Меню Рубрики

Как на западе лечат инсульт

Кто предупреждён, тот вооружен. Насколько хорошо вы вооружены достоверными знаниями об инсульте?

1. «Инсульт – болезнь пожилых людей».

МИФ. По оценкам ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения — 30% инсультов — почти треть! – настигают людей моложе 65 лет. В том числе около 120 тысяч женщин и 105 тысяч мужчин в возрасте до 45 лет.

К сожалению, инсульты бывают и у молодых людей, иногда у детей, и, хотя эта статистика незначительна, её доля в общем количестве зарегистрированных инсультов растёт. Но не надо пугаться – «что современная жизнь делает с детьми!». Этот рост не абсолютный, он происходит отчасти благодаря прогрессу в диагностике, а отчасти – из-за сокращения доли инсультов в пожилом возрасте в развитых странах.

2. «Инсульт – редкое заболевание».

МИФ. Инсульт – убийца номер два в мире, он занимает абсолютное второе место среди причин смертности. В высоко- и средне-развитых странах в этом печальном рейтинге его опережают только сердечно-сосудистые заболевания. По данным ВОЗ, инсульт уносит в год более 6 миллионов жизней, две трети из них приходятся на экономически неразвитые страны. Примерно каждую минуту 6 человек в мире умирают от инсульта.

3. «Инсульт – это удар в сердце»

МИФ. Инсульт поражает мозг; это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются больше суток. Его характер может быть разным, в зависимости от механизма нарушения. Ишемический инсульт, который еще называют инфарктом мозга по аналогии с инфарктом миокарда – происходит, если резко сужается или закупоривается сосуд, питающий мозг кровью (соответственно, кислородом). Причины закупорки или сужения могут быть разными (атеросклеротическая бляшка, тромб, другие), но результат один: клетки мозга, которым не хватает кислородного питания, погибают.

Другой вид инсульта связан с разрывом артерий или сосудов, питающих мозг, поэтому его ещё называют мозговым кровоизлиянием.

4. «При симптомах надо денёк отлежаться и начинать беспокоиться, только если не проходит».

МИФ — и один из самых опасных! Несмотря на то, что официальное определение инсульта «острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются дольше суток», самодиагностика в этом вопросе абсолютно недопустима. Клетки мозга в условиях кислородного голодания начинают погибать очень быстро. От того, сколько минут пройдёт между первыми признаками нарушения кровообращения и получением медицинской помощи, зависит «объём разрушений», а значит, и вся дальнейшая жизнь человека: сколько времени займёт восстановление после недуга, насколько оно будет эффективным, до какой степени сможет пациент вернуться к нормальному образу жизни. По данным некоторых исследований, в благополучных США от четверти до половины пациентов с инсультом попадает в клиники позже, чем через три часа (условное критическое время) с начала развития симптомов. Обнаружена связь между запаздыванием и использованием личного транспорта для доставки пациентов – «скорая» добирается до клиники быстрее. Особенно часты роковые опоздания среди тех инсультных пациентов, которых доставляют в клиники на личном транспорте непосредственно с их рабочих мест.

5. «Главное – это как можно скорее попасть в какую-нибудь больницу».

МИФ. Главное при инсульте – это как можно скорее получить специализированную высокотехнологичную помощь. И автомобиль скорой помощи, который забирает пациента, и клиника, в которую он направляется, должны располагать специалистами-неврологами и соответствующим диагностическим оборудованием; в противном случае есть риск потерять драгоценное время.

6. «Головная боль – главный признак инсульта».

МИФ. Головная боль неясного происхождения – один из возможных признаков инсульта, он наблюдается далеко не всегда. Чаще всего голова болит при мозговом кровоизлиянии на поверхности мозга (субарахноидальный инсульт). Ишемический инсульт или разрыв артерии внутри головного мозга (геморрагический инсульт) могут развиваться без боли. Вот тревожные сигналы, которые могут говорить об инсульте даже в отсутствие головной боли:

— потеря контроля над своими движениями, головокружение, раскоординация;

— спутанная речь и/или человек не может понять, что говорят другие;

— онемение участков лица или тела

Любой из этих симптомов, хотя бы один, требует срочной, специализированной медицинской помощи – в течение трёх часов с момента начала приступа.

7. «Инсульт лечат в больнице и долечивают в санатории».

МИФ. В больнице снимают острое состояние и устраняют непосредственную угрозу жизни пациента. Следующий за этим период называется реабилитацией: он направлен на то, чтобы, насколько возможно, восстановить навыки, необходимые человеку для жизни: память, речь, контроль над движениями. Аналогично тому, как шансы врача на успех зависят от того, получил ли больной специализированную помощь в первые три часа после приступа, для успешной реабилитации особенно важен первый год. От того, насколько интенсивно реабилитационные мероприятия проводятся в этот период, во многом зависит, с каким успехом пациент восстановится. Но сама реабилитация может занять – и, как правило, занимает – годы, нормативов тут нет.

8. «Пройдя курс лечения после инсульта, можно прекратить приём лекарств».

МИФ. Поскольку риск повторного инсульта значительно выше, чем первичного, пациентам, которые его уже перенесли, надо постоянно и очень аккуратно принимать назначенные врачом препараты для снижения давления и контроля уровня холестерина.

9. «Инсульт с наследственностью не связан».

МИФ. Наследственность, инсульты у родителей, — один из установленных факторов риска. Среди других факторов риска возраст (после 35 лет с каждым прожитым десятилетием риск инсульта удваивается) и, разумеется, медицинская история самого человека: вероятность повторного инсульта значительно выше, чем первичного.

10. «Инсульт – это наследственное заболевание, поэтому его нельзя предотвратить».

МИФ. Каковы бы ни были факторы наследственного риска, гораздо большую роль в состоянии здоровья человека играет профилактика инсульта – здоровое питание (минимум жиров и соли), контроль уровня холестерина, контроль артериального давления, массы тела, разумные физические нагрузки и отказ от курения.

источник

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №3-4’99 »» Новая медицинская энциклопедия Часть II
Читайте Часть I в №1-2’99

Виктор Александрович Сорокоумов — профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова, руководитель Городского ангионеврологического центра

Лечение инсульта, в остром периоде

Система лечения больных в остром периоде инсульта, которая еще в 80-е годы представлялась отечественным неврологам обоснованной и неплохо отлаженной, во всех развитых странах претерпевает значительные изменения.

Это обусловлено двумя главными причинами. Во-первых, новая диагностическая аппаратура позволяет уже в первые часы госпитализации лечить больного не с инсультом вообще, и даже не с «геморрагией или ишемией»: появилась возможность быстро и точно определять характер и размер очага поражения, а часто и его патогенез. Во-вторых, система рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) позволяет выявить наиболее эффективные методы лечения и оправдать весьма значительные расходы на их применение.

Консервативное лечение

Наибольший интерес вызывает возможность полного восстановления кровотока в бассейне закупоренного сосуда.

В странах Западной Европы и США в ближайшие годы будет получено достаточно данных об эффективности тромболитической терапии, проводимой в первые часы ишемического инсульта (ИИ). Речь идет о внутривенном или внутриартериальном введении стрептокиназы или, чаще, тканевого активатора плазминогена. 1.5-2-часовое лечение в большинстве случаев растворяет тромб и восстанавливает кровоток в месте окклюзии. Действительно эффективным это лечение становится только в условиях сверхранней госпитализации больных, неотложного обследования (компьютерная томография (КТ), ультразвуковые методы диагностики или церебральная ангиография), наличия нейрохирургической службы (лечение может осложниться кровоизлиянием в зону ишемии).

Если эффективность тромболитической терапии будет в ближайшие годы общепризнана, то, как пишет в книге «Инсульт» проф. Сh. Warlow, это потребует больших затрат для коренной перестройки всей системы помощи больным в остром периоде инсульта. Соответствующая подготовка общественного мнения в развитых странах ведется очень активно. Для России этот вопрос пока не слишком важен: лишь отдельные пациенты получают у нас тромболитическую терапию; нет организационных и финансовых возможностей.

По данным РКИ, эффективно и достаточно безопасно в остром периоде ИИ применение средних и малых доз аспирина. Отечественная практика отличается проведением курсового лечения такими препаратами, как трентал, кавинтон, применение которых не изучено широко в РКИ, что вовсе не исключает их эффективности. Во многих случаях, особенно при сочетании ИИ и диабета, может оказаться полезным применение сулодексида (препарат Вессел Дуэ-Ф).

Применение гепарина, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов имеет как противников, так и приверженцев. По данным европейских РКИ, применение гепарина приносит больше осложнений, чем пользы. По данным других авторов (Б.С. Виленский), применение гепарина по определенным схемам эффективно и безопасно. Многие авторы считают применение гепарина показанным при ИИ в следующих клинических ситуациях:

  • прогрессирующий инсульт, особенно прогрессирующий тромбоз основной артерии;
  • «частичный» инсульт в каротидном бассейне;
  • недавно возникшие, особенно повторные, транзиторные ишемические атаки;
  • ишемия вследствие кардиогенной эмболии.

Относительно небольшое количество проведенных РКИ указывает на большую безопасность и эффективность применения низкомолекулярного гепарина и гепариноидов. В Канаде и Европе заканчивается изучение препарата анкрод, приготовленного из яда малайской гадюки. По предварительным данным, анкрод эффективен при введении в первые часы после начала инсульта и сравнительно безопасен в отношении геморрагических осложнений. В целом, можно ожидать, что как фибринолитическая, так и антикоагулянтная терапия в ближайшие годы будут применяться все шире в острейшем периоде ИИ.

Очень осторожно в первые часы инсульта применяется гипотензивная терапия. По критериям, которые разработаны в США, считается, что только подъем систолического АД выше 230 мм рт. ст. или диастолического выше 140 мм рт. ст. требует немедленного внутривенного введения нитропруссида натрия, при чуть менее высоких цифрах АД — лабеталола в/в (в нашей практике чаще применяются клофелин, пентамин, эналаприл парэнтерально). При систолическом АД ниже 180 мм рт. ст. и/или диаст. АД ниже 105 мм рт. ст. гипотензивная терапия не проводится, если нет осложнений, вызванных высоким АД (острой гипертонической энцефалопатии, ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности). В подостром периоде инсульта гипотензивная терапия становится несколько более активной, а через 3-4 недели возможно применение пролонгированных препаратов из числа ингибиторов АПФ или антагонистов кальция.

Следует отметить, что для нашей практики характерна более активная гипотензивная терапия в подостром периоде инсульта, с учетом того, что чрезмерно высокие цифры АД чаще вызывают неврологические осложнения, чем его снижение. Важно понимать, что «оптимальный» уровень АД для данного больного — это весьма индивидуальный и изменчивый показатель, который вычислить можно только приблизительно, и который скорее можно определить, наблюдая за состоянием больного при изменениях АД. С другой стороны, надо признать, что у нас меньше, чем у зарубежных специалистов, опыта гипотензивной терапии, проводимой у больных в первые часы инсульта в стационаре. Вопрос об оптимальных гипотензивных препаратах вне острого периода инсульта остается открытым; в настоящее время препараты подбираются с учетом сопутствующих заболеваний (астма, сахарный диабет, инфаркт миокарда и др.).

В отечественной практике, как и в практике врачей некоторых европейских стран (Италии, Югославии), достаточно широко используется дегидратационная терапия (мэннитол, глицерин, лазикс), гемодилюция (реополиглюкин, препараты гидроксиэтилкрахмала — рефортан). В ряде стран Западной Европы эти виды лечения считаются неэффективными, хотя имеется ряд возражений относительно обоснованности таких заключений, базирующихся на систематизированных обзорах РКИ.

В Европе и США немалые надежды возлагают на новые препараты с нейропротективным действием, которые в настоящее время проходят оценку в РКИ. Это антагонисты глутамата: антагонисты NMDA рецепторов (например, селфотел, декстрорфан, элипродил), такие препараты, как сернокислая магнезия, противосудорожный препарат ламиктал. Из других цитопротективных препаратов активно изучаются любелузол, антиоксидант тирилазид, предшественник фосфатидилхолина — цитихолин и ряд других. Несмотря на эффективность этих лекарств, выявленную при моделированиии ишемии мозга у животных, их эффективность у человека остается сомнительной и требует дальнейшего специального изучения. В отечественой практике по-прежнему чаще всего применяются пирацетам или церебролизин, которые имеют как своих приверженцев, так и противников; становится популярным глиатилин.

Читайте также:  Для чего трубка в горле при инсульте

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение острого периода ишемического и геморрагического инсульта занимает хотя и достаточно скромное, но прочное место. Считается, что декомпрессивная трепанация черепа при тяжелых ИИ с выраженным отеком мозга и смещением срединных структур (последнее определяется количественно по данным КТ мозга) значительно уменьшает смертность в остром периоде; неясно, влияет ли такое лечение на функциональные исходы у выживших. При внутримозговой гематоме стереотаксические операции с аспирацией гематомы достоверно улучшают исходы, в противоположность хирургии на открытом мозге.

Особенно большое внимание в последнее время уделяется тактике лечения субарахноидальных кровоизлияний (САК). Проблема состоит в том, чтобы, с одной стороны, уменьшить грозную опасность повторного разрыва аневризмы, а с другой — не допустить развития спазма крупных внутричерепных артерий и ишемических инфарктов. Прежде всего требуется срочно поставить диагноз и предположительно определить локализацию аневризмы. Для этого на первом этапе достаточно проведения КТ головного мозга и быстрой ее оценки хорошо подготовленным радиологом (обеспечить это обследование в любое время суток в Санкт-Петербурге нельзя). В большинстве случаев КТ головного мозга делает ненужной люмбальную пункцию, позволяя избежать возможных осложнений (см. выше).

После подтверждения диагноза САК больному показано назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты, что уменьшает опасность повторного кровотечения и в то же время является предупреждением гемоконцентрации и гипонатриемии (введением больших объемов жидкостей).

В последние годы методом выбора для профилактики вазоспазма признано курсовое лечение антагонистом кальция нимодипином, который существенно уменьшает частоту ишемичеcких поражений мозга и улучшает функциональные исходы у больных с САК. Клипирование аневризмы в ранние сроки САК (такая тактика не является общепризнанной и не всегда осуществима) исключает опасность повторного разрыва аневризмы и поэтому позволяет более активно улучшать мозговое кровообращение за счет умеренного повышения АД, гемодилюции и введения нимодипина.

Современная тактика лечения САК является высокоэффективной, но требует ряда организационных усилий, высокой квалификации врачей и хорошего оснащения нейрохирургических стационаров. В нашем городе, при наличии квалифицированной нейрохирургической службы, недостаточно четко проводится ранняя и направленная госпитализация таких больных и неотложная диагностика САК.

Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт

На фоне достаточно скептического отношения неврологов многих стран Запада к возможностям медикаментозного лечения ишемического и геморрагического инсульта особенно заметно стремление проводить активную раннюю реабилитацию этих больных. Ранняя реабилитация преследует следующие основные цели:

  • резко снизить количество осложнений в остром и подостром периодах инсульта (инфекционные осложнения, пролежни, развитие плечелопаточного периартрита и др.), соответственно уменьшая количество применяемых антибиотиков и других медикаментов;
  • настолько улучшить функциональные исходы после инсульта (движения, речь, когнитивные функции, а в конечном итоге — способность к самообслуживанию, самостоятельной жизни и работе), чтобы заметно уменьшить затраты по уходу за этими больными.

Таким образом, ранняя реабилитация — необходимый шаг для достижения одной из основных целей: улучшить психологическое состояние больных и их родственников, их удовлетворенность проводимым лечением, в целом — улучшить качество жизни этих семей!

Таким образом, вся программа помощи больным с инсультом, принятая на общеевропейском совещании по инсульту (см. нашу публикацию в предыдущем номере), носит ярко выраженную гуманистическую направленность, хотя и основана на трезвых экономических расчетах.

Для проведения эффективной ранней реабилитации после инсульта не требуется чрезмерных дополнительных затрат. Основные условия — это:

  • специальное обучение и эффективная работа медицинских сестер, методистов ЛФК, трудотерапевта и логопеда;
  • работа единой мультидисциплинарной бригады (мед. сестры, методисты ЛФК, логопед, социальный работник, врач-невролог), которая регулярно на своих встречах обсуждает проблемы каждого больного, ставит промежуточные и окончательные цели реабилитации.

Следует признать, что для отечественной медицины (в отличие от ряда стран Западной Европы) эти идеи не обладают такой уж большой новизной. В наших традициях всегда было широкое привлечение врачей смежных специальностей для консультаций, широкое использование трудотерапии и ЛФК. Тем не менее, у нас недостаточно используются возможности мед. сестры, методиста ЛФК как самостоятельных специалистов, определяющих способы реабилитации и функциональный исход. Это выражается и в недостаточном количестве мед. сестер и других специалистов (кроме врачей), в их перегруженности и отсутствии специального образования. Мы убедились на собственном опыте, что работа мультидисциплинарной бригады позволяет устранить эти недостатки. В целях ранней реабилитации расширение двигательного режима у части больных начинается уже на следующий день после инсульта (конечно,это не относится к больным с нарушениями сознания, признаками дислокации мозга, с диагнозом аневризматического САК, при большой опасности повторной кардиогенной эмболии и т.д.). У больных, которым показано сохранение постельного режима, применяется система мер для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации пищи, повреждения плечевого сустава. При расширении режима используются два разных метода активизации больных: увеличение двигательной активности, прежде всего, за счет непаретичных конечностей, что позволяет быстро расширить двигательный режим, но нередко приводит к повышению тонуса мышц и нефизиологическому типу движений в целом, особенно походки; активизация физиологически правильного рисунка движений именно в паретичных конечностях и, в дальнейшем, походки, что в конечном счете позволяет больным двигаться болеее координирование и избежать спастики мышц, но нередко требует больше времени, усилий и внимания со стороны медиков. Ближайшей задачей является рациональное применение этих двух, на первый взгляд разных, подходов у конкретного больного. Ранняя реабилитация требует постоянного наблюдения за каждым больным, что может быть сделано только с помощью медицинских сестер, поэтому так важна их заинтересованность в работе, степень подготовки и количество. Как показал наш опыт, для «инсультного блока» на 14 коек необходимо минимально 12 ставок медицинских сестер (одна из них должна работать в качестве дневной и старшей сестры, координируя всю работу), 2 ставки врачей и методистов ЛФК, один логопед, 0.5 ставки физиотерапевта и 0.5 ставки трудотерапевта.

Раннюю реабилитацию удобней проводить в больших палатах на 4-6 человек, когда больные могут общаться, а мед. сестры — заниматься сразу несколькими больными. Система занавесей позволяет, по желанию больного, создать ему условия частичной изоляции от окружающих. Только тяжелых больных целесообразно лечить в небольших (для 1-2 человек) палатах.

Чрезвычайно серьезной проблемой является выписка больных. За время нахождения в больнице сразу после инсульта процесс реабилитации только начинается, и функциональные улучшения могут наступать еще в течение нескольких месяцев. Поэтому прекращение специализированной помощи, столь часто наблюдаемое при выписке больного домой, вполне может привести к ухудшению как физических возможностей больного, так и психологического состояния больного и его семьи. Идеальным решением во многих случаях является вначале перевод пациента в нейрореабилитационную клинику. Однако имеющихся в нашем городе соответствующих отделений явно недостаточно. Кроме того, серьезной проблемой является преемственность в процессе реабилитации. Только в том случае, если будет решен вопрос планового перевода больных из отделений острого инсульта в реабилитационные при хорошей преемственности процесса реабилитации, станет реальным и сокращение времени лечения больного в отделениях острого инсульта.

Другой путь, который используется (и изучается) в странах Западной Европы — это перевод больного домой при создании соответствующих условий: периодические выезды мультидисциплинарной бригады к больным домой, обучение родных (еще в больнице) методам ухода, помощь в подготовке квартиры для пребывания в ней больного после инсульта (специальное оборудование ванной комнаты, кухни и пр.), создание возможностей для амбулаторных консультаций больных в той клинике, где они лечились, и ряд других мер. Впрочем, это уже другая тема — социальной и медицинской помощи больным после острого периода инсульта. В контексте данной статьи хочется только показать важность этого процесса — перевода больного из «мира» неврологического отделения в «домашний мир», с его преимуществами и, к сожалению, большими трудностями. То, как происходит этот переход, во многом определяет дальнейшее восстановление больного и качество жизни его самого и всей семьи. В целом, для достижения целей, поставленных перед странами Европы к 2005 году: уменьшение смертности и улучшение функциональных исходов после инсульта — важен не только прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении инсульта, но и реабилитация больных, начинающаяся в раннем периоде инсульта и продолжающаяся дома. Существующая в Санкт-Петербурге ангионеврологическая служба позволяет улучшить помощь больным, перенесшим инсульт, за счет целого ряда организационных решений и сравнительно умеренных финансовых затрат.

источник

Какие существуют виды инсульта, как диагностировать заболевание и сколько времени понадобится на реабилитацию

В России каждые полторы минуты с кем-то случается инсульт. Смертность от этого заболевания снижается, но количество преждевременно утраченных из-за него лет полноценной жизни в масштабах страны исчисляется миллионами. Люди не умеют распознавать инсульт, недооценивают важность реабилитации, небрежно относятся к профилактике. О том, как в случае инсульта не упустить драгоценное время, почему прием ноотропов не помогает предотвратить болезнь и зачем пациенту после инсульта могут понадобиться антидепрессанты, в Рубке ПостНауки поговорили с кандидатом медицинских наук Максимом Домашенко.

— Каждую минуту в нашей стране с кем-то случается инсульт, так что, пока мы будем говорить, эта болезнь поразит как минимум 60 человек. Но можно ли называть инсульт самостоятельным заболеванием?

— Да, инсульт — это самостоятельное заболевание. Более того, в Европе есть специальная область знания — strokology, наука об инсульте. Это мультидисциплинарная проблема — инсультом во всех его проявлениях, как правило, занимается команда. В нашей стране во главе этой команды находится невролог, а в Европе — строколог. Другое дело, что это исход других самостоятельных заболеваний.

— Насколько корректно, говоря об инсульте, использовать такие термины, как «микроинсульт», «предынсультное состояние»?

— Абсолютно некорректно. Таких понятий нет ни в действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ни в планируемой к имплементации Международной классификации болезней 11-го пересмотра.

Строго говоря, любое хроническое сердечно-сосудистое заболевание, которое потенциально неправильно лечится, может быть предынсультным. А микроинсультом в народе называют транзиторную ишемическую атаку, то есть ситуацию, при которой у человека возникает некий эпизод с неврологическими нарушениями, которые регрессируют в течение короткого времени.

— Какими вообще бывают инсульты?

— Есть два вида, которые принципиально отличаются друг от друга. Их соотношение по частоте — где-то 1 к 4 (зависит от страны, культуры, генетики и так далее).

Геморрагический инсульт (от «геморрагия» — кровотечение) — это состояние, которое возникает, когда рвется стенка артерии, кровоснабжающей головной мозг и в вещество мозга либо под его оболочку изливается кровь.

Причин геморрагических инсультов достаточно много, но, если не вдаваться в детали, основных две. Самая частая у молодых пациентов — различного рода изменения сосудистой стенки, так называемые артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации. Как правило, человек с ними рождается, и в какой-то момент при чрезмерной физической нагрузке сосуд рвется. У пациентов постарше основная причина — артериальная гипертензия, то есть повышенное давление. Гипертонические кризы приводят к тому, что стенка артерии постепенно истончается и в какой-то момент рвется. Происходит гипертензивное кровоизлияние.

Ишемический инсульт — это обратная ситуация: просвет артерии, которая кровоснабжает головной мозг, сужается тромбом, и все, что кровоснабжалось этой артерией, перестает питаться кислородом, глюкозой и энергией. Вещество головного мозга погибает.

Причин ишемического инсульта значительно больше. В зависимости от того, где и из-за чего образовался тромб, ишемические инсульты делятся на несколько подтипов.

Читайте также:  Мрт головного мозга после перенесенного инсульта

Атеросклеротический тип — если тромб образовался на атеросклеротической бляшке в крупной артерии, кровоснабжающей головной мозг, например сонной или позвоночной. В какой-то момент эта бляшка дестабилизируется: либо рвется ее капсула, либо она вырастает до неимоверных размеров, сужает кровоток и создает предпосылки для тромбообразования.

Самая, наверное, частая причина — фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Это нарушение ритма сердца, когда камеры сердца сокращаются асинхронно (предсердия с одной частотой, желудочки — с другой). При фибрилляции предсердий в ушке левого предсердия очень часто формируется тромб, в какой-то момент он отрывается и током крови заносится в вещество головного мозга. Это кардиоэмболический тип инсульта.

Третья частая причина — это, как и при геморрагическом инсульте, артериальная гипертензия. Только механизм формирования инсульта немного другой: если артериальная гипертензия течет достаточно долго, сосудистая стенка пытается к этому привыкнуть, ее мышечная составляющая утолщается до такой степени, что просвет артерии просто перекрывается. Это так называемый лакунарный инсульт.

Есть и другие причины — в связи с приемом определенных препаратов, особенно у молодых людей, на фоне разных системных заболеваний (например, системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома), но они более редки.

— Один из наиболее тяжелых случаев инсульта — субарахноидальное кровоизлияние. В чем его особенность?

— Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев развивается из-за аневризмы, которая разрывается в одной из артерий головного мозга; проявляется очень интенсивной головной болью, часто с последующим нарушением сознания.

Неприятно оно, во-первых, тем, что никто не гарантирует, что через несколько минут или часов эта аневризма не разорвется вновь. А во-вторых, в ответ на наличие крови в субарахноидальном пространстве артерии, кровоснабжающие головной мозг, реагируют спазмом (так называемый вазоспазм), и на пятые-седьмые сутки дополнительно к субарахноидальному кровоизлиянию у пациента происходит ишемический инсульт.

— Допустим, человеку плохо. Как определить, что это инсульт и что нужно незамедлительно звонить в скорую?

— Есть правило, которое на английском называется FAST (от слов face, arm, speech и time), а на русском — УДАР.

У — улыбка: пациента просят улыбнуться перед зеркалом. Если есть асимметрия лица, это один из первых признаков инсульта.

Д — движение: пациента просят поднять обе руки перед собой. Если одна рука быстрее опускается или вообще не поднимается, это второй признак инсульта.

А — артикуляция: пациента просят назвать свое имя или просто поговорить. Если есть какие-то трудности с речью, речь невнятная, растянутая или бессмысленная, это третий клинический признак инсульта.

Р — реагируй: нужно вызвать скорую помощь, которая максимально быстро доставит пациента туда, где инсульт умеют лечить.

— Что делать, пока едет скорая?

— Пациента желательно уложить и ждать, подготовив его паспорт, полис и по возможности вспомнив всю медицинскую информацию, которую вы об этом пациенте знаете. Никакой самодеятельности здесь быть не должно ни у родственников, ни у врачей скорой помощи.

— Сколько времени есть в запасе?

— Чтобы эффективно помочь пациенту с ишемическим инсультом, есть 6 часов; часто это время сокращается до 4,5 часов. При этом в них входят приезд скорой, осмотр врача с минимальным набором обязательных тестов, согласование места госпитализации, транспортировка пациента в клинику, необходимый минимальный набор исследований в клинике. Поэтому медлить категорически нельзя.

— А самостоятельно в больницу можно везти?

— Я бы предпочел, чтобы всегда вызывали скорую помощь, потому что у пациента во время транспортировки может случиться все что угодно — от эпиприпадка до остановки сердца.

— Чем лечение ишемического инсульта отличается от лечения геморрагического?

— При ишемическом инсульте основная задача доктора, помимо стабилизации жизненно важных функций, — растворить тот тромб, который вызвал инсульт. Его можно растворить с помощью препарата, и тогда это будет называться тромболизисом. Или устранить механически, и тогда это будет называться рентгеноэндоваскулярной тромбоэкстракцией, или тромбэктомией, или тромбаспирацией в зависимости от того, каким методом это делается.

При геморрагическом инсульте, когда происходит кровоизлияние в мозг, ситуация совершенно другая. После стабилизации жизненно важных функций нейрохирург совместно с реаниматологом и неврологом принимают решение, нужна ли нейрохирургическая операция и если да, то какая именно и в какие сроки.

— Какие группы препаратов используются при лечении?

— При геморрагическом инсульте — гипотензивные препараты, назначаемые для коррекции артериального давления. Одна из групп — блокаторы кальциевых каналов — используется как раз при субарахноидальном кровоизлиянии для профилактики вазоспазма.

Если пациент с ишемическим инсультом попадает в окно терапевтических возможностей, это тот или иной метод реперфузии. Дальше обязательно препараты, разжижающие кровь: либо антиагреганты (блокируют агрегацию тромбоцитов), либо антикоагулянты (воздействуют на каскад свертывающей системы крови). Обязательно гипотензивные препараты, а также препараты, влияющие на обмен холестерина, — в части ситуаций это гиполипидемические препараты.

— О реабилитации после инсульта есть два мифа. Первый — что время лечит. Второй — что реабилитация нужна только в первые месяцы, а дальше это бессмысленно.

— Время не лечит. С пациентами надо заниматься — правильно, вовремя и длительно. Не исключена ситуация, что и через полгода после инсульта правильно проводимая реабилитация может быть эффективна в той же степени, что и в более ранние сроки.

— Сколько времени может уйти на восстановление?

— Все зависит от степени. Один из современных принципов реабилитации — на каждом этапе четко понимать цель. Когда пациент в критическом состоянии, цель — стабилизация давления, пульса, дыхания, подготовка к переходу из горизонтального положения в вертикальное. Дальше пациента учат сидеть, потом вставать, затем ходить; параллельно учат говорить. А потом уже его учат бытовым навыкам от простых — взять чашку, открыть дверь — до сложных вроде печатания на компьютере. Этим занимается эрготерапия.

— Последствия инсульта сохраняются всю жизнь?

— Зависит от человека, от его мозга, от реабилитационных мероприятий в постинсультный период. Благодаря нейропластичности — способности мозга меняться под воздействием упражнений (физической, двигательной, речевой и других видов реабилитации) — в идеале можно нивелировать те или иные видимые для пациента нарушения. Другое дело, что если инсульт случился в том месте, которое невозможно никак «переучить», то у человека на всю жизнь могут остаться те или иные нарушения.

— Всегда ли инсульт завершается параличом?

— Не всегда, хотя паралич, или парез, — одно из самых частых проявлений. В зависимости от того, где произошел инсульт, возникает то или иное выпадение функции, но эта функция вовсе не обязательно двигательная. Иногда инсульт может проявляться снижением чувствительности какого-либо участка тела. Иногда это может быть эпиприпадок. Иногда это может быть головокружение. А иногда — ничего.

— Есть мнение, что правосторонние инсульты хуже, чем левосторонние, прогностически более неблагоприятные. Это так?

— При поражении левого полушария у правши, как правило, нарушается движение в правой руке и ноге, нарушается речь. Нарушение речи — это не только отсутствие собственной речи, но и неспособность понимать обращенную речь. Поэтому реабилитационный процесс у таких пациентов протекает дольше: им сложнее объяснить, как выполнять упражнения.

С другой стороны, при поражении правого полушария и парализации левой половины тела у пациента развивается так называемый синдром поражения правого полушария: человек становится аспонтанным, апатичным, его сложно мотивировать на занятия той или иной двигательной деятельностью. Он все понимает, с ним можно договориться, но желание заниматься у него отсутствует.

— Еще есть такая вещь, как постинсультная депрессия. Какие факторы влияют на ее появление? И как с ней справиться?

— С одной стороны, депрессия может быть фактором риска тех сердечно-сосудистых состояний, которые являются причинами инсульта. С другой — пациенту после инсульта может быть эмоционально сложно пережить ситуацию, когда он еще вчера печатал на компьютере, а теперь у него парализовало руку, он выпал из социальной активности.

Наконец, в головном мозге есть структуры, которые отвечают за различные поведенческие аспекты. Если инсульт случается в непосредственной близости от них, у пациента может возникнуть нарушение поведения в том числе в форме постинсультной депрессии. Если сохранна психика и когнитивные функции, пациенту с депрессией назначаются антидепрессанты.

— Как реабилитируют пациентов с когнитивными нарушениями?

— Когнитивные нарушения могут иметь разные причины. Во-первых, они могут быть ассоциированы с инсультом, если он случился в зоне, которая отвечает за познавательную деятельность. Во-вторых, когнитивные нарушения, имеющие сосудистую природу, могут быть у пациента еще до инсульта. В-третьих, помимо сосудистых причин, могут быть и иные, такие как болезнь Альцгеймера или другие нейродегенеративные заболевания. Подходы к лечению, как минимум медикаментозные, для разных причин чуть-чуть различаются. Поэтому существует служба нейропсихологов, которые могут разобраться в структуре причин когнитивных нарушений.

— Каким должно быть артериальное давление у человека после инсульта?

— Крайне важный вопрос. В остром периоде инсульта, преимущественно ишемического, доктора стараются поддерживать артериальное давление на чуть более высоком уровне, чем оно было до инсульта или чем предполагает возрастная норма. Когда пациент переходит из острого периода в период восстановления, его выписывают с навязанной схемой гипотензивной терапии.

— Можно ли после инсульта употреблять алкоголь?

— Есть мнение, что в малых дозах алкоголь является средством профилактики повторного инсульта. У этого утверждения много «но». Единственное, что науке известно: не противопоказано употреблять в сутки 1 дринк (50 грамм сорокаградусного алкоголя) для перенесших инсульт женщин или 2 дринка для перенесших инсульт мужчин. Бóльшая доза алкоголя — это фактор риска всякого рода неприятностей после инсульта.

— Повторный инсульт — это смертельно?

— Не смертельно, но серьезно как минимум с двух точек зрения. Во-первых, повторный инсульт, как правило, чуть тяжелее первого. Во-вторых, повторный инсульт, по моему глубокому убеждению, — это серьезная ошибка доктора, который назначал профилактические мероприятия.

источник

Инсульт – внезапная потеря функции мозга в результате нарушения кровоснабжения центральной нервной системы. Как лечить инсульт зависит от того, вызван ли инсульт кровяным сгустком (ишемический инсульт) или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт). Независимо от типа инсульта, неотложное обращение за помощью – ключ к снижению риска необратимого повреждения головного мозга.

Недостаточное кровообращение в мозге лишает нейроны необходимой глюкозы и кислорода. Нейроны являются передатчиками импульсов; следовательно, они требуют постоянного запаса энергии. До 85% всех инсультов имеют ишемическое происхождение, причем наибольшую долю можно отнести к закупорке одной или нескольких мозговых артерий сгустками крови, что приводит к снижению церебральной перфузии. Остальные случаи инсульта являются геморрагическими, включая внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние.

Инсульт может случиться с любым человеком и в любое время. По определению Всемирной организации здравоохранения, инсульт характеризуется быстро развивающимися клиническими признаками очагового нарушения церебральной функции с симптомами, которые продолжаются 24 часа или дольше, могут привести к смерти, без видимой причины, кроме сосудистого поражения.

Диапазон и степень выраженности ранних симптомов инсульта значительно различаются, но они имеют общую черту – внезапность, от нескольких секунд до минут. В большинстве случаев они не прогрессируют дальше и зависят от области поражения мозга. Чем шире область поражения мозга, тем больше функций могут быть потеряны. Некоторые формы инсульта вызывают дополнительные симптомы. Например, при внутричерепном кровоизлиянии пораженный участок сдавливает другие структуры. Большинство форм инсульта не связано с головной болью, за исключением субарахноидального кровоизлияния и тромбоза мозговых вен, иногда внутримозгового кровоизлияния.

  • головокружение, тошнота или рвота;
  • спутанность сознания, дезориентация или потеря памяти;
  • потеря равновесия, способности ходить, координации с одной стороны тела: сложно сделать что-то привычное (держать ложку, застегнуть пуговицу), в редких случаях развиваются аномальные, спонтанные движения;
  • онеменение одной стороны тела или лица или полный паралич: онемение лица может привести к перекосу (ассиметрии);
  • проблемы со зрением: потеря зрения на один или оба глаза, раздвоение;
  • невнятная, непонятная речь, трудно составить слова, непонимание того, что говорят другие люди, потеря способности писать.
Читайте также:  Какие обезболивающие можно принимать при инсульте

Большинство инсультов не вызывают головную боль, но если головная боль имеет внезапное начало, является сильной или связана со рвотой или снижением сознания, это может быть связано с инсультом.

Последствия инсульта зависят, прежде всего, от места обструкции и степени поражения мозговой ткани. Одна сторона мозга контролирует противоположную сторону тела, поэтому удар, затрагивающий правую сторону, приведет к неврологическим осложнениям на левой стороне тела, инсульт на левой стороне – к неврологическим осложнениям на правой стороне тела.

Признаки и симптомы чаще появляются вскоре после инсульта. Продолжительность симптома зависит от степени тяжести инсульта. Когда симптомы длятся менее одного или двух часов, это называется транзиторной ишемической атакой или микроинсультом.

Даже если физическое повреждение, вызванное инсультом, не устраняется с помощью лечения, иногда мозг может «перемонтировать» себя и найти новые пути перемещения информации для восстановления функции. Чем дольше длится симптом, тем больше вероятность того, что он останется постоянным. Осложнения могут включать пневмонию или потерю контроля над мочевым пузырем.

Хотя около 85% инсультов ишемические, не стоит самостоятельно принимать аспирин или другие лекарства. Важнее сразу вызвать неотложную медицинскую помощь, по крайней мере, в течение часа после появления первых симптомов. Только в отделении неотложной помощи врач определит вероятность инсульта и можно ли давать разжижители крови.

Недостаточная осведомленность о признаках и симптомах инсульта способна нанести серьезный физический вред. Ключ к выживанию – действовать быстро. Поскольку инсульт ранит мозг, человек может его и не осознавать.

После неотложного лечения инсульта, когда состояние стабилизируется, дальнейшее лечение направлено на предотвращение другого инсульта и мониторинг таких факторов риска, как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет или нарушение сердечного ритма.

Геморрагические инсульты относительно редки по сравнению с ишемическими инсультами; составляют только 15%-20% от всех инсультов. Однако 40% случаев смертности связано с геморрагическими инсультами. Два типа имеют разные механизмы и подходы к лечению. Быстрая и точная диагностика типа инсульта, определение места повреждения имеет решающее значение для успешного лечения.

Острый ишемический инсульт состоит из ишемического ядра необратимо поврежденной ткани и ишемической полутени (пенумбра) – гипоперфузированной, но потенциально восстанавливаемой ткани, окружающей ишемическое ядро. Клетки головного мозга в полутени могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких часов после начала инсульта, поскольку эта зона снабжается кровью посредством коллатеральных артерий, анастомозирующих с ветвями закупоренного сосуда. Следовательно, своевременная реканализация закупоренного сосуда может спасти полутеневую ткань и улучшить неврологическую функцию.

При лечении острого ишемического инсульта используются две основные стратегии:

  • ограничение ишемического инсульта путем ранней реперфузии;
  • вмешательство в патобиохимический каскад, приводящий к ишемическому повреждению нейронов

Стандартом в лечении остается тканевой активатор плазминогена (белок, участвующий в расщеплении тромбов). Это сериновая протеаза, обнаруженная в эндотелиальных клетках, которые выстилают кровеносные сосуды. Как фермент он катализирует превращение плазминогена в плазмин, ответственный за расщепление сгустка. Однако его применение ограничено узким терапевтическим окном (не больше 4.5 часа), селективной эффективностью и геморрагическими осложнениями.

К сожалению, только 3-5 % пациентов, страдающих от инсульта, вовремя попадают в больницу, чтобы рассматривать возможность такого лечения. В последние два десятилетия обширные исследования акцентировались на том, чтобы расширить терапевтическое временное окно препарата или исследовать альтернативные тромболитикам лекарства, но большинство из них в клинических испытаниях потерпели неудачу.

Благодаря техническим достижениям (цифровые изображения, микрокатетеры и другие нейроинтервационные технологии, использование операционного микроскопа (микрохирургия) и хирургического лазера) можно лечить то, что было неоперабельно ещё несколько лет назад.

Эндоваскулярная терапия или механическая тромбэктомия с внутривенным тромболизисом или без него показана при лечении острых ишемических инсультов, вызванных внезапной окклюзией большого сосуда в течение 6 часов после появления симптомов.

  1. Через бедренную артерию вводят специальное устройство, называемое ретранслятором стента.
  2. Микропроводник используется для перемещения микрокатетера к месту закупорки в головном мозге
  3. Стент открывается, захватывает сгусток и удаляет его, восстанавливая приток крови к мозгу.

Непосредственно в окклюзирующий тромб вводится тромболитический препарат. Этот вид лечения, который доставляет тромболитическое лекарство внутриартериально, является более специфичным, чем внутривенное введение а, следовательно, требует значительно меньших доз лекарства.

К настоящему времени достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологии ишемического инсульта. После приступа ишемического инсульта у пациентов может наблюдаться восстановление кровотока в области инфаркта, либо активация эндогенной тромболитической системы, либо экзогенная тромболитическая терапия. Реперфузия мозгового кровотока инициирует каскад патофизиологических событий, которые могут усугубить повреждение ткани головного мозга, что приведет к более тяжелой неврологической функции и когнитивным нарушениям. Молекулярный механизм церебральной ишемии/реперфузионного повреждения до конца не выяснен; однако обнаружено, что активация комплемента (комплекса сложных белков, постоянно присутствующих в крови) и его продуктов вовлечена в один из предполагаемых механизмов. Кроме того, новые данные показали, что комплемент необходим для восстановления и регенерации тканей. Тем не менее, роль компонентов комплемента в церебральной ишемии все еще недостаточно изучена.

Геморрагический инсульт может возникнуть через несколько часов после операций на позвоночнике и суставах, таких как ламинэктомия, слияние позвонков, резекция опухоли и тотальная артропластика суставов. Хотя этот тип инсульта случается редко, он способен вызывать серьезные последствия и высокий уровень смертности. Типичные клинические симптомы геморрагического инсульта после операций на позвоночнике и суставах включают головную боль, рвоту, нарушение сознания и психические расстройства.

Большинство мест кровотечения при геморрагическом инсульте расположено в полушарии мозжечка и височной доле. Утечка спинномозговой жидкости, вызванная операциями, – возможно, ключ к возникновению внутричерепных кровоизлияний. Ранняя диагностика и лечение крайне важны для пациентов, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование внутричерепных кровоизлияний.

Геморрагический инсульт обычно требует хирургического вмешательства для снятия внутричерепного давления, вызванного кровотечением. Операция выполняется для герметизации дефектного кровеносного сосуда и перенаправления кровотока в другие сосуды, которые поставляют кровь в ту же область мозга.

  1. Для пациента с разорванной аневризмой головного мозга хирургическое удаление аневризмы – только начало.
  2. Восстановление после интенсивной терапии в течение следующих 10-14 дней – непременное условие. В течение периода могут возникнуть осложнения, связанные с субарахноидальным кровоизлиянием. Также проводится церебральная ангиография или замещающее исследование для документации того, что аневризма устранена.
  3. Первые 5 дней после субарахноидального кровоизлияния представляют наибольшую угрозу отека мозга, применяются специальные меры (как медицинские, так и хирургические), чтобы уменьшить влияние отека на внутричерепное давление.
  4. Затем наступает период риска для замедленного спазма сосудов головного мозга, который длится около 14 дней.

Распространены интеркуррентные инфекции, такие как пневмония, и может развиться гидроцефалия.

Препараты, используемые для лечения инсульта, обычно действуют по-разному. Некоторые фактически разрушают существующие сгустки крови. Другие помогают предотвратить образование тромбов в кровеносных сосудах, регулировать высокое кровяное давление и уровень холестерина, чтобы помочь предотвратить закупорку кровотока. Препараты, которые назначает врач, зависят от типа инсульта и его причины. Их также используют для предотвращения повторного инсульта или инфаркта.

1. В зависимости от причины ишемического инсульта, могут быть рекомендованы аспирин, клопидогрель, дипиридамол и тиклопидин, иногда в сочетании. Антиагрегантные препараты предотвращают агрегацию тромбоцитов. Хотя антитромбоцитарная терапия имеет много потенциальных преимуществ, она подходит не всем. Людям, у которых в анамнезе были заболевания печени или почек, желудочно-кишечные заболевания или пептические язвы, высокое кровяное давление, нарушения свертываемости крови или астма, аспирин противопоказан.

2. При кардиоэмболическом инсульте (вызванным сгустком, сформированным в сердце, которое затем перемещается в мозг) из-за фибрилляции предсердий (состояния, которое увеличивает риск инсульта в пять раз), сердечного клапана, прописывают антикоагулянты. Они не растворяют сгустки, но помогают предотвратить свертывание крови, препятствовать увеличению существующих сгустков и вызывать второй удар:

  • антикоагулянтные препараты первого поколения (гепарин и варфарин) влияют на выработку факторов свертывания, которые образуются в печени. Это означает регулярный контроль степени воздействия на печень посредством анализов крови;
  • антикоагулянты нового поколения, иногда называемые пероральными антикоагулянтами прямого действия (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран) проще в использовании, не требуют частых анализов крови.

3. Некоторым пациентам предлагается комбинировать антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, в зависимости от профиля их здоровья и факторов риска. Хотя все инсульты уникальны, поэтому вторичная профилактика должна быть адаптирована для каждого пациента.

4. Статины работают в печени, предотвращая образование холестерина. Препараты блокируют фермент, который необходим для выработки холестерина, что снижает его выработку. Это помогает снизить риск атеросклероза, предупредить сердечные приступы, вызванные закупоркой артерий.

5. После инсульта могут произойти нейрохимические изменения, которые вызывают депрессию. Флуоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонин, назначаемый при депрессии, продемонстрировал, что он также полезен для восстановления моторики.

Очень важно принимать препараты в соответствии с указаниями лечащего врача. Изменение способа приема не следует проводить без консультации с врачом или фармацевтом. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму, если употреблять лекарства в определенное время суток, натощак или во время еды, тем более что все они по-разному всасываются.

Восстановление и реабилитация – наиболее важные аспекты лечения инсульта. Как правило, большинство ударов связано только с некоторым выздоровлением, степень которого является переменной. В некоторых случаях неповрежденные участки мозга могут выполнять функции, которые были потеряны при инсульте.

Восстановление измеряется месяцами и годами.

Физиотерапия включает физические упражнения, массаж и другие физические средства помогают в восстановлении функций и подвижности, предотвратить жесткость мышц у пациентов с постоянным параличом.

Логопедия призвана восстановить способность говорить. Логопеды помогают людям с афазией заново научиться пользоваться языком и общаться.

Трудовая терапия восстанавливает самостоятельные функции, помогает заново освоить базовые навыки (одеться, приготовить еду и принять ванну).

Людям, перенесшим инсульт, часто приходится принимать несколько препаратов, особенно при других состояниях, таких как атеросклероз, высокое кровяное давление или диабет. Правильно будет создать карту приема лекарств, которая охватывает график, дозу, другие инструкции.

Современная медицина играет важную роль в выздоровлении и восстановлении после инсульта, но лечение инсульта в домашних условиях предлагает более мягкий способ исцеления организма без потенциальных побочных эффектов фармацевтических препаратов. Тем не менее, прежде чем вносить радикальные изменения в режим лечения, важно проконсультироваться с врачом.

Спастичность – побочный эффект после инсульта, характеризующийся жесткостью, напряженностью мышц. В западных странах спастический синдром лечат ботоксом. Он облегчает симптомы, но не устраняет первопричину. Естественное средство, устраняющее спастичность в течение длительного времени, – реабилитацинные упражнения, которые перестраивают мозг, вызывая нейропластичность.

Облегчает боль после инсульта иглоукалывание. Акупунктура может быть полезной для ряда побочных эффектов, включая проблемы с подвижностью. В сочетании с электростимуляцией, оно может быть еще эффективнее.

Помогает в восстановлении после инсульта здоровая пища. Лучшие продукты, которые обеспечат достаточным количеством питательных веществ для восстановления после инсульта, – нежирная рыба, черника, гранат, орехи, семена, авокадо и бобы.

источник