Меню Рубрики

Рекомендации по терапии ишемического инсульта

Инсульт определяют как острое неврологическое расстройство цереброваскулярной этиологии, длительность которого составляет более 24 часов. Подвидами этого состояния являются ишемический инсульт (вызванный окклюзией сосудов или стенозом) и геморрагический инсульт (вызванный разрывом сосуда, который приводит к интрапаренхиматозному и/или субарахноидальному кровоизлиянию). Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки — редкая форма инсульта, которая развивается в результате тромбоза в пазухах твердой мозговой оболочки. В настоящей статье описан ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой временный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного, спинного мозга или ишемией сетчатки, без острого инфаркта. У пациентов с ТИА отмечают высокий риск раннего ишемического инсульта, и этот риск можно стратифицировать по клинической шкале, визуализации сосудов и диффузной магнитно-резонансной томографии. Этот термин заменил предшествующее определение ТИА как очаговое неврологическое нарушение продолжительностью менее 24 часов.

Ишемический инсульт — это синдром, а не заболевание. Он вызван транзиторным или постоянным снижением мозгового кровообращения вследствие окклюзии или стеноза артерии. Определение причинного механизма и этиологии имеет важнейшее значение для назначения соответствующего лечения с целью уменьшения риска рецидива инсульта. Схема классификации ишемического инсульта, разработанная в исследовании Org 10172 по лечению острого инсульта (TOAST), представляет собой основу для определения механизма инсульта, а также последствий для выявления причинной этиологии:

    Атеросклероз крупных артерий поражает экстракраниальные отделы сонной или позвоночной артерий, реже — крупные внутричерепные артерии. Именно здесь формируется тромб, который впоследствии эмболизирует дистальные отделы и/или вызывает окклюзию сосуда. Инсульт малых сосудов (лакунарный) вызван тромботической окклюзией малой сквозной артерии, пораженной липогиалинозом (скопление жира в результате старения и АГ), что приводит к инфаркту Кардиоэмболия развивается в результате образования тромба в сердце, который затем эмболизирует внутричерепной кровоток, и ассоциируется с заболеванием сердца, например, фибрилляцией предсердий. Все больше полученных данных указывают на то, что атеросклеротическая бляшка аорты представляет собой потенциальный источник образования тромба с эмболией. Инсульт другой установленной этиологии может быть вызван различными заболеваниями интракраниальных или экстракраниальных сосудов (например, расслоением, васкулитом, венозным тромбозом) или кроветворной системы (например, серповидноклеточной анемией, антифосфолипидным синдромом и другими состояниями гиперкоагуляции). Инсульт неустановленной этиологии, несмотря на полное обследование, диагностируют редко. По данным Исследования Северного Манхэттена по изучению инсульта, в 32% случаев инсульта этиология остается невыясненной.

Независимо от этиологии, ишемический инсульт развивается, когда кровоснабжение мозговой сосудистой сети существенно уменьшается в результате окклюзии или клинического стеноза мозговой артерии. Незначительная часть случаев ишемического инсульта вызвана тромбозом пазух твердой мозговой оболочки или корковых вен. Они часто ассоциируются с протромботическим состоянием (гиперкоагуляции или гиперагрегации), что приводит к венозной недостаточности и снижению кровотока.

С точки зрения патофизиологии ишемический инсульт можно в широком смысле классифицировать на:

    Первичные сосудистые патологии (например, атеросклероз, атеросклероз дуги аорты, расслоение артерии, мигрень или васкулит), которые непосредственно снижают перфузию головного мозга и/или приводят к эмболии артерий (т.е. стеноз или окклюзия дистальной артерии эмболом, который сформировался в проксимальной артерии) Сердечные патологии (например, фибрилляция предсердий, ишемия/инфаркт миокарда, открытое овальное окно), которые приводят к окклюзии мозговых артерий вследствие эмболии Гематологические патологии (например, протромботические состояния гиперкоагуляции или гиперагрегации), которые непосредственно вызывают цереброваскулярный тромбоз (в особенности венозный) или способствуют формированию тромба в венозной системе или в сердце, а также кардиоэмболии.

Классифицирует ишемический инсульт согласно патофизиологии:

    Атеросклероз крупных артерий
      Инфаркт в области перфузии экстракраниальной или интракраниальной артерии с >50% стенозом при отсутствии другой вероятной причины инсульта.

    Кардиоэмболия

      Инфаркт при наличии как минимум одного заболевания сердца, например, фибрилляции предсердия, в значительной мере ассоциируется с инсультом.

    Окклюзия мелких сосудов

      Инфаркт диаметром Инсульт другой установленной этиологии
        Примерами являются ишемический инсульт, вызванный васкулитом, расслоение стенки артерии и состояния гиперкоагуляции.

      Инсульт неустановленной этиологии

        Инфаркт в условиях 2 или более различных возможных этиологий, отсутствие возможной этиологии, несмотря на полную диагностическую оценку, или неполная оценка.

    Цели начальной диагностики заключается в выявлении симптомов инсульта, обеспечении медицинской стабильности пациента, проведении сокращенного неврологического обследования (например, по Шкале инсульта Национального института здоровья), и быстро транспортировать пациента к аппарату КТ или МРТ, чтобы в кратчайшие сроки начать сканирование.

    По причине ограниченности во времени, некоторые части сбора анамнеза и проведения физикального осмотра можно отложить и выполнить после сканирования и принятия решения о проведении тромболизиса. Это вызвано достаточно низкой чувствительностью и специфичностью в отношении правильного определения диагноза и локализации ишемического инсульта на основании неврологического анамнеза и обследования. Кроме того, проявления множества других неврологических заболеваний могут быть схожими с инсультом. Надлежащая диагностика инсульта требует проведения КТ или МРТ краниоцервикальной области.

    Во многих случаях целесообразна консультация специалиста по инсульту. Это особенно важно в случаях, когда предполагается проведение тромболизиса или другой неотложной реперфузионной терапии; согласно рекомендациям, тромболизис должен назначать специалист по инсульту в соответствии с протоколами лечения, утвержденными в конкретном учреждении.

    Наиболее важной информацией из анамнеза, помимо наличия неврологических симптомов, является время начала развития инсульта. Время от начала развития инсульта выступает основным фактором, который определяет целесообразность неотложного лечения инсульта. Время начала развития инсульта не всегда легко определить, в особенности если это произошло без свидетелей и с пациентом не удается поговорить; если симптомы легкие и их можно заметить не сразу; при прерывистом или неустойчивом течении. В частых случаях, когда начало развития не было зафиксировано, временем начала развития симптомов является то время, когда в последний раз у пациента отмечали отсутствие симптомов. Это также означает, что если признаки и симптомы полностью разрешились во время неустойчивого течения, время определения целесообразности реканализации может сбиваться.

    Предварительная медицинская информация, важная для неотложного лечения инсульта, включает следующую:

      Инсульт в недавнем времени Судороги или эпилепсия Инфаркт миокарда Фибрилляция предсердий Недавнее хирургическое вмешательство Недавней травмой Кровотечение Геморрагический инсульт в анамнезе Сопутствующие заболевания (в особенности АГ и сахарный диабет) Употребление запрещенных наркотиков в настоящее время или в прошлом Прием лекарственных средств (в особенности антикоагулянтов, инсулина и антигипертензивных препаратов).

    К другим факторам риска относят старший возраст, мужской пол, афроамериканское или латиноамериканское происхождение, курение, другие сопутствующие заболевания сердца, стеноз сонной артерии и серповидно-клеточная анемия.

    Врачи, а также члены бригады неотложной медицинской помощи, которые занимаются лечением пациента, должны связаться с лицами, в присутствии которых развился инсульт, или с родственниками (или лицами с юридическим правом принимать решения в отношении лечения от имени пациента, например, на основании доверенности). Это необходимо не только для получения точных и актуальных данных анамнеза, но и для получения согласия на инвазивные исследования или лечение (при необходимости).

    Клинические признаки инсульта в значительной степени варьируют, в зависимости от механизма и локализации инсульта.

    Наиболее распространенные симптомы инсульта, поражающего кровоснабжение передних отделов головного мозга:

      Слабость конечностей и/или лица Парестезия или онемение Затруднения речи Головная боль.

    При инсульте с поражением кровоснабжения задних отделов головного мозга часто наблюдают:

      Потерю зрения или двоение Спутанность сознания Головокружение Головокружение Тошнота.

    При расслоении артерий могут наблюдать:

    При лакунарном инсульте часто отмечают:

      Слабость конечностей и/или лица (обычно поражает лицо, ноги и руки в равной степени) Затруднения речи Атаксию Парестезию или онемение (обычно поражает лицо, ноги и руки в равной степени).

    В большинстве случаев симптомы ишемического инсульта развиваются быстро, в течение нескольких секунд или нескольких минут. Иногда в качестве предупреждающих признаков и симптомов инсульту предшествует одна или более транзиторных ишемических атак (ТИА), которые могут быть стереотипными. В профилактике инсульта важнейшее значение имеет их быстрое определение и соответствующее вмешательство. Поскольку инсульт может развиваться в результате общего медицинского заболевания, например, состояния гиперкоагуляции, которое, возможно, ассоциируется со злокачественным новообразованием, или сердечной ишемии, или аритмии, тщательный сбор анамнеза часто имеет большое значение в индивидуальном подборе лечения.

    Шкала ABCD2 представляет собой инструмент для оценки риска, который может помочь прогнозировать краткосрочный риск инсульта после ТИА. Шкала оптимизирована для прогнозирования риска инсульта в течение 2 дней после ТИА, однако она также может прогнозировать риск инсульта в течение 90 дней.

      Должна быть направлена на определение недостаточности дыхательных путей, дыхательной и сосудистой недостаточности, которые требуют неотложного лечения. В рамках основного системного обследования необходимо выявить данные о факторах риска, таких как сердечная аритмия или клапанная патология. Аритмия, шумы и отек легких ассоциируются с сопутствующими заболеваниями сердца, которые обусловливают предрасположенность пациента к инсульту.

    Оценка неврологического статуса

      Как и симптоматика, клинические признаки инсульта могут в значительной степени варьировать, в зависимости от механизма и локализации.

    Инсульт с поражением кровоснабжения передних отделов головного мозга часто ассоциируется со следующими симптомами:

      Частичная или полная слабость в области лица и верхних и/или нижних конечностей (как правило, с одной стороны) Дисфункция экспрессивной и/или рецептивной речи (афазия) Потеря чувствительности лица и верхних и/или нижних конечностей (ассоциируется с сенсорным не распознаванием при инсульте недоминирующего полушария) Паралич взгляда (часто горизонтальный и однонаправленный). Отклонение направления взгляда не в ту сторону (т.е. отклонение направления взгляда в сторону, противоположную поражению головного мозга, в сторону гемипареза) указывает на необходимость рассмотрения возможности судорог, однако также может наблюдаться при инсульте, поражающем варолиев мост или таламус. Синдром Хорнера указывает на ипсилатеральное расслоение сонной артерии.

    Инсульт с поражением кровоснабжения задних отделов головного мозга чаще ассоциируется со следующими симптомами:

      Дисфункция отдельных черепных нервов: например, односторонняя слабость языка, диплопия Синдром Хорнера (гемилатеральная триада миоза, птоза и лицевого ангидроза) Потеря поля зрения Дизартрия Тошнота и/или рвота Затрудненность координации мелкой моторики и нарушение походки Возможно изменение уровня сознания и кома.

    Лакунарный инсульт ассоциируется со следующими признаками:

      Полный моторный гемипарез Полный сенсорный гемипарез Атаксию Смешанные моторные и сенсорные признаки Дизартрия.

    Для обеспечения своевременной и достаточной неврологической оценки при остром инсульте, используют шкалу оценки инсульта Национального института здоровья, которая представляет собой эффективный инструмент оценки дисфункции, связанной с инсультом.

    После начальных мер обеспечения жизнедеятельности, в том числе обеспечения проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, следующей немедленной целью выступает быстрое получение изображения головного мозга, как правило, посредством КТ головы без контрастного вещества, с целью исключения кровоизлияния в мозг. Рекомендованное время от приезда в отделение неотложной помощи до начала КТ — 25 минут.

    Визуализация головного мозга и сосудов, которые обеспечивают его кровоснабжение, играет важнейшую роль в диагностике и выборе наилучшей терапии для пациентов с ТИА или ишемическим инсультом. У всех пациентов с ТИА или возможным ишемическим инсультом следует в первую очередь проводить КТ головного мозга с целью исключения внутричерепного кровотечения. Это исследование проводится относительно быстро и недорого.

    МРТ головного мозга, в особенности с диффузионо-взвешенными и градиент-эхо последовательностями, дает более точную информацию относительно инсультного поражения, четко определяет область ишемического инфаркта и может выявлять признаки, указывающие на возможные причины. Впрочем, во многих медицинских учреждениях по всему миру проведение МРТ невозможно. Таким образом, у всех пациентов с ишемическим инсультом рекомендуется проводить КТ головного мозга без контрастирования, и затем МРТ головного мозга при соответствующей возможности. Данные КТ и МРТ должен изучить и интерпретировать врач, имеющий опыт в проведении визуализации у пациентов с инсультом.

    Помимо организации транспортировки пациента для проведения КТ/МРТ, необходимо также установить в/в катетер и взять кровь для определения:

      Уровень глюкозы в сыворотке Развернутый анализ крови Электролиты Уровень мочевины и креатинина Частичного тромбопластинового и протромбинового времени (с международным нормализованным отношением) Ферменты сердца

    Необходимо провести ЭКГ с целью исключения сердечной аритмии или ишемии, которые относительно часто отмечают при ишемическом инсульте. Согласно действующим диагностическим протоколам, необходимо провести ЭКГ-мониторинг минимум в течение 24 часов после ишемического инсульта с целью исключения фибрилляции предсердий. Впрочем, было установлено, что ЭКГ-мониторинг наряду с устанавливаемым кардиомонитором превосходит стандартный ЭКГ-мониторинг в диагностике фибрилляции предсердий в случаях криптогенного инсульта. Кроме того, важно отметить, что у пациентов с криптогенным инсультом или ТИА в возрасте 55 лет или старше следует использовать неинвазивную амбулаторную ЭКГ с целевой длительностью 30 дней, так как она дает врачу возможность выполнить диагностику и лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий.

    Следует подчеркнуть, что введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) не следует откладывать по причине проведения указанных дополнительных исследований, кроме случаев, когда у пациента подозревают специфические противопоказания, которые необходимо исключить. Например, наличие гипогликемии ассоциируется с вегетативными и неврологическими симптомами, в том числе схожими с инсультом, а также судорогами; гипогликемия ассоциируется с внутричерепным кровотечением и худшими клиническими результатами у пациентов, которые получают лечение r-tPA.

    Гипогликемию и гипергликемию можно исключить с помощью анализа на уровень сахара крови, выполняемого у постели больного. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA. Рекомендованное целевое время для выполнения тромболизиса, при наличии показаний к нему, является минимальным, и не должно превышать 60 минут после поступления в отделение неотложной помощи.

      КТ-ангиография (КТА) – предпочтительно (либо МР-ангиография). Следует выполнять у всех пациентов с острым ишемическим инсультом с подозрением на окклюзию крупных сосудов, которые могут быть кандидатами на эндоваскулярную тромбэктомию. Скрининг сыворотки крови на токсины. Проводится у отдельных пациентов при подозрении на употребление токсических веществ. Признаки и симптомы могут быть схожими с инсультом. При наличии сердечно-легочных признаков или симптомов, рентгенография органов грудной клетки может выявить другие значимые состояния, такие как кардиомегалия, расслоение аорты или пневмония.

    УЗИ внутричерепных сосудов (транскраниальное доплеровское сканирование) или шейных сонных артерий может дополнить данные МР- или КТ-ангиографии, а также обеспечить непрерывный контроль изменений скорости кровотока.

    При ишемическом инсульте стандартную ангиографию проводят у пациентов, у которых возможно эндоваскулярное вмешательство, или если требуется больше информации для лучшего понимания гемодинамического статуса ишемии головного мозга (например, для определения коллатерального кровоснабжения) для дальнейшего лечения (например, реваскуляризации).

    Если с помощью стандартных исследований с визуализацией не была выявлена окклюзия артерий, а также если визуализация и клинические признаки инфаркта демонстрируют характеристики венозного инсульта (например, ишемизированная ткань, которая не соответствует сосудистой области, тяжелая геморрагическая трансформация и/или отек, устойчивые судороги при поступлении, признаки повышенного внутричерепного давления), в таком случае проходимость пазух твердой мозговой оболочки можно оценить посредством КТ или МР-венографии.

    Перфузионно-взвешенная КТ или МРТ определяет области головного мозга со сниженным кровотоком, которые характеризуются риском последующего инфаркта. Эта методика была предложена в качестве инструмента выбора пациентов, у которых симптомы начали развиваться более 4,5 часа назад, с гипоперфузией, однако все еще жизнеспособными тканями. Эти методики визуализации являются перспективными, однако на данный момент полностью не утверждены в качестве метода выбора пациентов для проведения реперфузионной терапии.

    Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
      Кровоизлияние в мозг
      Симптомов или признаков, которые могут надежно дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического инсульта, нет. Геморрагический инсульт чаще ассоциируется со сниженным уровнем сознания и признаками повышенного внутричерепного давления, чем ишемический инсульт.
      КТ или МРТ выявляет кровотечение (пониженную плотность).
      Транзиторная ишемическая атака
      Транзиторные неврологические симптомы длятся менее 24 часов, данных, подтверждающих острый инфаркт, нет.
      Результаты КТ или МРТ соответствуют норме или могут выявлять ранее развившиеся инфаркты.
      Опухоль мозга
      Симптомы и признаки часто бывают постоянными. Возможно наличие онкологического заболевания в анамнезе, если симптомы вызваны метастатическим поражением.
      По данным КТ определяется поражение или несколько поражений.
      Энцефалопатия Вернике
      Злоупотребление алкоголем в анамнезе Частыми признаками являются раздражительность, спутанность сознания и делирий.
      Пониженный уровень тиамина и эффективное пробное лечение тиамином.

    Цель лечения острого ишемического инсульта заключается в восстановлении кровотока, поддержании энергетического метаболизма в ишемизированной ткани, лечении осложнений отека, связанного с инсультом, и профилактике распространенных острых медицинских осложнений. Быстрое оценивание и диагностика – краеугольный камень успешного лечения ишемического инсульта. КТ или МРТ обязательны для исключения внутримозгового кровоизлияния и состояний, симптомы которых схожи с инсультом. Отсутствие признаков по данным КТ не исключает острого ишемического инсульта. После оценивания дыхательных путей, дыхания и кровообращения следующий шаг предполагает определение возможности достижения реперфузии.

    Альтеплаза, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (r-tPA), способствует тромболизису и, следовательно, реканализации и реперфузии. У соответствующих пациентов рекомендуется применять альтеплазу на ранних этапах. Результаты клинических исследований, в которых применяли альтеплазу с целью тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом и отсутствием противопоказаний, продемонстрировали, что лечение таких пациентов целесообразно проводить не позднее, чем в течение 4,5 часа после начала развития неврологических симптомов. Ранее начало лечение особенно важно для пациентов с тяжелым острым инсультом. Целевое время с момента поступления в отделение неотложной помощи и началом КТ составляет 25 минут, а с момента поступления до начала внутривенной терапии r-tPA (при наличии соответствующих показаний) — 60 минут.

    Пациенту (если он в сознании) или лицу, принимающему решение вместо него (при наличии такового), необходимо предоставить информацию о преимуществах и рисках лечения r-tPA. По возможности следует получить устное или письменное согласие. Часто пациент не в состоянии принимать медицинские решения, а вовремя связаться с членом семьи или лицом, принимающим решение вместо пациента, не удается. В таких случаях решение относительно лечения принимает врач. Лицам, принимающим решение, следует сообщить, что общий риск кровоизлияния в мозг составляет 6%, и приблизительно в половине таких случаев исход летальный. Также необходимо сообщить о том, что, несмотря на этот риск, у пациентов, получающих r-tPA, вероятность улучшения состояния является большей. В целом у 1 из 8 пациентов, получающих лечение rtPA, отмечают полное или практически полное выздоровление, в противном случае заболевание повлекло бы за собой инвалидность; эта статистика представляет количество пациентов, нуждающихся в лечении.

    Ниже приведены противопоказания к лечению с применением r-tPA из клинических рекомендаций Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA):

      Начало развития симптомов >4,5 часа назад КТ показывает острое внутричерепное кровоизлияние В анамнезе травма головы или инсульт в течение последних 3-х месяцев В анамнезе внутричерепное кровоизлияние Внутричерепное или внутрипозвоночное хирургическое вмешательство в анамнезе в течение последних 3-х месяцев Симптомы инсульта указывают на cубарахноидальное кровоизлияние У больных с тромбоцитами 3 международное нормализованное соотношение (МНС) >1,7, активированное частичное тромбопластиновое время составляет >40 секунд или протромбиновое время составляет >15 секунд В анамнезе отмечают злокачественное новообразование ЖКТ или же недавнее кровотечение, которое наблюдалось в какой-либо момент в течение последнего 21 дня В анамнезе отмечают обширное оперативное вмешательство или серьезную травму в течение предшествующих 14 дней Пациент получил дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов Пациент принимает прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы прямого фактора Xa, за исключением случаев, когда лабораторные исследования, такие как АЧТВ, МНС, уровень тромбоцитов, экариновое время свертывания, тромбиновое время или соответствующее исследование активности прямого фактора Xa являются нормальными или пациент не получал дозы указанных агентов на протяжении более 48 часов (при нормальной метаболизирующей функции почек) По результатам обследования выявлено активное кровотечение Симптомы согласуются с инфекционным эндокардитом Известная или подозреваемая связь между острым ишемическим инсультом и диссекцией дуги аорты Пациент принимает антиагреганты, которые ингибируют рецепторы гликопротеина IIb/IIIa В анамнезе внутричерепное новообразование, расположенное в мозговом веществе.

    Согласно рекомендациям AHA/ASA, правилами отбора пациентов для лечения с применением rtPA таковы:

      В течение 3-х часов или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо или так как обычно:
        Медицинское право пациенты могут реализовать в возрасте ≥18 лет или 80 лет Пациенты с тяжелыми симптомами инсульта или с легкими, но инвалидизирующими симптомами инсульта

      В течение 3–4,5 часа или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо:

        Возраст пациента ≤80 лет У пациента в анамнезе нет одновременно сахарного диабета и инсульта Пациент имеет ≤25 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья (Шкала NIHSS) Пациент не принимает пероральные антикоагулянты Пациент не имеет визуализационных исследований в качестве доказательства ишемических повреждений с вовлечением более чем одной трети области средней мозговой артерии

      Пациент, чье артериальное давление может быть безопасно снижено до Пациент с начальным уровнем глюкозы >2,8 ммоль/л (>50 мг/дл) Пациенты с ранними ишемическими изменениями от легкой до умеренной степени, которые визуализируются на КТ без контраста (за исключением случаев явно пониженной плотности) Пациенты, которые проходили антиагрегантную монотерапию или комбинированную терапию до инсульта при условии, что польза от альтеплазы перевешивает возможный повышенный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, включая таких, которые находятся на гемодиализе, и с нормальным АЧТВ.

    Дополнительные рекомендации относительно лечения с применением r-tPA изложены в рекомендациях AHA/ASA.

    Введение r-tPA не следует откладывать по причине проведения дополнительных исследований, за исключением случаев подозрения на специфичные противопоказания, которые необходимо исключить. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA.

    Нужно соблюдать осторожность при лечении пациентов со значимыми расстройствами, поскольку вероятность благоприятного исхода снижается, и после тромболизиса у таких пациентов повышается риск кровотечения. В метаанализе было установлено, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше с впервые выявленными неврологическими расстройствами, которые также являются кандидатами на лечение r-tPA, вероятность благоприятного исхода ниже, а показатель смертности выше, чем у более молодых пациентов. Впрочем, показатель симптоматического внутричерепного кровотечения был увеличен незначительно.

    Пациентам с ишемическим инсультом следует назначать аспирин. Аспирин следует применять у пациентов, которые получали r-tPA, а также у тех, которым r-tPA не показан. Впрочем, если пациент получает r-tPA, применение аспирина следует начинать не ранее, чем через 24 часа, и лишь после того, как КТ головы демонстрирует отсутствие внутричерепного кровотечения.

    Несмотря на то, что исследования применения аспирина при остром ишемическом инсульте продемонстрировали тенденцию к лучшим результатам в группе приема аспирина, в исследовании, в котором изучали раннее (т.е. в течение 24 часов) применение аспирина при остром ишемическом инсульте, пациенты, получавшие r-tPA, не показали значительного улучшения исхода через 3 месяца.

    Более того, раннее применение аспирина ассоциировалось со значительным увеличением риска симптоматического внутричерепного кровотечения. Антиагреганты, не содержащие аспирин, в том числе дипиридамол, клопидогрель и блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, в лечении острого инсульта не изучали, поэтому они в целом не показаны. Впрочем, такие препараты целесообразны для вторичной профилактики инсульта.

    У некоторых тщательно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом проведение эндоваскулярных вмешательств наряду с внутривенным применением r-tPA может быть клинически эффективным. Как и в случае внутривенного применения r-tPA, проведение эндоваскулярных вмешательств следует начинать как можно ранее. Проведение таких вмешательств в течение первых 6 часов после начала ишемического инсульта с большой вероятностью приводит к более благоприятному исходу.

    Эндоваскулярные вмешательства включают интраартериальный тромболизис и использование устройств для механического удаления тромба, например, стентов-ретриверов. Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация по лечению инсульта рекомендует отдавать преимущество стентов-ретриверам перед интраартериальным тромболизисом и другими устройствами для механической тромбэктомии (например, концентрическим ретриверам) в качестве эндоваскулярной терапии первой линии в лечении острого ишемического инсульта; однако применение устройств, отличных от стент-ретриверов, может быть целесообразным в некоторых условиях.

    Применение проксимального баллонного направляющего катетера или дистального катетера большого диаметра, в большей степени, чем применение шейного направляющего катетера в отдельности, совместно со стентами-ретриверами также может быть целесообразным у отдельных пациентов. Более того, целесообразным может быть дополнительное вмешательство (например, интраартериальный тромболизис) с целью достижения приемлемой реперфузии, если оно применяется в течение 6 часов после появления симптомов.

    Срочная антикоагуляция у неотобранных пациентов с ишемическим инсультом с целью улучшения результатов при остром инсульте в целом не рекомендуется. В метаанализе не было выявлено уменьшение частоты инвалидности после инсульта у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших антикоагулянты, однако было продемонстрировано увеличение риска геморрагической трансформации инсульта, в особенности у пациентов с большим ударным объемом.

    До сих пор нет достаточных данных, которые могли бы помочь в принятии решений относительно оптимального времени антикоагуляционного лечения у пациентов с острой транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом, а также показаниями к назначению антикоагулянтов. Некоторые эксперты предлагают начинать угнетение свертывания у пациентов с фибрилляцией предсердий в период 1–12 дней после ишемического инсульта, в зависимости от степени тяжести инсульта, и с использованием подхода 1–3–6–12 дней с восстановлением угнетения свертывания у пациентов с:

      Транзиторной ишемической атакой: 1 день после острого приступа Небольшим и неинвалидизирующим инфарктом: 3 дня после острого приступа Инсульт средней степени: 6 дней после острого приступа Обширный инфаркт с вовлечением обширных частей артерий: 12 дней посте острого приступа

    Впрочем, антикоагуляция является терапией первой линии при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки (по данным исследований с визуализацией), даже при наличии геморрагической трансформации инфаркта. Длительность антикоагуляционной терапии должна составлять от 3 до 6 месяцев. При отсутствии прогрессирования симптомов пациентов можно переводить на варфарин в острый период при целевых значениях МНО от 2,0 до 3,0. Аспирин и r-tPA у таких пациентов не показаны.

    Одновременно с неотложной оценкой на предмет необходимости реперфузионной терапии следует выполнить следующие действия:

      Поддержка оксигенации крови. Применение дополнительного кислорода следует назначать только при насыщении крови кислородом Поддержка системного АД. Управление АД при остром ишемическом инсульте остается спорным вопросом по причине противоречивых данных и отсутствия масштабных контролируемых клинических исследований. У многих пациентов с ишемическим инсультом отмечают повышенное АД при поступлении. Снижение АД может снизить церебральное перфузионное давление и способствовать распространению инсульта. Нормализация уровней глюкозы крови. Гипогликемия может вызывать повреждение мозга, и ее следует избегать. Гипергликемия ассоциируется с неблагоприятным исходом и риском геморрагической трансформации ишемического инсульта. Несмотря на неоднозначные доказательные данные, рекомендуется снижение существенно повышенных уровней глюкозы крови. Снижение температуры тела при лихорадке. Лихорадка может ассоциироваться с ухудшением исхода инсульта. Таким образом, целесообразно снижение температуры, несмотря на то, что в контролированных исследованиях его эффективность продемонстрирована не была.

    Эффективность указанных действий не была продемонстрирована в клинических исследованиях, однако они могут замедлить развитие инсульта или предотвратить распространение инсульта благодаря оптимизации доставки энергетического субстрата и энергетического метаболизма в тканях. После обследования и лечения в отделении неотложной помощи пациентов с ишемическим инсультом следует переводить в специализированный инсультный блок. В контролируемых и не контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что лечение в таких блоках улучшает функциональный исход и выживаемость при инсульте.

    В инсультных блоках лечение проводится при участии мультидисциплинарных бригад, в состав которых входят врачи, медсестры и специалисты по реабилитации с опытом в области лечения инсульта. Усовершенствованная поддерживающая терапия, предупреждение осложнений, таких как инфекции, и ранее начало реабилитационной терапии — процедуры, которые проводятся в инсультных блоках и, как предполагается, приводят к лучшим результатам лечения. Нутритивная поддержка, реабилитационная терапия (если показано: физическая, трудовая или же логопедическая терапия), профилактика аспирации (оценка глотания) и профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) необходимы в подострой фазе стационарного лечения. Нарушение глотания часто встречается при инсульте и связано с повышенным риском аспирационной пневмонии и смерти.

    Рекомендации поддерживают применение прикроватной глотательной пробы перед приемом пищи или жидкости, но не содержат подробной информации относительно проведения пробы и интерпретации результатов. Целесообразным является исключение перорального приема при наличии кашля или «влажного» голоса после глотания небольшого количества воды. Пациентам, которые не могут принимать пищу перорально, должны проводить инфузию изотонических растворов (для снижения риска отека головного мозга) и энтеральное питание через назогастральный, назодуоденальный зонд или чрескожную гастростому.

    ВТЭ является причиной приблизительно 10% случаев смерти при инсульте. Профилактику ВТЭ следует проводить у стационарных пациентов с инсультом, несмотря на то, что большая часть данных о профилактике ВТЭ получена из контролированных исследований в популяциях субъектов без инсульта. Следует применять антикоагулянты, за исключением случаев наличия геморрагической трансформации, когда вместо них можно использовать устройства для пневматической компрессии. У пациентов с инсультом также рекомендуется проводить раннюю мобилизацию. Это может снизить риск венозной тромбоэмболии посредством уменьшения венозного застоя, однако такого эффекта в контролированных исследованиях продемонстрировано не было.

    Данных в поддержку рекомендации относительно применения препаратов, влияющих на выработку оксида азота (т.е. донор оксида азота L-аргинин или ингибиторы синтазы оксида азота) при остром инсульте. В Кокрановском обзоре было продемонстрировано, что церебролизин, смесь пептидов, полученных из ткани головного мозга свиней, не более эффективен, чем плацебо, в аспекте смертности по любой причине при применении у людей с острым ишемическим инсультом в течение 48 часов после начала развития инсульта. Кроме того, обеспокоенность вызывает увеличение серьезных нежелательных явлений при применении церебролизина у людей с острым ишемическим инсультом. Препарат широко применяют в некоторых странах (например, Китае, России), однако он не представлен на других рынках, в том числе в США, Европе и Великобритании.

    источник

    Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта

    Резюме. Обновленные данные по диагностике, принципам лечения и ухода

    В вопросе ведения пациентов при остром ишемическом инсульте за последние пять лет накопилось немало фактических данных, послуживших причиной существенных изменений в подходах к лечению. Значительная часть этих изменений отражена в недавних Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом, опубликованных в журнале «Stroke» в марте 2018 г. Целью их разработки является предоставление целостного комплекса по ведению взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом. Данные рекомендации адресованы врачам первого–второго уровня оказания медицинской помощи, смежным специалистам, администраторам больниц и заменяют Рекомендации 2013 г. со всеми последующими обновлениями.

    1. Руководителям структурных подразделений системы здравоохранения наряду с медицинскими работниками рекомендуется разрабатывать и внедрять программы санитарного просвещения по вопросам инсульта. Программы должны сохранять свою актуальность в течение длительного времени и обеспечивать максимальный охват различных групп населения, учитывая этнические, возрастные, половые и другие отличия. (I; B-R)

    2. Пациентам, выявившим у себя признаки инсульта или лицам, оказавшимся поблизости, настоятельно рекомендуется как можно быстрее оповестить службу экстренной медицинской помощи, а диспетчерам этой службы — обеспечить приоритетность и быстроту доставки этих пациентов в клинику. (I; B-NR)

    3. Повышению качества лечения в клинике способствуют образовательные программы по инсульту для врачей, медицинского персонала и бригад службы экстренной медицинской помощи. (I; B-NR)

    1. Поставщикам первичной медицинской помощи и диспетчерам службы экстренной медицинской помощи рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта. (I; B-NR)

    2. Поскольку начальное врачебное вмешательство при инсульте проводит бригада экстренной медицинской помощи, настоятельно рекомендуется внедрить соответствующий протокол лечения. (I; B-NR)

    3. Персоналу службы экстренной медицинской помощи рекомендуется предоставлять принимающей больнице догоспитальное уведомление о том, что предполагаемый пациент с инсультом уже в пути. Таким образом соответствующие ресурсы могут быть мобилизованы до его прибытия. (I; B-NR)

    1. Руководителям службы экстренной медицинской помощи в координации с местными, региональными и государственными учреждениями при консультационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизированных инструментов диагностики, таких как шкала FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

    2. Рекомендуется создавать региональные структуры лечения инсульта из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) и центров, на базе которых возможно предоставлять комплексное перипроцедурное лечение. (I; A)

    3. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

    4. При выборе из нескольких клиник, предоставляющих возможность внутривенного применения альтеплазы, вопрос прио­ритетности учреждения, предлагающего более высокий уровень медицинского обслуживания, включая механическую тромбэктомию, по сравнению с близкорасположенными клиниками, является спорным. (IІb; B-NR)

    1. Рекомендуется, чтобы сертификацию специализированных центров по лечению инсульта осуществлял независимый внешний орган, такой как Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегия), Healthcare Facilities Accreditation Program или The Joint Commission, или органы местного управления здравоохранения. Медицинские центры должны быть заинтересованы в сертификации. (I; B-NR)

    1. Экстренную оценку пациентов при подозрении на инсульт рекомендуется проводить, придерживаясь организованного клинического протокола. (I; B-NR)

    2. Рекомендуется установить целевое значение времени «от двери до иглы» для внутривенного применения альтеплазы на уровне 60 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (I; B-NR)

    3. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (IIb; C-EO)

    4. Рекомендуемый состав специализированной команды по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом включает врачей, медсестер, персонал лабораторий/радиологических отделений. (I; B-NR)

    5. Мультидисциплинарным командам, обученным оказанию экстренной медицинской помощи, при условии доступа к экспертной информации по неврологии рекомендуется с осторожностью увеличивать объемы внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. (I; A)

    1. Для местности, где нет собственных возможностей визуальной экспертизы и своевременной интерпретации, данные пациентов с предполагаемым острым инсультом рекомендуется передавать средствами телерадиологии. (I; A)

    2. Экспертная оценка данных телерадиологии может быть эффективной для принятия адекватного решения о приемлемости назначения внутривенного введения альтеплазы. (IIa; B-R)

    5. Подход, использующий назначение внутривенного введения альтеплазы, руководствуясь данными телерадиологии, также может быть надежным и полезным для пациентов с ишемическим инсультом, находящимся в специализированных лечебных центрах. (IIb; B-NR)

    6. Целесообразно использовать систему телерадиологии при рассмотрении вопроса о межбольничной перевозке пациентов с острым ишемическим инсультом для выполнения механической тромбэктомии. (IIb; B-NR)

    1. Вопрос организации и интегрированного взаимодействия может быть актуален для специализированных лечебный центров и медицинских учреждений, оказывающих первичную экстренную помощь при ишемическом инсульте, включая внутривенное введение альтеплазы. Его суть заключается в развитии компетенций выполнения экстренной неинвазивной интракраниальной сосудистой визуализации, более точного отбора пациентов для эндоваскулярного вмешательства и сокращения длительности эндоваскулярной терапии. (IIb; C-LD)

    2. Для выполнения механической тромбэктомии рекомендуется, чтобы пациент находился в специализированном лечебном центре, где возможно обеспечить оперативное выполнение церебральной ангиографии, где есть квалифицированные интервенционисты и многопрофильная команда перипроцедурного ухода. При разработке, мониторинге и функционировании системы их взаимодействия рекомендуется акцентировать внимание на оперативной оценке и лечении, что требует отслеживания результатов. Учреждениям предлагается определить критерии аккредитации специалистов, выполняющих безопасные и свое­временные процедуры внутриартериальной реваскуляризации. (I; C-EO)

    3. Всем клиникам, оказывающим специализированную помощь пациентам при инсульте, рекомендуется разрабатывать, принимать и придерживаться соответствующих нормам законодательства протоколов лечения, отражающих текущие рекомендации национальных и международных профессиональных организаций, а также государственных органов здравоохранения. (I; C-EO)

    4. Рекомендуется также принять протоколы и заранее отработать процедуры перевода пациентов внутри и за пределы больницы в процессе непрерывного лечения, что позволит эффективно решать эти задачи в любое время суток. (I; C-EO)

    5. Правительственным учреждениям и плательщикам третьей стороны рекомендуется разработать и внедрить графики реимбурсации расходов на пациентов при остром инсульте в соответствии с имеющимся опытом достижения оптимальных результатов лечения независимо от того, получают ли пациенты конкретные лекарственные средства и процедуры или нет. (IIb; C-EO)

    1. Рекомендуется участие в наполнении базы данных по инсульту, поскольку это способствует последовательному соблюдению текущих клинических рекомендаций и процессу непрерывного улучшения качества и результатов лечения. (I; B-NR)

    1. Институциям системы здравоохранения рекомендуется создать многопрофильный комитет по улучшению качества, занимающийся рассмотрением и мониторингом контрольных показателей, индикаторов и вопросов научно обоснованной клинической практики и ее результатов при инсульте. Формирование рабочей группы по улучшению клинической практики и создание соответствующей базы данных помогут соблюдению установленных стандартов качества. Кроме того, база данных может быть использована для выявления пробелов или различий в качестве предоставляемых медицинских услуг и их своевременного устранения. (I; B-NR)

    2. Непрерывный процесс улучшения качества, осуществляемый как отдельными элементами, так и системой в целом, может позитивно отражаться на комплексе проводимого лечения и его результатах. (IIa; B-NR)

    3. Оценка исхода при инсульте должна учитывать начальный уровень тяжести пациента. (I; B-NR)

    1. Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта, предпочтительно NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), приведенную в табл. 1. (I; B-NR)

    Тест Критерии оценки Количество балов
    Уровень сознания 0 Реагирует
    1 Сомноленция
    2 Сопор, заторможенность
    3 Кома/не реагирует
    Ответы на вопросы (2) 0 Правильный ответ на оба вопроса
    1 Правильный ответ только на 1 вопрос
    2 Неправильные ответы
    Ответное выполнение команд (2) 0 Правильное выполнение обеих команд
    1 Правильно выполнена одна команда
    2 Не выполнены правильно
    2 Взгляд (движение глазных яблок в горизонтальном направлении) 0 Нормальные движения
    1 Частичный паралич
    2 Полный паралич
    3 Исследование полей зрения 0 Норма
    1 Частичная гемианопсия
    2 Полная гемианопсия
    3 Двусторонняя гемианопсия
    4 Функции лицевого нерва 0 Норма
    1 Умеренная слабость мышц лица
    2 Частичная слабость мышц лица
    3 Частичный односторонний паралич
    5 Двигательные функции верхних конечностей, отдельно правой и левой 0 Отсутствие дрейфа
    1 Дрейф до 10 с удержания
    2 Неспособность удерживать положение
    3 Непреодоление силы тяжести
    4 Отсутствие движения
    6 Двигательные функции нижних конечностей, отдельно правой и левой 0 Отсутствие дрейфа
    1 Дрейф до 5 с удержания
    2 Неспособность удержания до 5 с
    3 Непреодоление силы тяжести
    4 Отсутствие движения
    7 Координация движений 0 Отсутствие атаксии
    1 Атаксия одной конечности
    2 Атаксия двух конечностей
    8 Исследование чувствительности 0 Не утрачена
    1 Утрата средней степени тяжести
    2 Тяжелая утрата чувствительности
    9 Функции речи 0 Норма
    1 Умеренная афазия
    2 Афазия тяжелой степени
    3 Мутизм или полная афазия
    10 Артикуляция речи 0 Норма
    1 Дизартрия средней степени
    2 Тяжелая дизартрия
    11 Восприятие: угасание или невнимательность 0 Отсутствуют
    1 Утрата одной сенсорной модальности
    2 Утрата нескольких модальностей

    1. Всем пациентам, госпитализированным предположительно с острым инсультом, сразу же после доставки в клинику рекомендуется выполнить визуализирующее исследование головного мозга с оценкой полученных результатов. В большинстве случаев для принятия решения о дальнейшем лечении достаточно оценки результатов неконтрастной компьютерной томографии. (I; B-NR)

    2. Работу в клинике рекомендуется организовать таким образом, чтобы результаты визуализирующего исследования головного мозга могли быть получены в течение 20 мин после доставки по крайней мере у 50% пациентов, которым, возможно, понадобится внутривенное введение альтеплазы или выполнение механической тромбэктомии. (I; B-NR)

    3. В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (проницаемости) компьютерно-томографического исследования у пациентов с ишемическим инсультом, поэтому она не может рассматриваться в качестве критерия для отсрочки внутривенного применения альтеплазы. (III: не рекомендуется; B-R)

    4. Признаки гиперденсивности средних мозговых артерий по данным компьютерной томографии не являются критерием несвоевременного назначения внутривенного введения альтеплазы пациентам, соответствующим другим критериям этого назначения. (III: не рекомендуется; B-R)

    5. Рутинное использование магнитно-резонансной визуализации для исключения микроизлияний в мозге после внутривенного применения альтеплазы не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

    6. Использование критериев визуализирующих исследований в целях отбора пациентов для лечения с внутривенным введением альтеплазы при инсульте, время начала которого неизвестно (наступивший во сне), вне пределов научных исследований не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

    7. Выполнение мультимодальной компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования не должно задерживать начало внутривенного введения альтеплазы. (III: вредно; B-NR)

    8. Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. (І; А)

    9. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. (IIа; B-NR)

    10. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий и позвоночных артерий, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. (IIa; C-EO)

    11. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

    12. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора, эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены. (I; A)

    13. Оценка состояния коллатерального кровообращения может быть критерием пригодности пациентов к выполнению механической тромбэктомии. (IIb; C-LD)

    1. Назначению альтеплазы у всех пациентов предшествует только определение уровня глюкозы в крови. (I; B-R)

    2. Исходная оценка электрокардиографического исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

    3. Оценка исходного уровня тропонина в крови при остром ишемическом инсульте рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

    4. Практическая ценность результатов рентгенографического исследования органов грудной клетки в сверхострый период ишемического инсульта при отсутствии признаков острого легочного, сердечного или сосудистого заболевания неясна. Но если результаты получены, их интерпретация не должна задерживать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; B-NR)

    1. Поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательная вентиляция рекомендуются для пациентов с острым инсультом при ослабленном сознании или бульбарной дисфункции, угрожающей функциональности дыхательных путей.

    2. Поддержание сатурации артериальной крови на уровне >94% может потребовать применения дополнительного кислорода. (I; C-LD)

    3. Дополнительный кислород не рекомендуется назначать негипоксическим пациентам с острым ишемическим инсультом. (III: не рекомендуется; B-R)

    4. Гипербарическая оксигенация не рекомендована пациентам с острым ишемическим инсультом, кроме случаев, когда он вызван воздушной эмболизацией. (III: не рекомендуется; B-NR)

    1. Поддержание уровня системной перфузии требует коррекции состояния гипотонии и гиповолемии. (I; C-EO)

    2. Пациенты, соответствующие критериям назначения внутривенного введения альтеплазы, при повышенном значении артериального давления нуждаются в осторожном снижении уровня систолического и диастолического артериального давления до 185/110 мм рт. ст.:

    Лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1–2 мин; повторно 1 раз; или Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч; по достижении целевого уровня артериального давления определить поддерживающую надлежащие пределы дозировку; или Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения целевого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч Другие терапевтические агенты, такие как гидралазин и эналаприлат могут быть рассмотрены При невозможности поддержания артериального давления на уровне ≤185/110 мм рт. ст. внутривенное введение альтеплазы не назначается Коррекция уровня артериального давления во время и после внутривенного введения альтеплазы или другого вида реперфузионной терапии для поддержания целевого значения ≤180/105 мм рт. ст.: Рекомендуется измерять уровень артериального давления каждые 15 мин в течение 2 ч с начала внутривенного введения альтеплазы, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, а затем каждый час в течение 6 ч При уровне артериального давления, систолического >180–230 мм рт. ст. или диастолического >105–120 мм рт. ст.: Лабеталол 10 мг внутривенно, вводимого непрерывно, струйно со скоростью 2–8 мг/мин; или Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч до достижения желаемого целевого уровня; или Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения желаемого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч Если уровень артериального давления не поддается контролю, или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения нитропруссида натрия
Читайте также:  Задачи и методика лфк при инсульте

6. Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, посттромболитическое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или преэклампсия/эклампсия). Снижение уровня артериального давления на 15% считается безопасным. (I; C-EO)

7. При артериальном давлении 50 мг/дл. (I; A)

Компьютерная томография Внутривенное введение альтеплазы рекомендовано при выявлении ранних симптомов ишемических изменений по шкале NCCT от легкой до умеренной степени, если нет выраженных признаков гиподенсивности. (I; A) Внутривенное введение альтеплазы рекомендуется пациентам, применявшим комплексную антитромбоцитарную терапию до инсульта (например ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел), если ожидаемая выгода превосходит вероятный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния. (I; B-NR) Терминальная почечная недостаточность Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и гемодиализом при нормальном активированном парциальном тромбопластиновом времени внутривенное введение альтеплазы рекомендовано. (I; C-LD) Однако у пациентов с увеличенным активированным парциальным тромбопластиновым временем может быть повышен риск развития геморрагических осложнений. (I; C-LD) Противопоказания (ІІІ) Время начала Внутривенное введение альтеплазы не рекомендовано при ишемическом инсульте, если не выяснен период наступления симптомов или известно, что они наступили более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR) Также не рекомендуется вводить альтеплазу пробудившимся ото сна пациентам с ишемическим инсультом, наступившим, как известно, более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR) Компьютерная томография Не следует вводить альтеплазу пациентам, у которых по результатам компьютерной томографии выявлено острое внутричерепное кровоизлияние. (ІІІ: опасно; C-EO) В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (относительного снижения проницаемости) при компьютерно-томографическом исследовании у пациентов с ишемическим инсультом в принятии решения о назначении внутривенного введения альтеплазы, однако не следует этого делать в случае выявления обширных, четко выраженных областей гипоаттенюации при визуализации головного мозга. У этих пациентов плохой прогноз, несмотря на введение альтеплазы, а тяжелая гипоаттенюация, зачастую проявляющаяся как гиподенсивность, свидетельствует о необратимом поражении. (ІІІ: не рекомендуется; А) Ишемический инсульт в течение последних 3 мес Применение альтеплазы у пациентов с повторным острым ишемическим инсультом в течение последних 3 мес может иметь негативные последствия. (ІІІ: опасно; B-NR) Тяжелая травма головы в течение последних 3 мес Пациентам с острым ишемическим инсультом, перенесшим тяжелую травму головы в течение последних 3 мес, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Пациентам, госпитализированным по причине тяжелой травмой головы, учитывая вероятность таких осложнений, как кровотечения, при посттравматическом инфаркте мозга не следует назначать внутривенное введение альтеплазы. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Внутричерепные/интраспинальные хирургические вмешательства в течение последних 3 мес Для пациентов с острым ишемическим инсультом и внутричерепными/ интраспинальными хирургическими вмешательствами в течение последних 3 мес внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Внутривенное введение альтеплазы пациентам с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО) Субарахноидальное кровоизлияние Пациентам с признаками, наиболее соответствующими симптомам субарахноидального кровоизлияния, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Рак или кровоточивость желудочно-кишечного тракта за 21 день до инсульта Для пациентов с выявленным злокачественным новообразованием или кровоточивостью в желудочно-кишечном тракте за 21-дневный период до ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО) Коагулопатия В практике отсутствует опыт безопасного и эффективного внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при уровне тромбоцитов 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, времени частичной тромбопластиновой активизации (aPTT) >40 с, а протромбинового времени >15 с, поэтому в подобной ситуации применение альтеплазы исключено. (ІІІ: опасно; С-ЕО) (У пациентов без тромбоцитопении в анамнезе введение альтеплазы возможно, пока количество тромбоцитов не снизиться 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 или увеличении протромбинового времени в соответствии с принятыми стандартами.) Низкомолекулярный гепарин Не следует вводить альтеплазу пациентам, получавшим низкомолекулярный гепарин в течение предыдущих 24 ч. (ІІІ: опасно; B-NR) Ингибиторы тромбина и фактора свертывания Xa Возможность назначения внутривенной альтеплазы во время использования ингибиторов тромбина или прямого фактора свертывания Xa достоверно не установлена, но это может нанести вред пациентам. (III: опасно; C-EO) (Внутривенное введение альтеплазы не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы тромбина или прямого фактора свертывания Xа, пока лабораторными тестами не подтверждены нормальные значения INR, aPTT, количества тромбоцитов, экаринового времени свертывания крови, тромбинового времени и активности прямого фактора свертывания Xa.) Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa Антитромбоцитарные агенты, являющиеся ингибиторами рецептора гликопротеина IIb/IIIa, вне клинических испытаний одновременно с альтеплазой вводить не следует. (ІІІ: опасно; B-R) Инфекционный эндокардит Не следует начинать внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с инфекционным эндокардитом, поскольку это сопряжено с риском внутричерепного кровоизлияния. (III: вредно; C-LD) Расслаивающая аневризма аорты При остром ишемическом инсульте для пациентов, имеющих (предположительно имеющих) расслаивающую аневризму аорты, внутривенное введение альтеплазы потенциально опасно. (III: опасно; C-EO) Интрааксиальное внутричерепное новообразование Внутривенное введение альтеплазы при остром инсульте пациентам с интрааксиальным внутричерепным новообразованием потенциально опасно. (III: опасно; C-EO) Дополнительные рекомендации применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ІІ) Расширенное 3–4,5-часовое окно У пациентов в возрасте старше 80 лет применение альтеплазы при остром ишемическом инсульте в часовом окне от 3 до 4,5 ч столь же безопасно и эффективно, как и у пациентов более молодого возраста. (ІІа; B-NR) Для пациентов, принимающих варфарин, при значении INR ≤1,7 в часовом окне 3–4,5 ч течения острого ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляется безопасным и может быть результативным. (IIb; B-NR) При остром ишемическом инсульте в 3–4,5-часовом окне для пациентов с предшествовавшим инсультом и сахарным диабетом внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. (IIb; B-NR) Степень тяжести в часовом окне от 0 до 3 ч В течение 3 ч с начала появления первых признаков может быть рассмотрена возможность лечения пациентов со слабыми (не приводящими к утрате дееспособности) симптомами ишемического инсульта. Однако связанные с этим риски следует сопоставлять с возможными преимуществами, для чего в текущее время нет достаточного количества соответствующих исследований. (IIb; C-LD) Степень тяжести в часовом окне от 3 до 4,5 ч Для прочих категорий пациентов при умеренном течении ишемического инсульта в часовом окне 3–4,5 ч внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. Связанные с этим риски должны быть сопоставлены с возможными преимуществами. (IIb; B-NR) Преимущества внутривенного введения альтеплазы в часовом окне 3–4,5 ч от начала очень тяжелых симптомов ишемического инсульта (NIHSS >25) остаются невыясненными. (IIb; C-LD) Предшествующая недееспособность Предшествующая недееспособность, по-видимому, не повышает риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного введения альтеплазы, но может быть связана с меньшими неврологическими улучшениями и более высокой смертностью. Тромболитическая терапия с использованием альтеплазы для пациентов с острым инсультом и предшествующей недееспособностью (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥2) может быть целесообразной, но при решении о ее назначении требуется учитывать сопутствующие факторы, включая качество жизни, социальную поддержку, место жительства, потребность в посторонней помощи, пожелания семьи и цели лечения. (IIb; B-NR) Пациентам с деменцией при ишемическом инсульте введение альтеплазы может быть целесообразно. Индивидуальные обстоятельства, такие как ожидаемая продолжительность жизни и преморбидный уровень функциональности, в таких случаях помогает оценить клиническую пользу от тромболитической терапии. (IIb; B-NR) Ранние улучшения Назначение внутривенного введения альтеплазы наиболее целесообразно для пациентов с ишемическим инсультом умеренной или тяжелой степени, динамика симптомов которых выявляет ранние улучшения, но сами пациенты при этом остаются ослабленными и недееспособными по результатам тестирования. (IIa; A) Приступ в начале инсульта Внутривенное введение альтеплазы целесообразно у пациентов с приступом в начале острого ишемического инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту и не являются послеприпадочным расстройством. (IIa; C-LD) Глюкоза в крови Лечение с применением внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при исходном уровне глюкозы 400 мг/дл, который впоследствии нормализован, а также при соответствии критериям назначения может быть целесообразным. (IIb; C-LD) Коагулопатия Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы пациентам с острым ишемическим инсультом при потенциальной вероятности или наличии в анамнезе геморрагического диатеза или коагулопатии не определены. Поэтому возможность применения альтеплазы необходимо рассматривать отдельно в каждом конкретном случае. (IIb; C-EO) Внутривенное введение альтеплазы может быть целесообразным пациентам, применявшим варфарин, если их значение INR ≤1,7 и/или тромбиновое время 10) предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы может быть сопряжено с риском интракраниальных кровоизлияний, а преимущества лечения — неопределенными. Тромболитическое лечение у этих пациентов может быть целесообразным при потенциальном наличии существенного терапевтического преимущества. (IIb; B-NR) Экстрааксиальное внутричерепное злокачественное новообразование Лечение с применением альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с экстрааксиальным внутричерепным злокачественным новообразованием в большинстве случаев рекомендовано. (IIa; C-EO) Острый инфаркт миокарда Пациентам с острым ишемическим инсультом в сочетании с инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы с последующей коронарной ангиопластикой и стентированием (по показаниям). (IIa; C-EO) Недавно перенесенный инфаркт миокарда При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы, за исключением случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. (IIa; C-LD) При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определяющимся в бассейне правой или нисходящей коронарной артерии, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD) При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD) Прочие сердечные заболевания При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности в сочетании с острым перикардитом, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; C-EO) В данной ситуации рекомендована экстренная консультация кардиолога. (IIb; C-EO) Для пациентов с острым перикардитом при ишемическом инсульте средней тяжести, способном привести к умеренной утрате дееспособности, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-EO) При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности, в сочетании с выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, применение альтеплазы является целесообразным. (IIb; C-LD) Для пациентов с острым ишемическим инсультом средней тяжести, способным привести к умеренной утрате дееспособности, и выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-LD) Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с миксомой сердца и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с папиллярной фиброэластомой и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD) Назначение альтеплазы при осложнениях острого ишемического инсульта в результате церебральных или сердечных ангиографических процедур выполняют в соответствии с обычными критериями. (IIa; A) Системные злокачественные заболевания Безопасность и эффективность применения альтеплазы у пациентов с активными онкозаболеваниями не определены. (IIb; C-LD) Преимущества тромболитической терапии при наличии системного злокачественного заболевания рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни >6 мес и отсутствии прочих противопоказаний, таких как коагулопатии, недавно перенесенное хирургическое вмешательство или системное кровотечение. Беременность Вопрос применения альтеплазы в период беременности можно рассматривать при условии, что ожидаемые преимущества лечения при ишемическом инсульте средней или умеренной степени тяжести превосходят ожидаемое повышение риска развития маточного кровотечения. (IIb; C-LD) Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы в ранний послеродовой период ( 1, результатом компьютерно-томографической оценки ASPECTS 2–3 нед) — чрескожные гастростомы. (IIa; C-EO)
Читайте также:  Развитие ишемического и геморрагического инсульта

3. Введение в рацион пищевых добавок целесообразно при высоком риске недоедания. (IIa; B-R)

4. Для снижения риска развития пневмонии после инсульта целесообразно ввести протокол гигиены полости рта. (IIb; B-NR)

1. У обездвиженных пациентов для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять прерывистую пневмокомпрессию в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота и гидратация). (I; B-R)

2. Преимущества профилактического подкожного введения гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) у обездвиженных пациентов с острым ишемическим инсультом не определены. (IIb; А)

3. Во время проведения антикоагуляции преимущества профилактического применения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина не установлены. (IIb; B-R)

4. При ишемическом инсульте не следует применять эластичные компрессионные чулки. (III: вредно; B-R)

1. Назначение подробного исследования для выявления пост­инсультной депрессии рекомендовано, но оптимальные сроки не определены. (I; B-NR)

2. В отсутствие противопоказаний при постинсультной депрессии назначают антидепрессанты и проводят контроль эффективности лечения. (I; B-R)

1. Профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Размещение постоянных катетеров мочевого пузыря сопряжено с риском развития инфекций мочевыводящих путей. (III: вредно; C-LD)

3. В период госпитализации рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска, например по шкале Брайдена. (I; C-LD)

4. Рекомендуется свести к минимуму или устранить трение кожи, уменьшить давление на ее поверхность, обеспечив соответствующую опору, избегать чрезмерного увлажнения и сухости, поддерживать достаточный уровень питания кожи. Также рекомендуется регулярная обработка, высокий уровень гигиены и использование специальных матрасов и подушек для инвалидных колясок и сидений до восстановления мобильности пациентов. (I; C-LD)

5. По мере необходимости пациентам и членам их семей целесообразно задействовать ресурсы паллиативной помощи. Опекунам может понадобиться помощь в принятии пациент-­ориентированного решения в рассмотрении объема врачебных вмешательств или ограничений в уходе с учетом прогноза заболевания. (IIa; C-EO)

Читайте также:  Паралич при инсульте левой стороны признаки

1. Рекомендуется, чтобы ранний период реабилитации пациентов с инсультом осуществлялся силами мультидисциплинарной команды специалистов. (I; А)

2. Рекомендуется, чтобы перенесшие инсульт пациенты проходили реабилитацию такой интенсивности и на таком уровне, которые соизмеримы с ожидаемой выгодой и переносимостью. (I; B-NR)

3. Слишком ранняя мобилизация пациентов (24 ч) с начала инсульта может снизить вероятность благоприятного исхода через 3 мес. (III: вредно; B-R)

4. Рекомендуется, чтобы всем пациентам с инсультом была предоставлена формальная оценка активности их повседневной жизни и действий по самообслуживанию, коммуникационных способностей и функциональной мобильности. Результаты оценки должны быть учтены при планировании объема дальнейшего ухода. (I; B-NR)

5. Рекомендуется, чтобы оценку остаточного дефицита у пациентов, перенесших острый инсульт, выполнял клиницист, имеющий опыт реабилитации в соответствующей ситуации. (I; C-LD)

6. Эффективность флуоксетина или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для улучшения двигательного ответа достоверно не установлена. (IIb; C-LD)

1. Вентрикулостомия рекомендована при обструктивной гидроцефалии после инфаркта головного мозга. Необходимость выполнения попутной или последующей декомпрессионной краниотомии зависит от размера инфаркта, неврологического состояния, степени компрессии мозга и эффективности лечения. (I; C-LD)

2. Декомпрессионная субокципитальная краниотомия со вскрытием твердой мозговой оболочки рекомендована при инфаркте мозжечка, приводящем к ухудшению неврологических симптомов, несмотря на максимальное медикаментозное воздействие. При наличии показаний и в случае, если это не сопряжено с дополнительным риском, лечение при обструктивной гидроцефалии рекомендуется проводить одновременно с вентрикулостомией. (I; B-NR)

3. Рекомендуется информировать членов семьи пациента с инфарктом мозжечка о вероятности позитивного исхода благодаря субокципитальной краниотомии, что позволит облегчить принятие решения о ее выполнении. (IIb; C-LD)

4. Пациенты с обширным супратенториальным инфарктом подвержены высокому риску таких осложнений, как отек мозга и повышенное внутричерепное давление. Поэтому обсуждение вариантов лечения и возможных исходов с пациентами или их опекунами рекомендуется проводить оперативно. В принятии консенсусных решений по поводу прогноза заболевания и ограничений в выборе вмешательств рекомендован пациент-ориентированный подход. (I; C-EO)

5. В первые дни после инсульта у пациентов с обширным инфарктом мозга необходимо проводить лечение, направленное на снижение риска отека, и осуществлять тщательный мониторинг признаков неврологического ухудшения. При высоком риске злокачественного отека мозга следует рассмотреть целесообразность быстрого перевода этих пациентов в нейрохирургическую клинику. (I; C-LD)

6. Пациентам в возрасте старше 60 лет с односторонним инфарктом бассейна средней мозговой артерии при ухудшении неврологической симптоматики в течение 48 ч, несмотря на медикаментозную терапию, рекомендуется выполнить декомпрессионную краниотомию со вскрытием твердой мозговой оболочки, поскольку это позволяет снизить смертность почти на 50% и улучшить результаты последующей реабилитации. (IIa; A)

7. В качестве критерия отбора пациентов для выполнения декомпрессионной краниотомии в текущее время рекомендуется рассматривать синдром снижения уровня сознания, обусловленного отеком мозга. (IIa; A)

8. Осмотическая терапия у пациентов с постинфарктным оте­ком мозга рекомендована при ухудшении клинической картины. (IIa; C-LD)

9. Кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень рСО2 = 30–34 мм рт. ст.) у пациентов с острым тяжелым неврологическим нарушением в результате отека мозга рекомендована в качестве переходной терапии. (IIa; C-EO)

10. При ишемическом отеке головного мозга или мозжечка не рекомендуется применение гипотермии или производных барбитуровой кислоты. (III: не рекомендуется; B-R)

11. По причине отсутствия доказательств эффективности и повышения потенциального риска инфекционных осложнений не рекомендуется применять кортикостероиды (обычно назначаемые в высоких дозах) при лечении пациентов с отеком головного мозга и повышенным внутричерепным давлением, наблюдающимися при ишемическом инсульте. (III: вред; А)

1. При рекуррентных судорогах после инсульта рекомендуемое лечение такое же, как при судорогах, обусловленных другими неврологическими причинами, а противосудорожные средства рекомендуется подбирать индивидуально. (I; C-LD)

2. Профилактическое применение противосудорожных средств не рекомендуется. (III: не рекомендуется; BR)

1. Стандартное использование магнитно-резонансной томографии для всех пациентов с острым ишемическим инсультом экономически не целесообразно и не рекомендуется для первоначальной диагностики или планирования лечения. (III: не рекомендуется; B-NR)

2. Магнитно-резонансная томография может быть полезна в отдельных случаях для получения дополнительной информации, однако ее влияние на результаты не определено. (IIb; C-EO)

1. Для пациентов без утраты дееспособности (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0–2) с острым ишемическим инсультом в бассейне сонной артерии, при котором показано выполнение каротидной эндартерэктомии или стентирования, неинвазивная визуализация шейных сосудов должна быть выполнена в течение 24 ч с момента поступления в клинику. (I; B-NR)

2. У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется планировать профилактическое лечение по результатам стандартной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии, проводимых с целью выявления стеноза или окклюзии внутричерепных артерий. (III: не рекомендуется; А)

3. Для отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом планирование профилактического лечения по результатам стандартной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии может быть полезным, но его эффективность не определена. (IIb; C-EO)

1. Мониторинг функции сердца может выявить фибрилляцию и другие серьезные аритмии, требующие экстренных вмешательств. Рекомендуется выполнять мониторинг сердечной деятельности, по крайней мере, в течение первых 24 ч с момента поступления пациента в клинику. (I; B-NR)

2. Клиническая выгода длительного мониторирования функции сердца после острого ишемического инсульта не определена. (IIb; B-R)

3. Для отдельных пациентов длительное мониторирование функции сердца после острого ишемического инсульта может быть полезно для получения дополнительной информации при планировании последующего профилактического лечения, однако его влияние на результаты не определено. (IIb; С-ЕО)

4. Стандартная эхокардиография для всех пациентов с острым ишемическим инсультом в ходе планирования последующего профилактического лечения нецелесообразна и не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

5. Стандартная эхокардиография может быть целесообразной для отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом в ходе планирования последующего профилактического лечения. (IIb; B-R)

1. Для пациентов, не находящихся на интенсивной статинотерапии, при ишемическом инсульте, предположительно имеющим атеросклеротическое происхождение, регулярное определение уровня холестерина не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Измерение уровня холестерина в крови у пациентов с ишемическим инсультом, предположительно имеющим атеросклеротическое происхождение, при условии, что они соблюдают оптимальный режим статинотерапии, может быть полезным при назначении ингибиторов пропротеинконвертазы 9-го субтилизин-кексинового типа с целью снижения смертности от инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. (IIb; B-R)

1. Стандартный скрининг на гипергомоцистеинемию при недавно перенесенном ишемическом инсульте не применяется. (III: не рекомендуется; С-ЕО)

2. Стандартный скрининг на наличие антифосфолипидных антител у пациентов с ишемическим инсультом не рекомендуется, если нет прочих проявлений антифосфолипидного синдрома и есть альтернативное объяснение ишемического события, такое как атеросклероз, каротидный стеноз или фибрилляция предсердий. (III: не рекомендуется; С-LD)

3. Не рекомендуется проводить скрининг обструктивного апноэ во сне для пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт. (III: не рекомендуется; B-R)

1. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом рекомендуется применять антитромбоцитарные средства вместо пероральной антикоагулянтной терапии с целью снижения риска повторного инсульта и прочих сердечно-сосудистых событий. (I; А)

2. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом дополнительные преимущества от увеличения объема принимаемой ацетилсалициловой кислоты или выбор в пользу другого антитромбоцитарного средства не установлены. (IIb; B-R)

3. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом переход от антитромбоцитарной терапии к применению варфарина в целях профилактики вторичного инсульта клинически не выгоден. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Выбор антитромбоцитарного средства при ранней профилактике вторичных последствий у пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом должен быть оптимизирован с учетом индивидуального риска, стоимости, переносимости, относительной эффективности и прочих клинических характеристик. (I; С-ЕО)

5. Для пациентов с ишемическим инсультом, фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца применение дополнительных антитромбоцитарных средств вместе с пероральными антикоагулянтами с целью снижения риска ишемических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий не имеет определенной клинической пользы. Нестабильная стенокардия и стентирование коронарной артерии представляют особые обстоятельства, при которых может быть назначена двойная антитромбоцитарная/пероральная антикоагулянтная терапия. (IIb; С-LD)

6. Для большинства пациентов с острым ишемическим инсультом после купирования фибрилляции предсердий целесо­образно назначить пероральную антикоагулянтную терапию в течение 4–14 дней после появления неврологических симптомов. (IIa; B-NR)

7. Для пациентов с острым ишемическим инсультом и геморрагической трансформацией вопрос о начале или возобновлении антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии рассматривается в зависимости от конкретного клинического течения и ведущих симптомов. (IIb; B-NR)

8. Для пациентов с острым ишемическим инсультом и диссекцией сонных или позвоночных артерий при установленных повторяющихся церебральных ишемических событиях, не поддающихся лечению, значение стентирования не определено. (IIb; C-LD)

1. Назначение статинов пациентам с острым ишемическим инсультом, ранее принимавшим статины, является целесообразным. (IIa; B-R)

2. Статинотерапия высокой интенсивности рекомендована пациентам в возрасте ≤75 лет, при наличии атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, в качестве терапии первой линии. (I; А)

3. При наличии противопоказаний к применению высокоинтенсивной статинотерапии, если это допустимо, пациентам с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией назначают статинотерапию средней интенсивности. (I; А)

4. Для пациентов с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией в возрасте >75 лет целесообразно перед назначением статинотерапии оценить преимущества и возможные риски неблагоприятных эффектов, взаимодействие с другими средствами и пожелания самих пациентов. Целесообразно продолжать статинотерапию у пациентов с известной переносимостью. (IIb; C-EO)

1. В случае, когда реваскуляризация показана с целью профилактики вторичных явлений у пациентов с малым инсультом без утраты дееспособности (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0–2), оптимальное время для ее выполнения — 48 ч–7 дней от начала события. (IIa; B-NR)

1. Всем пациентам — курильщикам, перенесшим острый ишемический инсульт, настоятельно рекомендуется прекратить курение. (I; C-EO)

2. Прекращению курения способствуют консультирование, заместительное применение продуктов никотина и лекарственные средства. (I; А)

3. Для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется начать интенсивную поведенческую терапию в клинике. (IIa; B-R)

4. Для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом может быть назначен варениклин. (IIb; B-R)

5. Вмешательства для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом могут включать фармакологические и поведенческие методы, направленные на прекращение курения. (IIb; B-R)

6. Пациентам, перенесшим острый ишемический инсульт, рекомендуется избегать побочного (пассивного) курения. (IIa; B-R).

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

источник