Меню Рубрики

Показания для оперативного лечения при геморрагическом инсульте

Геморрагический инсульт — тяжелое нейрохирургическое заболевание, характеризующееся высоким уровнем инвалидизации и смертности. Заболевание полиэтиологично, однако наиболее распространенная его причина — артериальная гипертония. Лечение заболевания и последующая реабилитация зачастую требуют длительного времени. Необходимость и характер хирургии зависит от причины кровоизлияния, размеров гематомы, состояния больного.

Геморрагические инсульты – распространенное тяжелое нейрохирургическое заболевание, представляющее собой острую социальную проблему. Летальность и инвалидизация при этой патологии до настоящего времени остаются высокими как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном лечении больного. Общая летальность превышает 50%, из выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращаются около 20%. Частота геморрагических инсультов в России остается высокой и составляет 40–50 человек на 100 000 населения (около 40 000 кровоизлияний в год). Причиной геморрагического инсульта может быть разрыв аневризмы, кровоизлияние из сосудистой мальформации, осложнение оперативного вмешательства, осложнение системного заболевания (наиболее часто – гипертонической болезни). В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны. По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл) средние (30–60 мл) большие (более 60 мл). По локализации супратенториальные гематомы разделяют на: лобарные (расположенные в белом веществе больших полушарий латеральные (путаменальные, расположенные в базальных ганглиях медиальные (таламические). Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию ВМГ, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.

Удаление гематомы показано:

при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находится в коматозном состоянии.

при гематомах мозжечка, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при ухудшающемся состоянии больного.

Удаление гематомы не показано:

при тяжелом состоянии больного, соответствующем глубокой или запредельной коме (4 балла по шкале Глазго, исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния).

при небольших гематомах c минимальными неврологическими нарушениями.

При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.

Прямое хирургическое удаление гематомы

Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка. Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств. Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга. При больших ВМГ, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.

Пункционное удаление гематомы
с введением фибринолитика

Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы. Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.
Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.
В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных ВЖК до 40%, в то время как при естественном течении данного заболеванияона приближается к 100%.

Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, помимо удаления гематомы, зависят от адекватной консервативной терапии как до, так и после операции. Больные с ВМГ часто нуждаются в длительной ИВЛ, коррекции и стабилизации АД, лечении внутричерепной гипертензии с установкой датчиков ВЧД, коррекции соматических осложнений, профилактике и лечении инфекционных осложнений и тромбэмболии. Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. При супратенториальных гематомах объемом более 60 мл исходы лучше при хирургическом лечении (за исключением гематом объемом более 100 мл и операций у больных с глубоким угнетением сознания). Основными причинами смерти после операции являются нарастающий отек и дислокация мозга (30–40%) и рецидив кровоизлияния (10–20%). Эти данные свидетельствуют о необходимости профилактики инсульта, которая заключается, прежде всего, в раннем выявлении и систематическом медикаментозном лечении артериальной гипертонии.

источник

Геморрагический инсульт – грозное заболевание, требующее незамедлительной медицинской помощи. Одной из задач консультативной службы «Спецмедпомощь» в Москве является обеспечение всех этапов лечения геморрагического инсульта, в том числе хирургического.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в головной мозг, возникающее чаще всего из-за высокого давления. К сожалению, около половины всех случаев данного заболевания в остром периоде заканчиваются летальным исходом, а более 2/3 выживших становятся инвалидами. Исход зависит в первую очередь от своевременности оказания медицинской помощи.

Только в специализированных центрах возможно проведение тщательной диагностики и адекватного хирургического или терапевтического лечения геморрагического острого инсульта. Однако чаще всего бесплатная скорая отвезет пострадавшего в ближайшую городскую больницу, где будет оказана первая медицинская помощь, ограниченная возможностями учреждения. А хирургическое лечение инсульта, к сожалению, могут провести не во всех стационарах.

Поэтому родственники пациентов все чаще обращаются в специализированные консультативные службы, которые могут обеспечить:

  1. безопасную транспортировку;
  2. быструю госпитализацию;
  3. экспертный контроль за пострадавшим в реанимации и отделениях медицинских учреждений.

Только в высококвалифицированных центрах проведут необходимые исследования, оценят все риски, и после этого выберут необходимую тактику лечения.

Еще одним важным моментом, влияющим на дальнейшую дееспособность больного, является реабилитация и уход после хирургического лечения геморрагического инсульта. От опыта специалистов и обеспеченности современной аппаратурой во многом зависит успех послеоперационной терапии.

Геморрагический инсульт возникает у человека в связи с рядом нарушений (сюда также можно отнести последствие травматического удара). Одной из причин, из-за которой мозговое кровообращение может быть нарушено, являются патологические заболевания: васкулит, артериальная гипертензия, сосудистые аномалии, которые были обнаружены с рождения, гипертония. Также кровоизлияние в мозг происходит из-за плохой свертываемости крови. Причиной нарушений может быть приём амфетамина и кокаина.

Во время протекания геморрагического инсульта человек испытывает недомогание. Симптомы проявляются в различных формах:

  • проблемы с равновесием;
  • резкая головная боль;
  • тошнота;
  • нарушается восприятие;
  • боль в глазах;
  • учащенное сердцебиение;
  • шум в ушах;
  • паралич мышц лица, рук, ног.

Следствием всех тревожных симптомов становится разрыв внутримозговых сосудов под действием высокого артериального давления.

Кровоизлияние в мозг происходит мгновенно. Принято классифицировать геморрагический инсульт, учитывая зону кровоизлияния. Подробная классификация кровоизлияний:

  • субарахноидальные (кровь выходит между мягкой и паутинной оболочками мозга);
  • внутримозговые;
  • вентрикулярные (при таком кровоизлиянии поражаются боковые желудочки мозга);
  • смешанные.

Пациент нуждается в срочной госпитализации и оказании медицинской помощи. После нормализации состояния здоровья надо пройти глубокую диагностику (компьютерная томография и МРТ, забор ликвора). После консультации нейрохирурга назначается лечение.

Существует два варианта лечения болезни:

  • Консервативное. Невролог назначает лечение, учитывая индивидуальные особенности организма и результаты диагностики. Консервативное лечение сводится к приему лекарственных препаратов. Пациенту назначают препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга, спазмолитики, гипотензивные препараты, антагонисты кальция. Интенсивный приём лекарств необходим на острой стадии геморрагического инсульта. Также пациенту необходимо наблюдаться у врача, чтобы диагностировать уменьшение отека мозга.
  • Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Перед проведением операции медики должны исключить противопоказания, стабилизировать состояние пациента, детально изучить результаты нейровизуализации. Хирургического лечения инсульта не избежать, если произошло кровоизлияние среднего и большого объема. Специалисты выбирают вид вмешательства.

Не все случаи заболевания требуют агрессивной тактики и оперативного вмешательства. Осмотр специалистами и данные инструментальных методов диагностики позволяют адекватно оценить общее состояние пациента.

Противопоказаниями к проведению хирургического метода лечения инсульта являются:

  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • пожилой возраст старше 65-70 лет;
  • большой объем гематомы;
  • угнетенное сознание – кома.

Наши консультанты смогут в зависимости от показаний подобрать для пострадавшего лучший специализированный стационар.

Нейрохирурги различают несколько методов, благодаря которым можно удалить гематому:

  • Прямое хирургическое вмешательство. Удаляют гематому путем энцефалотомии, затем проводят тщательный гемостаз. При наложении швов, как правило, используется микрохирургическая техника.
  • Пункционно-аспирационный метод. Вводятся фибринолитики. Такой метод эффективен, если кровоизлияние средних размеров и пациент находится в стабильном состоянии.
  • Эндоскопический метод. Современный способ хирургического лечения. Во время операции всегда задействуется эндоскопическая техника. С помощью эндоскопа проникают в полость гематомы, после чего проводят набор конкретных манипуляций. Хирургическое лечение геморрагического инсульта исключено при нестабильной гемодинамике.

После операции пациент должен оставаться под наблюдением. Период реабилитации – длительный и тяжелый, может длиться до двух месяцев. Требуются специальные условия для восстановления пациента (комплекс процедур в реабилитационном центре).

источник

До приезда медиков пострадавшему нужно оказать первую помощь для облегчения состояния, выполнив при этом несколько манипуляций:

  • открыть окно, если приступ случился в помещении;
  • придать удобную позу пострадавшему (лучше не перемещать его до приезда скорой), уложив его при этом набок, чтобы исключить западание языка, попадание рвотных масс в дыхательные пути, если у пострадавшего откроется рвота (если у пострадавшего съемные зубные протезы, то необходимо их снять, чтобы они не перекрыли дыхание);
  • облегчить больному дыхание, сняв при этом украшения с шеи и ослабив сдавливающие детали одежды – пуговицы на рубашке, галстук, ремень;
  • успокоить пострадавшего, не позволяя впадать ему в панику;
  • измерить кровяное давление и зафиксировать показатели для дальнейшей их передачи медикам;
  • при появлении эпилептического приступа вставить между зубами обмотанный тканью твердый предмет (например, ложку, расческу или деревянную палочку) и держать его вместе с пострадавшим до окончания приступа;
  • при остановке дыхания выполнить реанимационные действия – непрямой массаж сердца вместе с искусственным дыханием.

Не рекомендуется до прибытия медиков поить и кормить пострадавшего, давать ему сосудорасширяющие и успокоительные препараты, а также пытаться снизить ему артериальное давление самостоятельно и пытаться привести его в чувство нашатырем. Присутствующему в момент приступа инсульта человеку следует проехать вместе с больным в стационар, где подробно описать докторам все проявляющиеся симптомы и указать время ухудшения самочувствия.

Трепанация черепной коробки — длительная и сложная процедура. Нейрохирург проводит у операционного стола от 5 до 15 часов подряд. Восстановление мозгового кровообращения требует внимательности, точности и опыта врача. Открытое хирургическое вмешательство назначается редко, так как существует большой риск опасных для жизни осложнений. Однако в некоторых случаях краниотомия — единственный способ помочь больному человеку.

Открытая операция при инсульте состоит из таких этапов, как:

Подготовка пациента к проведению трепанации. Анестезиолог вводит больного человека в состояние наркоза. Медикаменты поступают через вену или эндотрахеально. Когда пациент засыпает, его голова фиксируется в специальном устройстве для обеспечения полной неподвижности. Чтобы снизить давление спинномозговой жидкости, в нижней части позвоночника устанавливается люмбальный дренаж. Вскрытие черепной коробки. Сначала нейрохирург делает разрез скальпелем по линии роста волос. Кости и череп отделяются от кожи. Сверлом делается отверстие. Медицинской пилой в области будущего хирургического вмешательства удаляется лоскут черепа, который после завершения операции ставится на место. Вскрытие мозговой оболочки. Нейрохирург надевает специальные очки с микроскопом. Это позволяет фиксировать малейшие изменения в тканях мозга. Чтобы не повредить здоровые участки, врач оперирует очень тонким инструментом. Твердая мозговая оболочка вскрывается, последствия кровоизлияния удаляются. Закрытие полости черепа. Когда основная проблема решена, нейрохирург ставит на место выпиленный лоскут черепа и закрепляет его специальными металлическими скобами. На поверхность кожи накладываются косметические швы. На голове шрама в дальнейшем не видно, так как оперируемая область обрастает волосами.

Читайте также:  Для чего трубка в горле при инсульте

При ишемическом инсульте, сопровождающемся обширным отеком, может потребоваться декомпрессионная краниотомия. С целью уменьшения сдавливания мозговых тканей удаляется конкретный участок костей черепа. Декомпрессионная операция проводится редко, так как имеет непредвиденные последствия. Удаление черепного лоскута назначается в случае, когда другие методики лечения невозможны или по определенным причинам неэффективны.

Нейрохирургическая помощь при лечении инсульта. согласно программе помощи больным с сосудистыми заболеваниями, может производиться на базе региональных сосудистых центров. Нейрохирургические отделения имеются и во многих первичных сосудистых центрах, в данном случае больной оперируется «на месте».

Нейрохирургические операции могут проводиться как при ишемических, так и при геморрагических инсультах и могут включать в себя как профилактику развития инсультов, когда есть признаки сужения магистральных артерий головы и шеи, так и устранение последствий произошедшего инсульта.

Перед операцией обычно проводятся специальные исследования:

Они исследования помогают определить уровень и степень нарушения кровотока в сосудах шеи и головы, скорость кровотока, наличие бляшек и некоторые другие параметры мозгового кровообращения.

Самой распространенной операцией при ишемическом инсульте является каротидная эндартерэктомия.

Показаниями к операции каротидной эндартерэктомии являются наличие у больных тяжелых сужений просвета сонных артерий, особенно перенесших транзиторные ишемические атаки. которые имеют удовлетворительное общее состояние.

Противопоказаниями к каротидной эндартерэктомии являются:

  • обширный инсульт
  • распространенная опухоль
  • высокое кровяное давление
  • нестабильная стенокардия
  • инфаркт миокарда за последние 6 месяцев
  • застойная сердечная недостаточность
  • признаки прогрессивного заболевания мозга, такого как болезнь Альцгеймера

При ишемических инсультах также выполняется стентирование сосудов шеи и головы. Это производится, как правило, с целью профилактики дальнейшего развития ишемического инсульта при наличии транзиторных ишемических атак.

Также к хирургическому вмешательству при ишемических инсультах можно отнести проведение селективного тромболизиса. это внутрисосудистое вмешательство сводится к тому, что через одну из крупных артерий (чаще бедренную) проводится тонкий катетер, который подводится непосредственно к месту закупорки артерии в головном мозге -тромболитик (вещество, растворяющее тромб как первопричину развития ишемического инсульта), вводят локально и в небольших дозировках. Тем самым зачастую происходит растворение тромба, закупоривающего сосуд, происходит так называемая «реканализация кровотока» и на глазах регрессируют симптомы инсульта. Часто проведение селективного тромболизика комбинируется с установкой стента — это обеспечивает надежное восстановление кровотока в проблемном сосуде.

При обширном (полушарном) ишемическом инсульте может быть выполнена так называемая декомпрессивная трепанация черепа. т.е. удаление крупного участка костей свода черепа, с целью уменьшения сдавления мозга отеком внутри черепа. Данная операция выполняется при недостаточной эффективности консервативной противоотечной терапии.

При кровоизлияниях в мозг часто образуются так называемые инсульт-гематомы, может произойти спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Кровоизлияния, в особенности глубинное, довольно часто сопровождается прорывом крови в желудочковую систему головного мозга, что ведет к нарушению ликвороциркуляции и образованию так называемой окклюзионной гидроцефалии.

Целями хирургического лечения являются: максимально возможное удаление сгустков крови при минимальном поражении вещества мозга, снижение локального и общего внутричерепного давления.

При спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях, вызванных аневризмами сосудов головного мозга проводятся клипирование аневризмы, либо внутрисосудистое вмешательство с помощью койлов (спиралей). Данная методика применяется с 1980-х годов — через введенный в бедренную артерию катетер.

  • Возраст пациента более 70 лет (относительное противопоказание)
  • Наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая, легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, выраженные нарушения свертываемости крови, гнойно-воспалительные и онкологические заболевания)
  • Уровень сознания – кома

Главной причиной развития инсульта является острое нарушение кровотока в одной из частей мозга из-за перекрытия или разрыва сосуда. Способствовать этому опасному для жизни состоянию может как ряд определенных факторов, так и обширный перечень болезней, приобретающих со временем хронический и запущенный характер.

К заболеваниям и патологическим состояниям, провоцирующим развитие инсульта вне зависимости от его формы и механизма развития, относят:

  • артериальную гипертензию;
  • атеросклероз;
  • болезни крови (нарушение свертываемости, дисглобулинемия, лейкоз);
  • васкулиты (воспаление сосудистых стенок);
  • врожденные пороки развития сосудистой системы;
  • стеноз сонных артерий;
  • аневризмы;
  • кардиоваскулярные нарушения – пороки сердца, перенесенный эндокардит или инфаркт миокарда, мерцательная аритмия;
  • тяжелые инфекционные болезни, приводящие к разрушению сосудов (гепатит С, ВИЧ, хламидиоз);
  • сахарный диабет;
  • наследственные болезни (например, синдром Вильямса);
  • приступы мигренозного статуса;
  • онкологию (сосуды перекрываются опухолевидными клетками).

Повысить вероятность возникновения инсульта могут следующие неблагоприятные для организма факторы:

  • возраст – наиболее подверженными риску возникновения инсульта считаются люди старше 50-ти лет, однако с каждым годом наблюдается все больший рост молодых людей, перенесших инсульт;
  • стрессы, провоцирующие повышение артериального давления;
  • привязанность к вредным привычкам (курению, алкоголю, наркотикам);
  • длительный прием некоторых лекарств, воздействующих на обменную и эндокринную систему (например, контрацептивов с большим количеством эстрогена);
  • ожирение;
  • наследственная предрасположенность.

Инсульт может произойти также из-за внутричерепной травмы, в результате которой сосуд сдавливается гематомой или разрывается от сильного механического воздействия.

Оперативные методики лечения применяются как при геморрагических, так и при ишемических инсультах. Нарушение целостности крупных артерий, разрыв аневризмы, образование атеросклеротических наслоений провоцируют кровоизлияние в мозговую полость. Следствиями инсульта являются бляшки, гематомы и кисты. Они сдавливают ткани, вызывают отек. Задача нейрохирурга — удалить новообразования, предупредить повторный инсульт, восстановить полноценную мозговую деятельность.

Существуют такие виды операций при инсульте головного мозга:

Трепанация черепа (краниотомия). Открытое хирургическое вмешательство проводится только в 25% случаев. Краниотомия назначается для удаления объемных новообразований, при отеках, рецидивах патологического состояния. Клипирование аневризмы. Через небольшой разрез на коже в бедренную артерию вводится катетер. Он движется по кровотоку до места повреждения в головном мозге. Аневризма сжимается специальными инструментами, напоминающими клипсы. Кровяной мешочек вовлекается в нормальный кровоток. Каротидная эндартерэктомия. Через шею открывается доступ к сонной артерии. Хирург останавливает кровоток и производит разрез в области сужения. Стенки сонной артерии выскабливаются, атеросклеротические бляшки удаляются, разрез зашивается. Операцию лучше проводить под местной анестезией. Стентирование сосудов. Это малотравматичное вмешательство, осуществляющееся с целью профилактики рецидива. Через бедренную артерию вводится катетер с расширителем. Инструмент достигает области сужения. Затем устанавливается сетка, расширяющая просвет артерии. Селективный тромболизис. Лечение осуществляется строго в первые 6 часов после инсульта. Терапия направлена на растворение тромба внутри сосуда. Лекарство вводится в пораженную область через катетер по артериям (бедренной или сонной).

Многие люди интересуются, какую операцию делают при инсульте. Решение о проведение хирургического вмешательства конкретного вида принимает только нейрохирург. В процессе лечения также участвуют невропатолог и флеболог. На выбор оперативной методики влияют возраст и общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний

Важно тщательно просканировать сосуды. По итогам диагностики назначается соответствующий тип хирургического лечения

Требуется комплексная терапия с включением методик нетрадиционной медицины, если после инсульта поражен речевой центр. Кроме занятий с логопедом и выполнения специальных упражнений, применяются лекарственные травы и другие целебные ингредиенты.

Выжимают из сочного промытого листа алоэ сок — 150 мл. Перемешивают до однородности с растолченным до состояния порошка мумие — 5 грамм. Принимать рекомендуется по 1 ч. л. натощак утром и вечером. После десятидневного курса выдерживают паузу в 4-5 суток, а затем повторяют лечение.

Пустырник, лофант, шиповник, боярышник

Выкладывают в эмалированную посуду с литром закипевшей воды смесь из ягод боярышника и шиповника, цветов лофанта, травы пустырника. Берут компоненты в просушенном растолченном виде по столовой ложке. Фильтруют настой через два часа. Принимать рекомендуется за полчаса до завтрака, обеда, ужина по половине стакана. Курс продолжают 30 дней.

Гомеопатические препараты могут быть задействованы лишь в качестве дополнительного средства терапии. Монолечение не даст быстрых результатов и к тому же замедлит срок выздоровления.

После инсульта эффективными будут такие средства:

  • Ликоподиум: способствует восстановлению двигательной активности ног;
  • Калькарея: принцип работы основан на нормализации обменных процессов и снижении риска возникновения атеросклероза;
  • Арника: участвует в регенерации тканей;
  • Лаезис: участвует в улучшении микроциркуляции в поврежденных областях мозга;
  • Ботропс: способствует улучшению кровообращения и рассасыванию тромбов;
  • Буфо рана: нормализует речевую функцию, снизить агрессивность;
  • Латирус сативус: улучшает походку;
  • Геллеборус нигер: способствует устранению заторможенности.

Чтобы помочь человеку вспомнить какие-либо события в его жизни, родственникам необходимо будет проводить специальные мероприятия

В первую очередь – это окружение больного любовью, вниманием. Не стоит бросать лечение при первых улучшениях

Только полноценная терапия поможет вернуть память человеку.

Эффективным будет проведение пальчиковых игр. Например, загибание пальцев, сжатие кулаков, хлопанье в ладоши осуществляют параллельно с проговариванием простых детских стихов. В это же время можно поглаживать ладошки больного, растирать их

Это поможет сосредоточить внимание человека на жестах, а также стимулировать речь и память

Со временем можно начать пытаться разучивать с больным простые стишки, что хорошо тренирует память. Делать это необходимо постепенно: сегодня выучить одну строку, а завтра – вторую и т.д. Разучивание стихов проводится в игривой и доброжелательной обстановке.

Если проводящий манипуляцию нервничает и раздражен, это так же негативно сказывается и на самом больном: он может закрыться в себе, что повлияет на конечный результат восстановительного периода.

Вместе можно вспоминать какие-либо приятные события и происшествия, которые происходили до болезни. Восстановить память можно, играя в простую игру – города: проводящий называет город, а больной самостоятельно пытается вспомнить, какое приятное событие в нем произошло когда-то.

Не стоит направлять пострадавшего на мысли, связанные с болезнью, ее причиной, вспоминать о профессиональной деятельности, которой он занимался ранее, ведь, вероятно, вернуться к ней он уже будет не в состоянии.

Рекомендуется вместе проговаривать и читать простые тексты. Отлично подойдут детские четверостишья, стихи, незамысловатые рассказы. Можно задействовать азбуку. Со временем нужно задавать больному простые вопросы, например, в каком городе он живет, какая погода за окном, каким цветом на нем одежда и др.

С каждым днем упражнения необходимо усложнять, добавляя дополнительные элементы. Можно поставить в пример какого-либо родственника, создать зрительный образ: попытаться вместе вспомнить запах его духов, одежду.

Реабилитация после инсульта – это очень длительный процесс, который требует сил как со стороны пострадавшего, так и со стороны лечащих врачей. Организм ослаблен и когда на организм действует дополнительная нагрузка, может произойти не только повторный инсульт, но и возрастает риск летального исхода.

Перед операцией следует произвести полную диагностику организма, сделать лабораторные и инструментальные исследования. Лекарства, которые назначает врач для корректировки тех или иных процессов, отменять не рекомендуется, особенно если они влияют на сердечно – сосудистую и нервную систему. Перед операцией обязательно следует контролировать артериальное давление и частоту сердечного ритма.

Бывают такие случаи, когда операцию делать нельзя. Противопоказаниями могут стать:

  • Повышенное артериальное давление.
  • Если между двумя одинаковыми процессами прошло меньше 6 месяцев.
  • Острая или хроническая сердечная недостаточность.
  • Любые заболевания головного мозга.
  • Возраст пациента больше 75 лет. Иногда можно скорректировать метод лечения, но если пациенту ничего не угрожает, то провести операцию.
  • Заболевания затрагивающие функции любых органов и систем.
  • Злокачественные новообразования.
  • Гнойные заболевания с некрозом мягких тканей.

Как видно из вышеперечисленного противопоказаний к проведению такой операции много

Важно предупредить врача о том, что в организме есть то или иное расстройство. Иногда врачам приходится и рисковать, чтобы спасти жизнь пациента, но если операция не производится, то доктор ищет альтернативное лечение и восстановление организма

Сразу следует заметить, что состояние инсульта – это такая экстренная патология, после обнаружения которой, пострадавшему могут требоваться, в срочном порядке, не только реанимационные мероприятия, но и экстренное оперативное лечение. Иногда ситуации бывают настолько сложны, что без хирургического вмешательства последствия инсульта оказываются самыми негативными.

В тоже время, если после обнаружения инсульт-патологии необходимая экстренная медицинская помощь (оперативная или медикаментозная) поспеет вовремя, у пациента появляются все шансы на полное выздоровление, восстановление всех утрачиваемых после инсульта функций.

Если ищите реабилитационный центр для восстановления, рекомендуем реабилитационный центр «Эвексия», где проводится реабилитация после перенесенного инсульта, травм позвоночника и хронических болей.

Читайте также:  Мрт головного мозга после перенесенного инсульта

Операция в результате произошедшего мозгового удара

Нейрохирургические вмешательства, во время лечения инсульт-патологий головного мозга, согласно современным программам помощи пострадавшим от сосудистых заболеваний, могут производиться исключительно на базах специализированных региональных сосудистых центров, обладающих необходимым для этого оборудованием.

Кроме того, специализированные нейрохирургические отделения часто имеются в многочисленных первичных сосудистых центрах, когда больной после инсульта, для экономии времени, может быть прооперирован «на месте».

Надо понимать, что различные нейрохирургические операции, после обнаружения инсульта, могут проводиться не только при инсульт-патологиях геморрагического типа, но и при ишемии.

Для восстановления организма после перенесенного инсульта, а также для профилактики повторных ИНСУЛЬТОВ наши читатели используют новую методику открытую Еленой Малышевой на основании 16 лекарственных трав и натуральных компонентов — Сбор Отца Георгия. Сбор Отца Георгия помогает улучшить глотательный рефлекс, восстанавливает пораженные клетки в головном мозге, речь и память. А также проводит профилактику рецидивов инсульта.

Более того, иногда оперативные вмешательства после инсульт-патологии могут включать в себя даже вторичную профилактику развития рецидивирующего инсульта, когда медики обнаруживают, при помощи специальных обследований, те или иные признаки, подтверждающие сужение магистральных сосудов в голове либо шее.

Но все-таки, в большинстве случаев, оперативные вмешательства необходимы для того, чтобы устранить последствия уже произошедшего инсульта. Однако перед тем, как будет проведена конкретная операция (будь то трепанация черепа или нет), после любого типа инсульт-патологии, медикам необходимо провести специализированные исследования. К таким исследованиям относят:

Именно эти современные исследования способны с высокой точностью определить реальный уровень, а также степень нарушения мозгового кровотока, определить состояние сосудов шеи и головы, измерить скорость кровотока, заметить наличие или отсутствие атеросклеротических бляшек и пр.

После соответствующих исследований, медики могут определиться какого типа операция может требоваться конкретному пациенту, перенесшему инсульт.

Иногда оперативное лечение может не требовать вскрытия черепа пациента, когда методики позволяют устранить тромб или гематому более щадящими способами.

Но, иногда, операция, рекомендуемая медиками после инсульта предполагает, что первично будет выполнена трепанация черепа с последующим удалением гематомы, давящей на мозговые ткани и вызывающей конкретную симптоматику инсульта.

В зависимости от механизма развития различают следующие виды инсультов мозга:

  1. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – возникает из-за резкого прекращения кровоснабжения мозга, вызванного перекрытием главных артериальных сосудов. В результате этого нервные клетки начинают отмирать от нехватки кислорода. Этот тип инсульта наиболее распространен в возрасте 50-60 лет и делится на два подвида:
  • Тромботический инсульт – одна из артерий, обеспечивающих кровоснабжение мозга, закупоривается тромбом, возникшим вследствие хронического атеросклероза.
  • Эмболический инсульт – из-за нарушений сердечного ритма тромб (эмбол) перекрывает сосуд, расположенный вне мозга.
  1. Геморрагический инсульт (кровоизлияние) – возникает гораздо реже, чем ишемический, развивается из-за разрыва стенки сосуда и излияния крови в окружающие ткани. В зависимости от области поражения и характера кровоизлияния выделяют два подвида геморрагического инсульта:
  • Субарахноидальное кровоизлияние – из-за разрыва поверхностных мозговых артерий кровь заполняет субарахноидальное пространство, расположенное между мягкой и паутинной оболочками мозга. Причины кровоизлияния кроются в злоупотреблении пагубными привычками, наличии артериальной гипертензии, при лишнем весе и ряде других отклонений обменной системы.
  • Внутримозговое кровоизлияние – разрыв дефектного сосуда практически в любой части мозга с последующим излиянием крови в близлежащие ткани. Наиболее частыми причинами этого типа кровоизлияния являются аневризмы, поражения сосудов атеросклерозом, приступы гипертонического криза, заболевания крови.
  1. Микроинсульт (транзиторная ишемическая атака) – кратковременный приступ нарушения притока крови к мозгу, который сопровождается признаками, свойственными для ишемического инсульта. При микроинсульте происходит частичная блокировка кровотока в пределах 5-ти минут, поэтому повреждения мозга в большинстве случаев оказываются незначительными при условии оказания своевременной медицинской помощи. Приступ микроинсульта может сигнализировать о риске развития в ближайшем будущем обширного инсульта.
  2. Спинальный инсульт – острое нарушение кровотока по крупным спинномозговым артериям, возникающее на фоне перенесенного геморрагического или ишемического инсульта мозга, а также травм, затрагивающих отделы позвоночника и спинного мозга.

источник

Операция при инсульте — показания и виды оперативного вмешательства, послеоперационный период, осложнения

Такая распространенная патология, как инсульт, является самой частой причиной смертности ‒ от этого заболевания каждые шесть секунд в мире умирает один человек. Несколько десятилетий назад инсульт диагностировался в большинстве случаев у пожилых людей, перешагнувших возраст 60–65 лет, но в последние годы болезнь значительно «помолодела» ‒ встречается даже у детей. Существует несколько методов борьбы с недугом, самый кардинальный из них ‒ операция.

Острое внезапное нарушение кровообращения мозга, приводящее к повреждению нервных клеток, называется инсультом. Патология характеризуется формированием локальной или общемозговой симптоматики неврологической природы, которая продолжается более суток или приводит к летальному исходу вследствие цереброваскулярных отклонений. Расположение поражения определяется с помощью МРТ (магнитно-резонансной томографии).

Существует так называемое «терапевтическое окно», которое составляет 3–6 часов после удара ‒ в течение этого времени можно предотвратить необратимые нарушения и гибель клеток с помощью лечебных манипуляций. Инсульт может иметь геморрагическую или ишемическую природу. В первом случае происходит кровоизлияние в головной мозг или его оболочки, во втором ‒ закупорка или сужение кровеносных сосудов головного мозга. Кроме того, существует спинальный инсульт, характеризующийся поражением спинного мозга.

Ишемический тип поражает чаще людей преклонного возраста (статистически вероятнее – мужчин), характеризуется постепенным нарастанием симптомов. Вследствие спазма сосудов происходит прекращение кровоснабжения мозга, что приводит к кислородному голоданию и отмиранию клеток. Существует мнение, что ишемический инсульт способны спровоцировать такие факторы, как стрессовое напряжение, повышенная физическая нагрузка или употребление алкоголя.

Геморрагический тип характеризуется кровоизлиянием в мозг, при этом гибель нервных клеток происходит вследствие сдавливания их гематомой. Основной причиной является истончение сосудистых стенок из-за церебральной патологии. В этом случае симптомы развиваются значительно быстрее, сопровождаются серьезными неврологическими отклонениями разной степени выраженности.

В 5% случаев развития заболевания не удается выяснить точный механизм возникновения поражения мозга. Лечение после инсульта заключается в восстановлении нервных клеток (нейронов), купировании воздействия первичных факторов, предупреждении повторного удара. Знание основных признаков патологии может спасти чью-то жизнь, поскольку срок оказания необходимой помощи при инсульте составляет 3–6 часов.

Инсульт относится к патологиям, которые требуют оказания незамедлительной медицинской помощи в течение нескольких часов во избежание развития необратимых процессов. Существуют разные методы борьбы с кровотечением, но часто самой действенной является операция после инсульта головного мозга, позволяющая полностью удалить очаг кровоизлияния. Показания к проведению хирургического вмешательства:

  • Поражение (отек или сдавление) продолговатого мозга с образованием прогрессирующего неврологического дефекта ‒ так называемого мозжечкового инсульта (с очагом более 3 см).
  • Гематома на коре полушарий, достигающая глубины не более 1 см при объеме освободившейся крови не более 30 мл.
  • Аномалии сосудов разной природы (например, мальфорация или аневризма), сопровождающиеся кровотечением. Для подтверждения диагноза требуется проведение ангиографии.
  • Коматозное состояние, продолжительность которого составляет более 6 часов. В этом случае эффективна декомпрессия с помощью удаления части черепа.
  • Абсцессы и отеки головного мозга, травмы черепной коробки, аномалии развития черепа могут вызвать инсульт.

Любое оперативное вмешательство на открытом мозге всегда является большим риском и зачастую заканчивается развитием серьезных осложнений, в некоторых случаях – гибелью пациента. Хирургическая операция проводится только после установки точного диагноза, дифференциации ишемического или геморрагического типа от других неврологических патологий (например, аневризмы мозговых сосудов).

В последние годы появилось несколько малоизученных методик по удалению гематом, требующих наличия специального оборудования и обученного медицинского персонала. К таким операциям относят стереотаксический метод, при котором в черепе делается небольшой прокол, и эндоскопический, заключающийся в проделывании небольшого отверстия. Следует помнить, что все операции на мозге сопряжены с большим риском.

В большинстве случаев ишемический инсульт возникает на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, пороков сердца. Характеризуется патология нарушением мозгового кровообращения, что ведет к недостаточному поступлению кислорода в ткани мозга, и, как следствие, разрушению нервных клеток. Закупорка артерий при этом происходит из-за оторвавшихся кусочков атеросклеротических бляшек, тромбов.

Терапия при ишемическом инсульте направлена на восстановление кровообращения в церебральных сосудах. Для этого применяются антиагреганты, тромболитики, антикоагулянты. В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, проводится хирургическая операция:

  • Каротидная эндартерэктомия подразумевает удаление внутренней стенки сонной артерии, которая поражена атеросклеротической бляшкой. Проводится под местной анестезией, подразумевает короткий период реабилитации и вызывает меньше осложнений, поскольку общий наркоз после инсульта может спровоцировать ухудшение общего состояния.
  • Каротидное стентирование назначается пациентам, перенесшим в прошлом эндартерэктомию или тем больным, которым она противопоказана. Проводится при сужении диаметра просвета сонной артерии до 60%.
  • Стентирование сонных артерий и удаление тромбов проводится без разрезов. Операция производится эндоваскулярным методом, в ходе ее в суженное место артерии вводится стент, который помогает обеспечить хороший кровоток.
  • Селективный тромболизис – введение специальных препаратов, растворяющих тромбы.

При возникновении ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) геморрагического типа проводятся несколько видов хирургических операций, но результативность каждой напрямую зависит от размера и локализации гематомы. Кроме того, некоторые из новейших методов недостаточно исследованы. Несколько эффективных видов хирургического вмешательства:

  • Трепанация черепа по классической методике заключается в проделывании отверстия в черепной коробке, установке дренажа. Применяется при остром отеке мозга, снижает летальность от инсульта на 30%. Недостатком метода является высокая травматичность, поскольку трепанация черепа при инсульте всегда сопряжена с риском.
  • Введение катетера в полость гематомы (стреотаксический метод) с целью удаления содержимого посредством аспирации. Проводится в случае глубокого кровотечения, иногда ‒ с добавлением тромболитиков. Недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение.
  • Удаление части кости черепа и закрытие места кожным лоскутом применяется при угрозе комы. При улучшении состояния пациента необходима повторная операция.
  • Клипирование аневризмы заключается в наложении на шейку аневризмы специальной клипсы, которая остается внутри черепной коробки и предупреждает рецидив заболевания.

Операция на головном мозге ‒ всегда риск для жизни пациента, поэтому подходить к вопросу следует ответственно. При оказании своевременной качественной медицинской помощи и при отсутствии деструктивных изменений летальный исход возможен в 25–35% случаев. Существуют следующие противопоказания для проведения хирургического вмешательства:

  • артериальная гипертензия;
  • сердечная недостаточность;
  • короткий промежуток между инсультом и инфарктом (менее полугода);
  • сопутствующие патологии головного мозга регрессионного характера;
  • возраст больного превышает 70 лет (не всегда является поводом для отказа);
  • соматические заболевания (сахарный диабет, плохая свертываемость крови, печеночная и почечная недостаточность);
  • злокачественные опухоли мозгового вещества;
  • неврологический дефицит;
  • нестабильная стенокардия;
  • психические заболевания;
  • острое воспаление с образованием гноя;
  • коматозное состояние.

Терапия в восстановительном периоде заключается в предотвращении прогрессирования отека мозга и предупреждении повторного кровоизлияния. Кроме того, возможными серьезными осложнениями могут выступать:

  • паралич;
  • изменения речевой и двигательной активности;
  • потеря зрения;
  • нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы (ухудшение памяти, невнятность речи и др.).

Существенным фактором является срок проведения операции ‒ состояние пациента в послеоперационный период остается продолжительное время нестабильным, если хирургическое вмешательство произвелось с опозданием. Возможно временное или постоянное снижение интеллектуальных способностей пациента, нарушение речи и помутнение сознания.

Основным осложнением после операции при инсульте является отек мозговой ткани, который может сохраняться до двух недель. Такое состояние является опасным для жизни, для его ликвидации пациенту вводят осмотические и мочегонные средства (например, Маннит, Лазикс), барбитураты (Тиопентал натрия), производят гипервентиляцию сеансами краткой продолжительности.

Кроме того, необходимо постоянно следить за показателями артериального давления больного, поскольку гипертензия может спровоцировать новое или усилить старое кровотечение. Уровень систолического давления не должен превышать 130 мм рт.ст., в противном случае назначаются препараты, обладающие коротким сроком действия для лучшей коррекции гемодинамики.

После проведения операции больной может жаловаться на общее недомогание, расстройство желудочно-кишечного тракта, тошноту. Возможно временное помутнение рассудка, головокружение. Послеоперационный период характеризуется общим упадком сил, резкой потерей веса. Кроме того, пациенты, перенесшие инсульт, часто страдают от стресса, нервного истощения, поэтому в этот период особенно остро нуждаются в заботе и внимании со стороны близких.

Серьезную опасность представляют собой возможные кровотечения, которые при наличии сопутствующих патологий, могут вызывать декомпенсацию. Трудности, связанные с лечением инсульта, заключаются в первоначальном тяжелом течении заболевания, незначительном влиянии медикаментозной терапии на исход. Операция при инсульте головного мозга по классической методике способна лишь немного улучшить прогноз пациента.

Читайте также:  Центр реабилитации после инсульта таганка

Летальный исход, как правило, наступает в случае геморрагического инсульта вследствие повторного кровотечения или прогрессирующего отека мозга. Инвалидность фиксируется у каждого второго пациента из-за неврологических нарушений. На конечный результат лечения инсульта существенно влияет размер гематомы. Возможные инфекционные осложнения, тромбы и сгустки крови также влияют на положительный или отрицательный исход операции при инсульте.

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

источник

Геморрагический инсульт (ГИ) – клинический синдром, при котором происходит резкое развитие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики по причине спонтанного кровоизлияния в вещество головного мозга или в подоболочечные участки. Патологический процесс запускают факторы нетравматического генеза. Этот вид кровоизлияния имеет самую высокую инвалидизирующую способность и сопряжен наивысшими рисками раннего смертельного исхода.

В общей структуре всех типов инсультов геморрагический занимает 10%-15%. Частота его распространения среди мирового населения составляет порядка 20 случаев на 100 тыс. человек. Специалисты, базируясь на ежегодную динамику, оповещают, что примерно через 50 лет все эти показатели увеличатся в два раза. Конкретно в Российской Федерации ежегодно диагностируют около 43000-44000 случаев ГИ. Что примечательно, приблизительно в 1,5 раза он чаще возникает у мужчин, однако летальность от его последствий преобладает у женщин.

Согласно клиническим наблюдениям, при данном диагнозе смерть наступает у 75% людей, которые находятся на ИВЛ, и у 25% людей, не нуждающихся в ней. Проведенные консолидированные исследования показали, что в среднем 30%-50% больных погибает в течение 1-го месяца с момента приступа геморрагии, причем 1/2 из них умирает уже в течение первых 2-х суток. Инвалидизация (из-за паралича лица и конечностей, афазии, слепоты, пр.) среди выживших пациентов достигает 75%, из них 10% остаются прикованными к постели. И лишь 25% больных спустя 6 месяцев независимы в повседневной жизни.

Патология представляет огромную социальную проблему, поскольку эпидемиологический пик приходится на трудоспособные годы – 40-60 лет. Геморрагические инсульты существенно «помолодели», сегодня они достаточно распространены даже среди молодежной группы людей (20-30 лет). Однозначно в категорию риска входят люди, страдающие артериальной гипертонией, так как в большинстве случаев подобного рода кровоизлияния случаются именно на почве хронически повышенного АД.

Первоочередной фактор, который влияет на прогноз исхода, – оперативность оказания адекватной медицинской помощи больному.

Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:

  • стойкая артериальная гипертония (в 50% случаев);
  • церебральная амилоидная ангиопатия (12%);
  • оральный прием лекарств из спектра антикоагулянтов (10%);
  • внутричерепные новообразования (8%);
  • другие причины – артериовенозные и кавернозные мальформации, тромбозы синусов головного мозга, аневризмы, васкулиты интракраниальных сосудов и пр. (20%).

Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска. При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы. Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.

Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости. Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно. Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.

Незадолго до приступа могут предшествовать предынсультные клинические симптомы-предвестники (не всегда), по которым можно заподозрить надвигающуюся опасность:

  • покалывания, онемение одной лицевой половины;
  • онемение пальцев рук или ног;
  • внезапная слабость, головокружение, шум в голове;
  • резкая болезненность в глазах, мушки, двоение, видение в красном цвете;
  • внезапное пошатывание при ходьбе;
  • беспричинная тахикардия;
  • приступы гипергидроза;
  • повышение артериального давления;
  • необоснованное появление тошноты;
  • заторможенность в общении и восприятии чужой речи;
  • прилив крови к лицу, гипертермия.

Для мозгового удара с кровоизлиянием все же характерен мгновенный острый дебют без предвестников, который случается в процессе или почти сразу же после активной деятельности, стрессовой ситуации, волнения. О геморрагическом инсульте свидетельствуют классические симптомы, которые развиваются внезапно, они ярко выражены и бурно прогрессируют:

  • резкая и сильная головная боль;
  • неукротимая рвота;
  • длительное угнетение сознания, кома;
  • кровяное давление выше 220 мм.рт.ст.

Распространенными признаками состоявшегося шока также являются шумное дыхание, эпилептические припадки, отсутствие реакции зрачков на свет, спастический миоз. В зависимости от расположения очага может присутствовать поворот головы и обращение глазных яблок в направлении пораженного полушария или контрлатерально. Обнаружив признаки ГИ у пострадавшего, рядом находящийся человек обязан немедленно вызвать скорую помощь!

Остро развившаяся геморрагия приводит к тому, что кровь свободно поступает в определенные структуры мозга, пропитывая их и образуя полость с гематомой. Излитие крови длится несколько минут или часов, пока не образуется тромб. За небольшой отрезок времени гематома быстро увеличивается, оказывая на затронутые зоны механическое воздействие. Она растягивает, давит и смещает нервную ткань, вызывает ее отек и гибель, что ведет к интенсивному нарастанию неврологического дефицита (угнетению дыхания, выпадению чувствительности одной половины тела, речевым нарушениям, утрате зрения, парезу глотательных мышц и пр.).

По размерам кровяное скопление может быть небольшим (до 30 мл), средним (от 30 до 60 мл) и большим (более 60 мл). Объемы излившейся жидкости могут достигать и критических масштабов, вплоть до 100 мл. Клинические наблюдения показывают, что при внутричерепных кровоизлияниях, превышающих 60 мл, патология оканчивается смертью у 85% больных в течение 30 суток.

Наиболее часто, а это порядка в 55% случаев, геморрагии происходят в путаментальной зоне. Путаментальное кровотечение образуется вследствие разрыва дегенерированных лентикулостриарных артерий, из-за чего кровь попадает в скорлупу мозга. Виновником патогенеза с такой локализацией обычно становится длительно существующая гипертония. В ряде случаев кровотечения путамента прорываются в желудочковую систему, что чревато тампонадой ЖС и острым окклюзионно-гидроцефальным кризом.

Следующей по распространенности локализацией является субкортикальная область (подкорковая). Субкортикальные ГИ наблюдаются в 17%-18% случаев. Как правило, ведущими источниками такого кровоизлияния являются разорвавшиеся АВМ и аневризмы на фоне повышенного давления. Подкорковые зоны, вовлеченные в геморрагический процесс, – лобная, теменная, затылочная или височная доля.

Третье по встречаемости место, где в 14%-15% случаев определяют геморрагию мозга, – это зрительный бугор, или таламус. Таламические геморрагии наступают по причине выхода крови из кровеносного сосуда вертебробазиллярного бассейна. Патогенез может быть связан с любым этиологическим фактором, однако, как всегда, достоверно чаще отмечена причастность гипертензивного синдрома.

На четвертом месте (7%) по частоте развития встречаются мостовые ГИ. Они концентрируются в задней части ствола мозга, то есть в варолиевом мосту. Через мост осуществляется связь коры с мозжечком, спинным мозгом и другими главнейшими элементами ЦНС. Этот отдел включает центры контроля над дыханием и сердцебиением. Поэтому мост – самая опасная локализация кровоизлияния, практически несопоставимая с жизнью.

Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ. Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани. На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы.

С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ. В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта. Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.

Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.

Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:

  • нормализацию микроциркуляции, гемореологических нарушений;
  • купирование мозгового отека, лечение обструктивной гидроцефалии;
  • коррекцию кровяного давления, температуры тела;
  • функциональную регуляцию сердечно-сосудистой системы;
  • поддержание водно-электролитного баланса;
  • предупреждение возможных судорог;
  • профилактику внечерепных последствий воспалительной и трофической природы (пневмонии, эмболии, отека легких, пиелонефрита, кахексии, ДВС-синдрома, эндокардита, пролежней, мышечной атрофии и др.);
  • проведение респираторной поддержки (если больной в ней нуждается);
  • устранение внутричерепной гипертензии при ГИ с дислокацией.

Вторым этапом лечебного процесса выступает нейрохирургическое вмешательство. Его целью является удаление жизнеугрожающей гематомы для повышения выживаемости и достижения максимально возможного удовлетворительного функционального исхода. Чем скорее проведут операцию, тем лучших прогнозов можно будет ожидать. Однако ранняя операция, как правило, предполагает выполнение хирургических манипуляций не раньше чем через 7-12 часов после инсульта. В ультра-раннем периоде она может привести к повторным кровотечениям.

В какой срок разумнее приступить к удалению сгустков крови, решается сугубо компетентными нейрохирургами. Отмечено, что к положительному эффекту могут приводить и операции, совершенные даже спустя 2-3 недели (включительно) после состоявшегося ГИ. Так что вопрос, когда прооперировать пациента, полностью берется под ответственность врача. Рассмотрим основополагающие методы операций, широко применяемые при геморрагических инсультах.

  1. Открытая декомпрессивная краниотомия показана при средних и крупных подкорковых, а также больших путаментальных и мозжечковых кровоизлияниях. К ней обращаются и при выраженном смещении и нарастающем отеке мозгового компонента, ухудшении неврологического статуса больного. Открытая операция выполняется под полной общей анестезией с применением микрохирургической оптики. Извлечение скопившегося сгустка реализуется через классический трепанационный доступ. Далее делается экономная энцефалотомия, затем патологический компонент отсасывается специальным прибором. Плотные скопления удаляются окончатым пинцетом. В конце операционное поле досконально промывается раствором хлорида натрия, выполняется тщательный гемостаз посредством коагуляции и антигеморрагических средств.
  2. Пункционно-аспирационная процедура рекомендуется при небольших геморрагиях таламического, путаментального, мозжечкового расположения. Способ заключается в создании маленького отверстия в черепной коробке, пункции гематомы с последующим освобождением мозга от ее жидкой массы посредством аспирации. Такая технология может быть реализована одним из двух миниинвазивных приемов: по принципу стереотаксической или нейроэндоскопической аспирации. Иногда их целесообразно сочетать с локальным фибринолизом. Фибринолиз подразумевает установку дренажа после пункции и аспирации в полость гематомы. Через дренаж в течение нескольких дней вводят фибринолитики для активации растворения (разжижжения) кровяного сгустка и выведения лизированных элементов крови.

Функции аппарата ЦНС, к сожалению, после геморрагических инсультов полностью восстановить невозможно. Но в любом случае, в интересах больного будет обращение в клинику, где работают врачи международного уровня по диагностике и хирургическому лечению внутримозговых поражений. Только так можно рассчитывать на организацию адекватного и безопасного хирургического обеспечения. Следовательно, минимизацию осложнений, более продуктивные результаты в восстановлении качества жизни.

Акцентируем, что идеальное исполнение операции в правильные сроки в 2-4 раза повышает процент выживаемости. Грамотный послеоперационный уход сокращает вероятность рецидива. Нельзя не предупредить, что повторный инсульт с кровоизлиянием у 99,99% пациентов приводит к летальному исходу.

В качестве рекомендации считаем важным сказать, что в уровне развития сферы нейрохирургии мозга на территории Европы Чехия показывает хорошие результаты. Чешские медцентры славятся безупречной репутацией и отличными показателями благополучного восстановления даже самых тяжелых пациентов. И это не все: в Чехии минимальные цены на нейрохирургическую помощь и одна из лучших послеоперационная реабилитация. Выбор медучреждения для прохождения оперативного вмешательства, безусловно, остается за пациентом и его родственниками.

источник