВИЧ в Дании (1995-2010 годы) установил уровень цереброваскулярных событий и сравнил его с частотой в сопоставимой по полу и сопоставимой по возрасту общей популяцией, стратифицированной внутривенным употреблением наркотиков (ПИН) и обычными сосудистыми факторами риска. Лица с ВИЧ имели повышенный риск цереброваскулярных событий по сравнению с контрольной группой (отношение заболеваемости к НЖП, не связанное с ПИН, 1, 60, 95% ДИ 1 · 32-1 · 94). Риск цереброваскулярных событий увеличивался, когда он ассоциировался с ПИН, низким количеством CD4 до КАРТ и абакавиром.27 Хотя, возможно, это исследование является лучшим доказательством, связывающим ВИЧ с инсультом, ретроспективный характер исследования и отсутствие детальной проспективной клинической оценки могут привели к ошибочной классификации цереброваскулярных событий у популяции, в которой мимики инсульта являются общими.

В крупном американском исследовании, которое оценивало диагноз диабетического расстройства больничного инсульта за 9 лет (1997-2006 гг.), Число пациентов с ВИЧ, поступивших на инсульт, выросло на 43% после корректировки на численность населения. Это увеличение было связано с общим увеличением доли пациентов, у которых был ишемический инсульт у ВИЧ-инфицированных, а также совпало с введением КОРТ в середине 1990-х годов16. Сколько этого было связано с увеличением заболеваемость ВИЧ-инфекцией, влияние КОРМ на риск инсульта у людей с ВИЧ, увеличение числа случаев инсульта у ВИЧ-позитивных людей, улучшение выживаемости ВИЧ-инфицированных или, по сути, на лучшее распознавание симптомов инсульта, невозможно дразнить вне. Тем не менее, увеличение числа случаев госпитализации в связи с ВИЧ-инфекцией произошло одновременно с общим (7%) сокращением всех случаев госпитализации при инсульте, что свидетельствует, но не подтверждая связь между ВИЧ-инфекцией и инсультом.

Сообщается, что лица с инсультом, которые являются ВИЧ-инфицированными, моложе пациентов с инсультом, у которых нет ВИЧ-инфекции, что может быть результатом возраста населения, подверженного риску заражения ВИЧ, или признака того, что механизм инсульта у ВИЧ в значительной степени независимо от классических сосудистых факторов риска. Ovbiagele и Nath16 сообщили о среднем возрасте для людей с ВИЧ, у которых в 1997 году был инсульт 42 · 9 лет и 48,4 года в 2006 году в ранее описанном ретроспективном анализе госпитальных выписей в США, а Ортис и его коллеги28 сообщили о медиане в возрасте от 42 лет в аналогичной ситуации в период с 1997 по 2002 год. Однако в странах с более низким доходом, таких как Южная Африка и Малави, пациенты с ВИЧ, у которых есть инсульты, моложе — например, в Кейптауне, Южная Африка (2000-06 годы) средний возраст составил 33 · 4 года, 29 и в Блантире, Малави (2008-09) — 39 · 8 лет.30 Одно из возможных объяснений этого регионального варианта и увеличение среднего возраста, наблюдаемого в США за десятилетие, может быть использование CART, возможно, потому, что CART задерживает время начала инсульта.

Клинические описания инсульта у пациентов с ВИЧ и без него аналогичны.31-33 Хотя внезапное возникновение фокального неврологического дефицита типично, атипичные инсультные презентации распространены в контексте ВИЧ-инфекции, например, острая путаница, лихорадка, острая потеря сознание и ступенчатое очаговое неврологическое представление в течение нескольких часов до дней. 34-36 Альтернативные причины или имитация инсульта должны быть исключены до того, как будет сделан окончательный диагноз ВИЧ-ассоциированного инсульта.

Ишемический инсульт является более частым, чем церебральное кровотечение у пациентов с ВИЧ, по крайней мере, в больничных сериях из стран Африки к югу от Сахары, где сообщается о более чем 90% случаев, связанных с ВИЧ. 28,33,37 Эта тенденция была не подтвержденная научной литературой с докризисной эры в США, с почти равными пропорциями кровоизлияния в мозг и ишемическим инфарктом в исследовании Балтимора, описанном ранее, хотя этот результат, вероятно, был частично обусловлен незаконным употреблением наркотиков или допущением госпитализации . Однако Ovbiagele и Nath16 сообщили, что ишемический инсульт был преобладающим типом патологического инсульта и что доля пациентов с ишемическим инсультом среди ВИЧ-инфицированных удвоилась в период с 1997 по 2006 год16. Является ли это повышение результатом КОРТ или методологических факторов, неясно.

В южноафриканском больничном исследовании подтипы ишемического инсульта, классифицированные в соответствии с критериями Оксфордширского проекта обследований сообщества (OCSP), в ВИЧ-положительной группе (n = 64) были лакунарным инсультом (n = 13), частичной передней циркуляцией (n = 33), общий ход передней циркуляции (n = 11) и задний ход кровотока (n = 7) .29 Соотношения этих подтипов следуют аналогичным тенденциям к исходному OCSP (лакунарный удар 25%, частичный ход передней циркуляции 34%, общий ход передней циркуляции 17% и задний ход кровообращения — 24%), но рецидив кровообращения был менее частым, а частичная циркуляция передней циркуляции была более частым в этой популяции ВИЧ, чем в OCSP, хотя этот вывод был основан на небольшом числе пациентов.38 Тем не менее, пропорции типа инсульта и подтипа будут точно определены только в популяции ВИЧ и инсультах на уровне общин, поскольку госпитализация допускает церебральное кровотечение.

ВИЧ-инфекция может потенциально вызвать инсульт по-разному: косвенно через кардиоэмболизм, коагулопатию или не-ВИЧ-инфекционный васкулит; или непосредственно через ВИЧ-ассоциированную васкулопатию. В панели 1 перечислены механизмы, которые могут привести к ишемическому или геморрагическому инсульту.

ВИЧ-инфекция может предрасполагать человека к артериальному и венозному тромбозу; однако, насколько это предрасположение вызвано коагулопатией, неясно. Недостатки белка C и белка S иногда связаны с внутричерепным венозным тромбозом, но редко с артериальным инсультом у взрослых без ВИЧ.39,40. Хотя у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых был инсульт, выявлены недостатки в отношении белка C и белка S, являются ли эти недостатки вторичными событиями или вызваны непосредственно ВИЧ-инфекцией, неясно. В одной из южноафриканских серий случаев, когда пациенты с инсультом и ВИЧ-инфекцией (n = 33) были сопоставлены с неповторимой группой пациентов с инсультом, которые не были ВИЧ-положительными (n = 33), доля пациентов с дефицитом белка S существенно не отличаются между группами.37

Антифосфолипидные антитела были описаны редко у людей с ВИЧ, у которых был инсульт, но в качестве кратковременных повышающих титров антифосфолипидных антител часто сообщается с вирусной инфекцией, повышенные концентрации следует рассматривать только как клинически значимые у пациентов, удовлетворяющих критериям утверждения международного гематологического консенсуса для антифосфолипидов синдром.41 Эти критерии редко применялись в исследованиях, посвященных инсульту и ВИЧ-инфекции, и истинная частота любой ассоциации неясна.33,42,43 Фактор V Лейден не связан с заболеванием, связанным с ВИЧ.

Кардиоэмболия составляет 4-15% ишемических инсультов у людей с ВИЧ. 24,28,42. Широко распространенная кардиомиопатия, связанная с ВИЧ, является часто сообщаемой причиной сердечных заболеваний, особенно в Африке к югу от Сахары.44-46 Это расстройство может быть связано с оппортунистической инфекции и приписывается самому ВИЧ, хотя его патогенез является неопределенным. Поэтому мы использовали преднамеренно неопределенный термин, связанный с ВИЧ сердечной дисфункцией, в панели 1. Оценка кардиоэмболических причин инсульта у пациентов с ВИЧ в исследованиях из стран Африки к югу от Сахары еще более осложняется высокой распространенностью неишемической кардиомиопатии и ревматической болезни сердца у людей без ВИЧ.47 Другие потенциальные причины кардиоэмболий включают бактериальный и марганцевый эндокардит и ишемическую болезнь сердца.48, 49

Некоторые инфекции являются хорошо установленными причинами инсульта. Mycobacterium tuberculosis, сифилис и вирус ветряной оспы вызывают инсульт у пациентов без ВИЧ, но иммуносупрессия, вызванная ВИЧ, повышает восприимчивость к приобретению или реактивации этих инфекций. 50-52. Связанный с туберкулезом инсульт считается осложнением туберкулезного менингита и фокальной признаки маскарадности, поскольку инсульт может быть первым проявлением. 50,53 Поэтому важно активно искать туберкулез у пациентов с ВИЧ, у которых был инсульт (у которых больше риск, чем у людей без ВИЧ-инфекции, у которых был инсульт). Вирусная инфекция Varicella zoster может вызвать церебральный васкулит и инсульт у пациентов с ослабленным иммунитетом, хотя во время презентации у кошки может отсутствовать проявление кожи примерно у трети пациентов с инсультом, что затрудняет диагностику.51,54,55 Сопутствующая инфекция с соединениями ВИЧ диагноз нейросифилиса, который является еще одной потенциальной причиной инсульта.52,56 Кроме того, увеличение количества менинговаскулярных осложнений было описано у людей с ВИЧ.52,56,57

Инфекции цитомегаловируса и Candida albicans были связаны с ВИЧ-инфекцией и инсультом в нескольких сериях случаев, но необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, являются ли они причиной инсульта у ВИЧ-инфицированных пациентов.8,58 CART может разоблачить оккультные оппортунистические инфекции, которые впоследствии вызвать инсульт. Эту возможность следует учитывать у всех пациентов с острым инсультом или с ухудшением симптомов инсульта после начала лечения. 58-61. Даже в странах с высоким доходом оппортунистическая инфекция по-прежнему приводит к значительной смертности, несмотря на использование КОРТ и хорошего Кроме того, инфекции вне ЦНС могут способствовать развитию протромботического состояния, потенциально увеличивая риск ишемического инсульта.4

ВИЧ-ассоциированная васкулопатия является относительно новым и развивающимся термином, используемым для описания нескольких артериальных изменений, связанных с ВИЧ-инфекцией (рис. 1). Некоторые исследователи выделили аневризматические артериальные изменения от васкулита, а другие предположили, что ввиду неопределенности в отношении патогенеза васкулита все артериальные аномалии, которые, как считается, связаны с инсультом, следует рассматривать как часть ВИЧ-ассоциированной васкулопатии. Рабочее определение, на наш взгляд, будет полезно как клиницистам, так и патологоанатомам. Исходя из текущей научной литературы, мы предлагаем, чтобы термин ВИЧ-ассоциированная васкулопатия включал любые аномалии внутричерепных или внечерепных мозговых сосудов, которые прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфекцией, но должны исключать васкулит, связанный с оппортунистической инфекцией или неопластической вовлеченностью судов (панель 1). Аневризматическая дилатация у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть экстракраниальной, с участием сонной артерии, аорты, подвздошной кости и других крупных артерий или внутричерепных, с участием ветвей круга Уиллиса.62-64 В серии пациентов с ВИЧ и инсультом (n = 64), у семи пациентов была экстракраниальная неаневризмальная васкулопатия, которая проявлялась как стеноз или окклюзия внутренней сонной артерии. Вскрытие одного из лиц, умерших от осложнений, связанных с их инсультом, показало микроскопические доказательства неоваскуляризации и воспаления сосудов в стенке с тромбом, перекрывающим просвет. Шесть пациентов имели радиологические доказательства внутричерепной васкулопатии, обычно включающие сосуды среднего размера с или с веретеновидной аневризмой или стенозом. Гистология одного пациента показала тромбоз просвета, концентрическую гиперплазию интимы с гиалинизацией и фрагментацию эластичной пластинки.29 В этом случае у пациентов с экстракраниальной васкулопатией было достоверно более высокое количество CD4 по сравнению с таковыми с внутричерепной васкулопатией.29 Пациенты с ВИЧ-инфекцией и инсульт в этом исследовании были молодыми (средний возраст 33 · 3 года) и не имели признаков атеросклероза.

Читайте также:  Народные рецепты от геморрагического инсульта

В других исследованиях у пациентов с ВИЧ и внечерепными каротидными аневризмами (но без инсульта) были свидетельства лейкоцитокластического васкулита вазорума и сосудов периадвентита без признаков атеросклероза или инфекции в культуре крови или стенки аневризмы.63,65 Является ли эта форма васкулит является инициирующим или ключевым событием в развитии образования внечерепной сонной артерии при ВИЧ-инфекции или является одним из нескольких факторов, неясно. Фузиформные внутричерепные церебральные аневризмы описаны у детей, как правило, как случайные находки, но в некоторых случаях они связаны с субарахноидальным кровоизлиянием или гемипарезами.66,67

Термин васкулит в идеале должен быть зарезервирован для гистологически подтвержденного появления воспалительных клеток в стенке кровеносного сосуда вместе со связанным повреждением стенки. В ранних патологических исследованиях, которые не исключали все потенциальные причины инфекционного васкулита, отличного от ВИЧ, церебральный васкулит, связанный с ВИЧ, был, вероятно, завышен.13.68 Однако гетерогенная группа экстрасеребрального васкулита малых, средних и крупных артерий была описана в пациенты с ВИЧ.65 Хотя ВИЧ-антиген и частицы были идентифицированы в периваскулярных клетках у двух пациентов, а ВИЧ-подобные частицы, которые указывают на прямую ВИЧ-инфекцию (по крайней мере, периваскулярной ткани), сообщались в другой, прямой роли ВИЧ в развитии васкулита далека от определенного.65,69 Другие постулируемые механизмы для васкулита включают в себя иммунное осаждение и косвенный ущерб, вызванный факторами роста и цитокинами, полученными из Т-клеток.65 В клинической практике гистология редко доступна и диагноз церебрального васкулит обычно основан на клинических и радиологических результатах и ​​исключении других возможных причин. В ряде клинических случаев ВИЧ-ассоциированный артериальный васкулит (связанный с оппортунистической инфекцией или другой известной причиной) составлял 13-28% случаев ишемического инсульта.28,29,42 У пациента с клиническими и радиологическими признаками, характерными для васкулита, в которых были исключены все другие возможные причины, наиболее вероятный диагноз связан с ВИЧ-ассоциированным васкулитом.

ВИЧ-инфекция может быть связана с ускорением атеросклероза большого сосуда, потенциально вызванным КОРМ и связанными с ним метаболическими осложнениями, такими как дислипидемия, резистентность к инсулину или диабет, низкосортным хроническим системным воспалением или сопутствующими инфекциями, такими как гепатит С или цитомегаловирус .7,70 Взаимодействие между сопутствующими инфекциями и ВИЧ-инфекцией в контексте ВИЧ может быть более сложным, чем оценено. Например, митохондриальная геномика может сыграть важную роль в развитии метаболических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, принимающих КАРТОЧКУ, которые были совместно инфицированы ВИЧ и вирусом гепатита С.7. Мало что известно о роли специфических коинфекций при атерогенезе в лиц с ВИЧ. Следует учитывать возможную роль инфекционного бремени нескольких микроорганизмов (например, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомегаловируса, вирусов герпеса 1 и 2), а не отдельных коинфекций, поскольку это, по-видимому, является важным фактором в развитии атеросклероза у лиц без ВИЧ.72

Были описаны другие аномалии сосудов головного мозга, такие как измененная вазореактивность и аномалии мелких сосудов, 7,13, но их значимость в клиническом инсульте не ясна.

Хотя артериальные изменения у пациентов с ВИЧ могут быть связаны с ВИЧ или оппортунистической инфекцией (например, вирус ветряной оспы или туберкулез), в этой молодой популяции также следует учитывать другие не связанные с этим причины, такие как заболевание соединительной ткани и артериальная диссекция. Микотическая аневризма, вызванная бактериальным эндокардитом, индуцированной ВИЧ тромбоцитопенией и осложнениями аневризматической и васкулитической ВИЧ-ассоциированной васкулопатии, может привести к церебральному или субарахноидальному кровоизлиянию (панель 1).

Значительная часть наших знаний о потенциальном патогенезе ВИЧ-инфекции и инсульта связана с экспериментальными исследованиями микрососудистых эндотелиальных клеток человеческого мозга человека in vitro, моделей клеток эндотелиальных клеток человека и ВИЧ-трансгенных животных.73-75 Исследования in vivo у человека использовали различные методы визуализации (например, сонные и транскраниальные допплеры, МРТ и ангиографию), чтобы косвенно определить эндотелиальную целостность. Кроме того, использование циркулирующих биомаркеров обеспечило некоторое понимание эндотелиальной дисфункции при ВИЧ-инфекции.76

Сосудистый эндотелий является защитным барьером, предотвращающим воспаление артериальной стенки, коагуляцию, ремоделирование и, в конечном счете, в некоторых случаях инсульт. Дисфункция эндотелия имеет решающее значение для инициирования и прогрессирования сосудистых заболеваний и может привести к окклюзионным тромботическим событиям, опосредованным рекрутированием лейкоцитов, адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией свертывания крови и расстройством фибринолиза.73,77 Эта дисфункция эндотелия лежит в основе воспалительного процесса атеросклероза и аналогичных эффектов эндотелиальной дисфункции сообщалось в экспериментальных моделях ВИЧ и у лиц с инсультом (рисунок 2) .77,78

Хотя ВИЧ-1 вряд ли будет васкулотропным, вирус влияет на эндотелиальный гомеостаз и функционирует важными способами, которые могут инициировать и распространять атерогенез. Эндотелий сосудов постоянно подвергается воздействию таких стимулов, как инфицированные ВИЧ-1 клетки (CD4 + Т-клетки, моноциты и макрофаги), свободно циркулирующие вирусы ВИЧ-1, белки ВИЧ-1 (т. Е. TAT и GP120), которые высвобождаются с помощью хозяина клеточный лизис или активно секретируемый, и индуцированные вирусом провоспалительные цитокины.73,79 Все эти факторы потенциально активируют эндотелий, повреждая и увеличивая его проницаемость и тем самым способствуя вторжению лейкоцитов в стенку сосуда и хроническому воспалению.

ВИЧ-1-индуцированная активация эндотелия цитокинов может привести к образованию активных форм кислорода, экспрессии молекул клеточной адгезии (САМ) и высвобождению хемоаттрактантов в локализованных областях воспаления сосудов. Хроматогенные агенты, такие как хемокиновый лиганд 2 (CCL2), сродни патогенезу атеросклероза, могут привлекать лейкоциты к мозгу во время ВИЧ-инфекции. 80,81 CCL2 также ассоциируется с увеличением вирусной нагрузки ВИЧ.82 Концентрации плазмы VCAM1, ICAM1 и E-селектин, в дополнение к другим маркерам воспаления (высокочувствительный C-реактивный белок [hsCRP], интерлейкин 6 и цистатины) значительно выше у ВИЧ-1-положительных пациентов по сравнению с контролем.73,83-85 активация этих биомаркеров подразумевает вирус ВИЧ-1 при дисфункции эндотелия и воспаления. Молекулы эндотелиальных клеток, участвующие в коагуляции, такие как фактор фон Виллебранда, тромбомодулин, антиген-ингибитор-активатор плазминогена-1, тканевой фактор и d-димер, нарушаются при ВИЧ-инфекции, благоприятствуя протромботическому состоянию.84,85 Кроме того, некоторые из этих биомаркеров эндотелиальная дисфункция и воспаление положительно коррелируют с концентрациями антител против p24 и тяжести заболевания.84,86 Этот распространенный воспалительный процесс может потенциально ускорить атеросклероз или самостоятельно инициировать сосудистые заболевания.

Моноциты постоянно мигрируют из кровотока через сосудистый эндотелий для системного иммунного наблюдения и поддержания популяций макрофагов в головном мозге. CD163 является новым маркером активированных моноцитов. Концентрация CD163 увеличивается и ассоциируется с неосложненной коронарной бляшкой у пациентов с ВИЧ, что указывает на роль в патогенезе ВИЧ-ассоциированного атерогенеза.87 Моноциты могут выполнять обратную трансэндотелиальную миграцию через эндотелий, необходимую для движения тканевых моноцитов или макрофагов назад в кровоток. ВИЧ-1-инфицированные макрофаги обладают меньшей способностью эмигрировать из субэндотелиального внеклеточного матрикса in vitro, указывая на то, что инфицированный моноцит может легко перемещаться из крови в ткань мозга, но не наоборот.88 Клинически такая адаптация может способствовать созданию вирусных резервуаров и увеличить воздействие ВИЧ-1 и его вирусных белков на стенку сосуда. Так как сосудистый слой служит в качестве интерфейса между входом и выходом этих моноцитов, это, вероятно, может быть там, где происходит наибольший ущерб. В контексте сосудистого заболевания, как только вирус субэндотелиальный, он может затем заразить коронарную артериальную гладкую мускулатуру, зависящую от CD4, хемокина и эндоцитоза, и активно воспроизводить в своей новой нише. 80,89

Модели животных показали правдоподобную связь между эндотелиальной дисфункцией и васкулопатией. Хорошо охарактеризованная так называемая модель ретровирусной инфекции мышиного СПИДа, зависящая от времени, уменьшала максимальную сократительную реакцию аорты и нарушала эндотелийзависимую релаксацию .90 Изолированные аорты от инфицированных мышей также выражали более высокие концентрации ICAM-1 и VCAM-1,75. Эти модели также показали независимость ВИЧ-ассоциированная васкулопатия.74,91 Таким образом, модель мышиного СПИДа решительно указывает на то, что ретровирусная инфекция, аналогичная ВИЧ-1 у человека, способна вызывать васкулопатию и дисрегуляцию эндотелия у мышей.

Некоторые из этих экспериментальных данных были подтверждены в человеке. Фракция, связанная с плечевым эндотелием, опосредованная потоком дилатация и толщина интима-среды сонной артерии (cIMT), являются функциональными и структурными показателями целостности эндотелия, а также при нарушении и увеличении соответственно связаны с ослаблением иммунитета или увеличением вирусных концентраций ВИЧ.92-94 Подавление репликации ВИЧ было связано с меньшей прогрессией cIMT (маркером субклинического атеросклероза) .95 Кроме того, сообщалось об истощении слоя артериальной среды, возможной доклинической стадии ВИЧ-васкулопатии.96

ВИЧ-1-ассоциированная эндотелиальная дисфункция, вероятно, ставит под угрозу ЦНС, хотя неясно, приводит ли это к тяжелым клиническим результатам, таким как инсульт. ВИЧ может правдоподобно инициировать повреждение сосудистого дерева или способствовать дальнейшему повреждению уже поврежденного сосудистого дерева, вызванного атеросклерозом, предрасполагая человека к инсульту.

Риск заражения не только связан с ВИЧ-инфекцией, но и с ее лечением. КОРТ может вызвать как прямые повреждения тканей артерий, в результате чего повышается концентрация маркеров эндотелиальной дисфункции, или косвенно вызывает травму с помощью липидной модификации 97, однако, насколько уместно это относится к цереброваскулярному заболеванию, все еще остается неопределенным. Увеличение концентрации биомаркеров, указывающих на эндотелиальную дисфункцию, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это увеличение может быть результатом других факторов, а именно: разрушение аутореактивных клеток улучшенной аутоиммунной системой или способность терапии уничтожать клетки.

В краткосрочной перспективе КОРТ может снизить риск ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки, хотя эта теория основана на ретроспективных данных только из одного исследования.98 Однако доказательства, свидетельствующие о том, что долгосрочная КОРТ приводит к эндотелиальной токсичности и сосудистой дисфункции, увеличение.83,98. Ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы, но не ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотидов, как полагают, вызывают воспаление и могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Опять же, мало что известно о влиянии на цереброваскулярный риск. Абакавир, нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы, был связан с повышенной концентрацией hsCRP и интерлейкином 6, а в ретроспективном когортном исследовании — увеличением цереброваскулярных событий у людей с ВИЧ. 27,79 Однако метаанализ опубликованных и неопубликованные рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили повышенный риск сердечно-сосудистых событий с абакавирсодержащими схемами КАРТ по сравнению с другой картой. Степень, в которой эти данные могут быть экстраполированы на цереброваскулярные заболевания, неизвестна. 99 Необходимо провести дополнительные исследования, в частности, с цереброваскулярными событиями в качестве конечной точки.

КОРТ не останавливает связанную с ВИЧ эндотелиальную дисфункцию и воспаление. Росс и его коллеги83 продемонстрировали усиленную активацию эндотелия, воспаление и увеличение cIMT у пациентов с ВИЧ, принимающих КОРТ, что, несмотря на то, что CART снижает вирулентность ВИЧ, у него мало противовоспалительного потенциала на эндотелии. Таким образом, люди с ВИЧ-инфекцией, получающие лекарства, скорее всего, живут дольше, но с долгосрочными эндотелиальными и метаболическими проблемами, увеличивая риск инсульта.

Симптомы инсульта нередки для людей с ВИЧ. Из 98 последовательных пациентов с острым очаговым неврологическим дефицитом в Малави 11, как сообщалось, имели еще одну причину для их презентации (например, токсоплазмоз, нейроцистицеркоз, туберкулез, опухоль головного мозга) .31 Мозговая визуализация у пациентов с ВИЧ-инфекцией с внезапным началом поэтому важные диагнозы и признаки, указывающие на инсульт, необходимы для диагностики и различения кровоизлияния в мозг и ишемического инсульта.

После проверки диагноза инсульта руководство должно быть направлено на лечение острых инсультов, установление причины инсульта, лечение ВИЧ-инфекции и вторичную профилактику инсульта. Сопутствующая ВИЧ-инфекция ставит под сомнение экстраполяцию из основанного на фактических данных лечения не связанных с ВИЧ инсультов. Роль внутривенного тромболизиса неясна в отсутствие рандомизированных контролируемых исследований при ВИЧ-ассоциированном инсульте. Часто статус ВИЧ-инфекции у пациента неизвестен во время презентации острого инсульта, и решение о том, следует ли давать тромболизис, должно быть сделано в короткие сроки. Хотя нет явных доказательств наличия вреда, а люди с ВИЧ могут иметь инсульт, который не связан с ВИЧ-инфекцией, патогенез инсульта может включать ВИЧ-ассоциированную васкулопатию, инфекционный васкулит, инфекционный менингит и другие причины, которые могут увеличить риск кровотечения ( панель 1). Ободряюще выделяются отдельные сообщения об успешном использовании тромболизиса для лечения инфаркта миокарда у людей с ВИЧ. Однако, степень, до которой эти данные могут быть обобщены для пациентов с потенциально больными сосудами головного мозга и более высоким риском кровотечения при тромболизе, неясна. До тех пор, пока такие данные не станут доступны, острая терапия, включая использование тромболизиса, должна решаться на индивидуальной основе с учетом клинического суждения и выбора пациента.

Читайте также:  Лечение инсульта у мужчин народными средствами

Расследование должно быть направлено на оценку обычных причин инсульта и причин, связанных с ВИЧ (описанных выше и на рисунке 3), с особым упором на выявление излечимых причин. Подход к управлению, описанный на рисунке 3, не будет возможен во многих областях, где распространена ВИЧ-инфекция. В условиях низкого уровня ресурсов исследования и лечение должны быть направлены на выявление излечимых причин инсульта или инсульта, таких как туберкулез, криптококк, токсоплазмоз, ветряная оспа или вирус герпеса, возможно, путем сочетания сканирования мозга мозга, рентгенограммы грудной клетки, поясничного пункция (если не противопоказана и в отсутствие альтернативной причины, например, явного кардиоэмболического источника) и выбранных анализов крови (рисунок 3). Для установления причины инсульта могут потребоваться дополнительные тесты (например, образцы мокроты и СМЖ для туберкулеза) .101,102 Измерение интратекального IgG против вируса ветряной оспы вместе с ПЦР ДНК CSF повышает вероятность выявления этой потенциальной причины.54 Диагностика нейросифилиса у пациентов с ВИЧ может быть сложным. Положительный клинический тест на венозную болезнь CSF может помочь — когда этот тест отрицательный у пациента с ВИЧ, тест на трепонемные антитела CSF представляется разумным подходом.52,103

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), оцененные методом иммунофлуоресценции и ферментсвязанного иммуносорбента, были идентифицированы у пациентов с ВИЧ, но не обязательно у пациентов с васкулитом, аутоиммунным заболеванием или специфической оппортунистической инфекцией.104-106 Диагностика церебрального васкулита у пациентов с ВИЧ должны основываться на результатах соответствующих радиологических и, если возможно, гистологических признаков, без наличия какой-либо другой потенциальной причины васкулита (например, оппортунистической инфекции). В этой ситуации обнаружение ANCA может усилить диагноз.

В условиях высоких ресурсов исследование должно включать детальное исследование мозговых артерий с помощью сонной артерии и КТ, или магнитно-резонансную ангиографию, в зависимости от местных навыков. У отдельных пациентов, возможно, у тех, у кого были другие события или были сопутствующие заболевания, указывающие на аутоиммунное или другое заболевание, можно было бы указать обычную ангиографию или биопсию мозга. В низкоресурсных настройках без доступа к визуализации мозга мы советуем уход за основными инсультами с помощью подхода, описанного в ориентировочном ориентире для южноафриканского инсульта.107

Роль иммунодефицита с кортикостероидами далека от ясности.32,36 В отсутствие каких-либо доказательств для руководства руководством, представляется разумным вводить КАРТОЧКУ (с кортикостероидом, если у пациента плохой ответ), если подозревается васкулитическая ВИЧ-ассоциированная васкулопатия и другие потенциальные аутоиммунные или инфекционные причины были исключены.

Доказательства убедительно показали, что КОРМ приводит к снижению смертности от всех причин у пациентов с ВИЧ.108,109. Менее определенно, является ли лечение КАРТ, особенно воздействием ингибиторов протеазы, долгосрочным риском развития инсульта и инфаркта миокарда в результате метаболические эффекты (например, гиперхолестеринемия, уже описанная) и расширенная выживаемость (старение является фактором риска развития инсульта, а некоторые группы населения, инфицированные ВИЧ, имеют высокую распространенность курения сигарет) .109-111 Коэффициент риска и пользы для КОРТ на основе существующих знаний представляется благоприятным. Однако, учитывая обеспокоенность по поводу долгосрочного риска развития инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний, прагматический подход представляется разумным, т. Е. Врачи должны идентифицировать и управлять факторами риска, возможно, изменить класс схемы лечения, или, если это необходимо, рассмотреть вопрос о снижении уровня холестерина .108,109,112-114

Ни одно из исследований, направленных на использование вторичной профилактики инсульта, включая использование антитромбоцитов, статинов и терапии, снижающей кровяное давление, может быть непосредственно экстраполировано пациентам с ВИЧ, у которых был инсульт. Однако общие факторы образа жизни и снижение сосудистых факторов риска кажутся разумными. Наконец, следует учитывать способ заражения ВИЧ, относящийся к пациенту, потому что это может повлиять на факторы риска, причины и управление. В странах Африки к югу от Сахары основным способом передачи ВИЧ является половое сношение между гетеросексуалами, тогда как передача через ПИН является редкостью.115,116 Однако история использования ПИН имеет значение, особенно в тех областях, где она распространена, поскольку она может быть связана с несколько потенциальных причин инсульта, включая использование конкретных лекарств (кокаин, амфетамины, симпатомиметические препараты), инфекционный эндокардит и эмболизацию твердых частиц.117 Во многих регионах курение сигарет чаще встречается у людей с ВИЧ, чем среди населения в целом. 118

Хорошая эпидемиология на уровне общин для оценки бремени и характера случаев, связанных с ВИЧ, встречается редко. Эпидемиологические исследования с хорошей клинической оценкой пациентов с инсультом, ранняя визуализация, четко документированные типы инсульта, подтипы, факторы риска и причины, а также важное подтверждение аутопсии или исключение инсульта и выявление основной причины инсульта необходимы как в регионов с низкими доходами (панель 2). Улучшение знаний о механизмах и причинах инсульта должно привести к улучшению исследования и лечения пациентов. Дальнейшее исследование необходимо для оценки преимуществ и безопасности лечения острого инсульта и профилактики вторичных инсультов у пациентов с ВИЧ. Наконец, также неизвестен долгосрочный эффект КОРМ по заболеваемости инсультом, и для установления этого риска могут потребоваться годы.

Инсульт растет в странах с низким и средним уровнем дохода, и ВИЧ-инфекция, часто распространенная в регионах с ограниченными ресурсами, может добавить к этому риску, хотя данных очень мало. Хотя в краткосрочной перспективе КОРМ может снизить риск инсульта, его влияние на сосудистую систему и риск долгосрочного инсульта неизвестно, но может быть существенным. Конечно, КОРТ увеличил продолжительность жизни людей, инфицированных ВИЧ, но, как это ни парадоксально, это может увеличить риск развития инсульта в долгосрочной перспективе в результате эндотелиальных и метаболических побочных эффектов. Риск инсульта у пациентов с ВИЧ и необходимость дальнейших исследований для выяснения бремени, причин, патогенеза и управления продолжаются в районах с небольшой или неадекватной антиретровирусной терапией. В равной степени существует потребность в регионах с высоким доходом с пациентами, получающими долгосрочную антиретровирусную терапию (например, КОРТ). Дополнительное бремя нагрузки для пациентов и медицинских услуг во всех регионах может быть реализовано только в последующие десятилетия.

Мы идентифицировали ссылки на этот обзор путем поиска Medline и PubMed для статей, опубликованных на английском языке с января 1966 года по май 2012 года, с использованием терминов «цереброваскулярные расстройства», «инсульт», «внутричерепный артериосклероз», «артериосклероз», «внутричерепная эмболия» »,« Субарахноидальное кровоизлияние »,« внутричерепное кровотечение »,« церебральное кровотечение »,« эндотелий »,« сосудистые заболевания »,« васкулит »,« васкулит »ЦНС,« васкулопатия »или« атеросклероз »в сочетании с« вирусом иммунодефицита человека » «[Термин взорвался]. Добавление термина «СПИД» не дало дальнейших публикаций. Статьи также были определены через справочные списки отдельных публикаций и поиск Кокрановской базы данных. Были включены только статьи, опубликованные на английском языке. Мы использовали определение ВОЗ для определения инсульта: быстро развивающиеся признаки фокального (или глобального) нарушения функции мозга, приводящие к смерти или длившиеся более 24 часов без каких-либо очевидных причин, кроме сосудов.120 Это определение включает ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, и субарахноидальное кровоизлияние. Мы включили манускрипты, описывающие патологические изменения механизмов инсульта и потенциального инсульта, и отметили это в обзоре.

Мы хотели бы поблагодарить Maninder Bhogal за его помощь в анимации фигуры 2 и Чарльза Варлоу за его проницательные комментарии. LAB поддерживается Фондом Wellcome Trust (089672 / Z / 09 / A).

LAB и MDC подготовили первый и последующий обзор пересмотренных проектов этой рукописи с предложениями соавторов. AB, HE, SK, TS пересмотрели рукописи. Все авторы утвердили окончательную версию.

Мы заявляем, что у нас нет конфликта интересов.

Аневризмальная ВИЧ-ассоциированная васкулопатия

(A) Вид вентральной поверхности мозга, показывающий тромбозную окклюзию левой внутренней сонной артерии и свидетельство васкулопатии левой средней мозговой артерии (стрелки). (B) КТ-ангиограмма, показывающая несколько веретеновидных аневризм, воздействующих на круг Виллиса. (C) гематоксилин и эозиновое пятно поперечного сечения аневризматической мозговой артерии, свидетельствующее о гиперплазии интимы, фрагментации внутренней эластичной пластинки (стрелка) и инфильтрата нейтрофилов; Обратите внимание на отсутствие атеросклероза. Воспроизводится от Tipping и коллег, 33 по разрешению Американской медицинской ассоциации.

Гипотезы о механизмах ВИЧ-ассоциированной васкулопатии

Механизмы специфичны для атеромы и потенциально применимы к другим формам ВИЧ-ассоциированной васкулопатии. (A) Прямой ущерб может быть вызван непрерывным воздействием эндотелия на вирион ВИЧ или вирусные частицы (например, GP120 или TAT), что приводит к дисфункции эндотелия. (B) Косвенный ущерб может возникнуть в результате циркуляции инфицированных моноцитов, свободно передающих эндотелий в качестве части нормального наблюдения с нарушенной обратной трансмиграцией, тем самым увеличивая субэндотелиальную популяцию ВИЧ-инфицированных моноцитов. Выделение хемокинов, таких как CCL2 из инфицированных лейкоцитов, привлекает больше лейкоцитов. (C) Несколько событий приводят к прогрессированию повреждения и распространению атерогенеза: усиление молекул клеточной адгезии (например, селектинов), что приводит к усилению адгезии инфицированных или неинфицированных лейкоцитов; высвобождение вирионов ВИЧ в гладкие мышцы артерий и продолжение активной репликации вируса в клетках гладкой мускулатуры; освобождение от воспалительных цитокинов из ВИЧ-инфицированных клеток, что приводит к дальнейшему набору и адгезии лейкоцитов, увеличению производства реакционноспособных видов кислорода и нарушению системы коагуляции, благоприятствующему протромботическому состоянию. В основе этого продолжающегося процесса лежит ремоделирование стенки сосуда, включающее гиперплазию интимы и фрагментацию эластичной пластинки. (D) Тромботическая окклюзия просвета стенки сосуда является одним из результатов этого процесса.

Подход к управлению ВИЧ-инфицированными пациентами с инсультом

TIA = транзиторная ишемическая атака. cART = комбинированная антиретровирусная терапия. FBC = полный анализ крови. ESR = скорость седиментации эритроцитов. ANA = антиядерные антитела. ANCA = антинейтрофильные цитоплазматические антитела. HSV-1 = вирус простого герпеса типа 1. VZV = вирус ветряной оспы. CMV = цитомегаловирус. ТБ = туберкулез. ЭКГ = электрокардиограф.

ВИЧ-ассоциированная васкулопатия (аномалия сосудов головного мозга как прямой или косвенный результат ВИЧ-инфекции, но исключающий оппортунистический инфекционный васкулит)


Связанный с образованием аневризмы (внутричерепной или экстракраниальной)

Васкулит (как прямой результат заражения ВИЧ, исключая оппортунистическую инфекцию)

Другое заболевание церебральных кровеносных сосудов, связанных с ВИЧ-инфекцией (включая изменения мелких сосудов и измененную вазореактивность)

Оппортунистическая инфекция или неоплазия


Оппортунистическая инфекция, вызывающая инсульт (например, туберкулезный менингит, васкулит вируса ветряной оспы, менинговаскулярный сифилис)

Неоплазия, такая как лимфома с мозговыми сосудами

ВИЧ-ассоциированная сердечная дисфункция

Ишемическая болезнь сердца

Другая установленная причина


Коагулопатия (например, антифосфолипидный синдром)

Гипервязкость, связанная с ВИЧ


ВИЧ-ассоциированная васкулопатия (связанная с аневризмой или васкулитом)

Микотическая аневризма (вторичная по отношению к бактериальному эндокардите)

Эпидемиологические, патологические и клинические


Эпидемиология на уровне общин в регионах с низким и высоким доходом с детальной клинической оценкой пациентов с инсультом; ранняя диагностика головного мозга; четко документированные типы и подтипы инсульта; оценка факторов и причин риска; подтверждение аутопсии или исключение инсульта и идентификация причины удара; оценка долгосрочного эффекта комбинированной антиретровирусной терапии (КОР)

Обследования на уровне сообществ для оценки риска инсульта, связанного с ВИЧ-инфекцией

Оценка риска и причин повторного инсульта у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Результаты лечения тромболизиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых был инсульт

Данные вскрытия и биопсии, в частности, для лучшего определения характера всех форм ВИЧ-ассоциированной васкулопатии при инсульте

Оценка влияния кладов (или подтипов) ВИЧ на клиническое проявление инсульта и связанного с ВИЧ сосудистого заболевания

Оценка влияния кофакторов, связанных с режимом передачи ВИЧ, например, связанное с употреблением внутривенного наркотического средства, на причину и представление инсульта

Установление патогенеза и патофизиологии


Оценка влияния ВИЧ-инфекции и лекарственного средства на эндотелий сосудов головного мозга (биологические и механистические исследования)

Разработка улучшенных, идеально простых и экономичных диагностических методов для тестирования оппортунистических инфекций, связанных с инсультом у пациентов с ВИЧ

Оценка влияния инфекционного бремени (ВИЧ и оппортунистической инфекции) на ускоренный атеросклероз (методы глубокого секвенирования для выявления неизвестных патогенов) 119


Разработка и оценка оптимальных стратегий лечения для управления факторами риска инсульта у пациентов на КОРТ

Разработка антиретровирусной терапии без метаболических и эндотелиальных эффектов современных лекарств (при условии, что она столь же эффективна, как и текущая терапия)

источник