Меню Рубрики

Система гемостаза при ишемический инсульт

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных острым инсультом является одним из самых высоких среди больных терапевтического профиля [ 17 , 18 ]. Смертность от ВТЭО по данным литературных источников составляет 8–11 % от всех летальных исходов пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), 25–30 % случаев тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) приводят к фатальному исходу. Средние сроки возникновения данных осложнений находятся в пределах от двух до четырех недель после ОНМК [ 12 , 24 , 30 ].

Инсульт тяжелой степени с глубоким неврологическим дефицитом и неблагоприятным прогнозом сопровождается нарушением гемостаза, проявляющимся в его динамической нестабильности [ 25 ]. ОНМК и нарушения системы гемостаза имеют неразрывную патогенетическую взаимосвязь, подтвержденную многочисленными научными исследованиями [ 2 , 4 , 20 ]. Патогенетические механизмы нарушения мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типу сопряжены с увеличением коагуляционного потенциала и нарушением реологических свойств крови [ 44 ].

В условиях дисбаланса свертывающей и противосвертывающей системы гемостаза, наличия большого числа предрасполагающих факторов тромбообразования возрастает риск развития ВТЭО, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) [ 7 ].

Еще Р. Вирховым были описаны основные патогенетические механизмы внутрисосудистого тромбообразования. По данным литературных источников, большее количество проведенных научных исследований и открытий является детализацией звеньев вирховской триады [ 20 , 26 , 27 ], что имеет непосредственное клиническое отражение у пациентов с инсультом и при своевременной адекватной профилактике может спасти жизни этим больным.

Так, к настоящему моменту установлено, что у больных с инсультом ведущую роль в развитии венозного тромбоза играют гиперкоагуляция и замедление венозного кровотока [ 20 ]. Тому есть много причин. Длительная иммобилизация у больных с плегиями и парезами является одним из ведущих факторов риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей вследствие развития недостаточности кровообращения, повышения венозного давления, вазодилатации, замедления тока и нарушения реологических свойств крови [ 10 , 30 ]. Гемоконцентрация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена приводят к еще большему замедлению кровотока, что в свою очередь способствует тромбообразованию [ 40 ].

Прослеживается патогенетическая взаимосвязь между замедлением системного кровотока и активацией эндотелийзависимых факторов гемостаза, отмечено повышение уровня молекул адгезии – VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), E-селектина [ 1 , 28 ]. Зона гибели нервной ткани головного мозга при ишемическом инсульте (ИИ) является источником активации системы гемостаза. Инициацией данного процесса считается массовый выход в кровоток тромбопластина, содержание которого в тканях головного мозга в норме является повышенным. Таким образом, активация внутрисосудистой коагуляции приводит к повышению коагуляционного потенциала, стойкой гиперкоагуляции и декомпенсации фибринолитической системы [ 4 , 37 ].

По мнению большинства исследователей, считается, что несмотря на значимость каждого из этих патогенетических звеньев, для процесса тромбообразования необходимо наличие ряда других патологических механизмов и факторов [ 12, 15 ].

Как при ИИ, так и геморрагическом инсульте (ГИ) ведущим механизмом, играющим главную роль в запуске каскада патобиохимических реакций повреждения нервной ткани и запуске апоптоза нейронов, является окислительный стресс [ 5 , 11 , 33 ].

Свободнорадикальные процессы поддерживают основные механизмы тромбообразования, увеличивают прокоагуляционные нарушения в системе гемостаза и эндотелиальную дисфункцию. При данных патологических изменениях увеличивается ауто-паракринный механизм активации тромбоцитов, что, в свою очередь, приводит к их большей адгезионной и агрегационной способности, а также к вторичной необратимой агрегации тромбоцитов [ 19 , 27 ]. Катализируемый тромбином процесс высвобождения из тромбоцитов фосфолипазы С и ее активация приводит к выделению арахидоновой кислоты и образованию простагландинов циклического ряда, простациклина, а также тромбоксанов А2 и В2. Одновременно возрастает активация специфических мембранных рецепторов и активность мембраносвязывающего фермента, что отражает большее воздействие тромбоксана А2 и фактора активности тромбоцитов [ 15 ]. В условиях оксидантного стресса увеличивается синтез и секреция эндотелием ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), что в свою очередь отражает угнетение фибринолитической активности плазмы на фоне повышенной агрегации и адгезии тромбоцитов. У больных с инсультом при развитии ВТЭО выявляется значимое увеличение PAI-1, что позволяет рассматривать данный показатель как биомаркер тромбообразования [ 14 ].

При ГИ система гемостаза находится в состоянии сочетания умеренной гиперкоагуляции с угнетением фибринолитической активности. Отмечено, что частота развития венозных тромбозов у пациентов с внутримозговой гематомой выше, чем у больных с ИИ [ 34 ].

Наличие внутримозговой гематомы является независимым фактором риска развития тромбозов, что непосредственно сопряжено с большей тяжестью данного вида ОНМК, большей степенью декомпенсации сопутствующей соматической патологии, утратой регуляторных систем [ 21 ]. Распад форменных элементов крови и некроз тканей головного мозга при ГИ приводят к активации прокоагулянтных систем и внутрисосудистого свертывания крови. У больных с ГИ тяжелой степени течения наблюдается значительное увеличение агрегационной и адгезионной способности тромбоцитов, увеличение размера тромбоцитарных агрегатов и повышение уровня фибриногена [ 41 ].

Прогрессирующие патологические изменения системы гемостаза как при ГИ, так и ИИ с активацией его сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев являются предикторами претромботических состояний [ 35 ]. Синдром локальной и генерализованной гиперкоагуляции поддерживает патологические механизмы дисбаланса свертывающей и противосвертывающей системы, что приводит к стойкому нарушению системы гомеостаза, способствуя не только генезу тромботических осложнений, но и усугублению церебральной гипоксии с развитием повторных ОНМК [ 29 ].

Стратификация риска и маркеры ВТЭО

Диагностика венозных тромбозов и эмболий является одной из острых проблем ведения больных с ОНМК в отделениях нейрореанимации и отделениях ранней реабилитации [ 18 , 24 , 26 ]. ВТЭО занимают одну из ведущих позиций среди экстрацеребральных причин смерти у больных острым инсультом. По данным литературных источников в 75–80 % случаев диагноз ТЭЛА ставится лишь патологоанатомами [ 42 , 38 ]. Трудности диагностики данных осложнений заключаются в многогранном сочетании факторов [ 13 ]. Полиморфизм клинической симптоматики, степень тяжести состояния больного, отсутствие полноценного сбора анамнеза и жалоб из-за нарушения уровня сознания или наличия афатических расстройств, отсутствие достоверных ранних биомаркеров составляют ключевые точки проблем диагностического процесса ВТЭО [ 23 ]. Своевременная диагностика нарушений гемостаза является ведущим аспектом раннего выявления данных осложнений и их предотвращения. Однако в настоящее время подходы к расчету тромбоэмболического риска базируются исключительно на оценке клинических факторов, различные комбинации которых используются в стратификационных шкалах [ 39 ]. Одними из распространенных являются шкалы CHADS2 и CHA2 DS2-VASc, индекс Wells. Данные шкалы отражают вероятность развития ВТЭО, которая определяется по сумме набранных баллов и разделяет больных на группы низкого, среднего и высокого риска. Несомненным преимуществом является простота их использования, а недостатком – недооценка и отсутствие факторов риска развития ВТЭО, в том числе и состояние системы гемостаза у целого ряда больных [ 6 , 43 ]. В настоящее время отсутствуют адаптированные шкалы для раннего выявления групп высокого риска ВТЭО среди больных острым инсультом. Доказанными факторами риска развития венозного тромбоза у больных ОНМК являются глубокий неврологический дефицит, длительная иммобилизация, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, наличие наследственных коагулопатий, ТГВ в анамнезе, в 3–4 раза повышающий риск его повторного развития после инсульта.

Ранняя диагностика нарушений системы гемостаза имеет особенно важную прогностическую ценность при развитии венозных тромбозов и эмболий. Вошедший в широкую клиническую практику лабораторной диагностики ВТЭО метод определения уровня D-димера имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера ( 16 , 32 ].

Детальную информацию о процессе свертывания крови во времени и пространстве и раннее выявление его нарушений открывает современный коагулологический тест тромбодинамика, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки. В данном тесте осуществляется регистрация роста фибринового сгустка и его параметров, выраженных не только в визуальном изображении, но и в числовых значениях. Основные параметры метода, характеризующие состояние системы гемостаза, представлены показателями: скорость роста фибринового сгустка – V (мкм/мин), время задержки роста сгустка – Tlag (мин), время появления спонтанных сгустков – Tsp (мин) [ 8 ].

По данным многочисленных исследований, проведенных в группах больных хирургического профиля, тромбодинамический метод позволяет выявить группу повышенного риска развития ВТЭО как до, так и в послеоперационном периоде, а также позволяет осуществлять контроль антикоагулянтной терапии, прогнозирует риск развития тромботических осложнений у больных в критических состояниях [ 3 , 8, 9 , 36 ]. Оценка состояния гемостаза этим методом у больных после проведения тотального протезирования тазобедренного сустава показала повышение его свертывающей способности. Достоверное повышение показателя скорости роста сгустка в постоперационном периоде и изменения его значений на фоне проведения антикоагулянтной терапии (АКТ) позволяют выявить пациентов повышенного риска ТГВ и ВТЭО на фоне проведения АКТ и после ее отмены [ 9 ]. У больных с развитием септических осложнений и ВТЭО значимое повышение данного показателя отмечалось на несколько дней раньше повышения уровня D-димера [ 36 ]. Тромбодинамика также прогнозирует развитие ретромбоза у больных с ТГВ, причем чувствительность и специфичность данного метода составляют 86 и 70 % [ 3 ]. Тромбодинамический метод является ценным и перспективным для ранней диагностики нарушения гемостаза у больных с острым инсультом, однако исследований его эффективности у данной категории пациентов до настоящего времени не проводилось.

Таким образом, частота развития ВТЭО у больных острым инсультом остается высокой, несмотря на это отсутствуют достоверные методы ранней диагностики данных осложнений. Ключевым аспектом тесной патогенетической взаимосвязи острого инсульта и развития венозного тромбоза являются нарушения системы гемостаза. Поиск ранних маркеров патологии гемостаза и раннее выявление тромбообразования не только позволят прогнозировать ВТЭО, но и обеспечат принятие адекватных профилактических и лечебных мероприятий, что сократит частоту тромботических осложнений и неблагоприятных исходов. Поэтому проблема поиска ранних маркеров ВТЭО наиболее актуальна в наши дни. Это позволит предпринять своевременные целенаправленные профилактические и лечебные мероприятия, способствуя снижению смертности и постинсультной инвалидизации.

Ступин В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;

Пышкина Л.И., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва.

источник

Авторы: Н.Н. Грицай, В.П. Мищенко, В.А. Пинчук Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава

В последние годы ряд новых положений, касающихся особенностей гемостаза — клиники, диагностики, механизмов регуляции и профилактики, в том числе и в церебральных сосудах, показал, что назрела необходимость обобщения этого материала с целью привлечения более пристального внимания врачей-неврологов к данной проблеме. В патогенезе повреждения сосудов головного мозга решающую роль играют тромбозы, эмболии, развитие ДВС-синдрома.

Сложность их диагностики определяется тем, что вслед за тромбозом сосудов головного мозга может произойти кровоизлияние, а затем эмболия сосудов мозга. Может быть и иная реакция: некроз мозговой ткани активирует внутрисосудистую коагуляцию.

Читайте также:  Для чего трубка в горле при инсульте

При ишемическом инсульте обнаружены тромбы в церебральных артериях, при геморрагическом инсульте — признаки внутрисосудистого свертывания крови (претромбы, фибриновые тромбы, агрегация тромбоцитов, эритроцитов). Еще в 1989 году Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич в своих работах показали, что развитие внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле головного мозга у больных геморрагическим инсультом — закономерный итог некроза мозговой ткани и распада форменных элементов.

Очаги распада ткани мозга в результате ишемии являются источником поступления в кровь тканевого фактора и других активных веществ, обладающих прокоагулянтными свойствами. Все это приводит к прогрессивному наращиванию коагулопатического потенциала крови, стойкой гиперкоагуляции, что неизбежно ведет к нарушению баланса гемостаза, срыву противосвертывающих механизмов [1].

Более того, в мозге человека присутствуют специфические рецепторы связывания тромбина, и, поскольку небольшие количества тромбина могут активировать тромбоциты, коагуляционная система больше, чем тромбоциты, может вызывать глубокие и разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза, способствуя гемостатической активации, сопровождающей инсульт.

Локальная и генерализованная гиперкоагуляция, повреждение церебральных структур, участвующих в регуляции гемостаза, способствуют углублению уже возникших нарушений свертывания крови и, соответственно, влекут за собой изменение в системе естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

Коагулопатические синдромы, возникающие в остром периоде церебральных ишемий, имеют много общих лабораторных и клинических проявлений с таковыми при других соматических заболеваниях [2].

Однако определенные сдвиги в системе гемостаза при инфаркте мозга позволяют рассматривать их как один из критериев дифференциального диагноза между ишемическим и геморрагическим инсультом.

В последнее время в механизме этих коагуляционных расстройств, определяющих в конечном счете ишемический или геморрагический процесс в сосудах головного мозга, рассматриваются реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), активность антиоксидантной системы (АОС), нарушение иммунных процессов, роль оксида азота и многих других факторов.

Система гемостаза — постоянно функционирующая многокомпонентная система, в которой поддерживаются в динамическом равновесии процессы активации и ингибиции как в клеточном (эндотелиально-тромбоцитарном), так и в ферментных звеньях (свертывание крови, фибринолиз). В частности, установлено, что и в здоровом организме постоянно происходят как умеренная активация тромбоцитов, уравновешиваемая на определенном уровне антиагрегантным потенциалом эндотелия и плазменными ингибиторами этих клеточных элементов, так и постоянное (фоновое) свертывание крови. Поэтому при идеальной норме имеются спонтанная активация и агрегация тромбоцитов и минимальная трансформация фибриногена в фибрин. По всем параметрам системы гемостаза следует разграничивать нормальные и патологические показатели. Без такого разграничения легко впасть в логическую ошибку и считать, что в физиологических условиях уже имеется ДВС-синдром.

Необходимо подчеркнуть, что нормативные параметры системы гемостаза могут быть неодинаковы у лиц разного возраста, пола, расовой принадлежности и при тех или иных особенностях исходного состояния организма (фазы менструального цикла, наличие беременности и т.д.), а также от климато-географических условий, особенностей труда, питания и т.д. Поэтому приводимые в разных изданиях нормативы являются усредненными и могут быть приняты как базисные, но нуждающиеся в уточнении в каждом конкретном исследовании путем обследования адекватных лиц контрольной группы. Только в таких условиях можно избежать необоснованной диагностики гиперкоагуляционных, ДВС- и других синдромов. К глубокому сожалению, даже специальная (коагулологическая) литература пересыщена такими домыслами и ошибочными диагнозами. Нам представляется, что значительная часть таких ошибок могла бы быть устранена при достаточном учете клинических проявлений заболевания, тщательном сопоставлении его симптоматики и лабораторных показателей. Это заставляет еще раз постулировать практическую бесполезность однотипного исследования какой-либо «стандартной» коагулограммы у больных с разными видами патологии (как это, к сожалению, имеет место в наших клиниках). При таком подходе лаборатория освобождается от выполнения множества практически бесполезных исследований, и при этом одновременно обеспечивается действительно необходимая, более оперативная, адекватная и экономная диагностика (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001).

Осуществляется гемостаз за счет взаимодействия между собой 3 функционально-структурных компонентов:

— эндотелия стенки кровеносных сосудов;

— плазменных ферментных систем — свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системой комплемента.

Что же является в настоящее время принципиально новым в вопросах изучения системы гемостаза?

— Изучение рецепторного аппарата тромбоцитов.

— Особенности строения и функциональные возможности эндотелия.

— Уточнение маркеров активации гемостаза.

— Доказана эффективность аспирина, тромболитиков в крупных рандомизированных исследованиях.

— Создан новый класс препаратов блокаторов Iib/IIIa-рецепторов.

— Синтезированы рекомбинантный герудин и пептиды — прямые ингибиторы тромбина.

В процессе гемостаза можно выделить три основных этапа.

1. Первичный гемостаз, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в котором участвуют сосуды и тромбоциты. Продолжительность его составляет 3–5 минут. Фаза заканчивается образованием тромбоцитарного сгустка.

2. Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Эта фаза длится 5–10 минут и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).

3. Фибринолиз, приводящий к растворению тромба.

Все элементы сосудистой стенки, а именно клетки эндотелия, субэндотелиальный слой, гладкомышечные клетки, участвуют совместно с клетками крови (тромбоцитами и отчасти с эритроцитами) в процессе первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза.

Эндотелий — орган весом 1,5 кг, выполняющий 4 основные функции:

— регулирует сосудистый тонус;

— влияет на свертываемость крови и фибринолиз;

Эндотелий сосудов является метаболически сложной системой, обеспечивающей ее атромбогенные свойства и сохранение крови в жидком состоянии [4]. В здоровом организме условия для тромбообразования отсутствуют, поскольку, во-первых, эндотелиальная выстилка сосудистой стенки атромбогенна, препятствует адгезии и отложению тромбоцитов (и лейкоцитов) на ней и активации процессов свертывания крови. Во-вторых, существует функциональное взаимодействие между факторами фибринолиза, индуцирующими агрегацию тромбоцитов, активацию свертывания крови, и атромбогенной активностью сосудистой стенки. На сегодняшний день природа атромбогенности эндотелия не раскрыта полностью [5].

Эндотелиальная выстилка сосудистой стенки синтезирует простациклин и эндотелиальный фактор расслабления, которые тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов; осуществляет синтез АДФазы-Б-расщепляющей АДФ до АМФ; обеспечивает взаимоотталкивание отрицательных электрических зарядов эндотелиальных клеток и тромбоцитов.

Простакциклин (PGI2) — это мощный вазодилататор, ингибитор агрегации, регулятор межклеточных взаимодействий и сосудистого тонуса. Однако его роль в поддержании тромборезистентности не велика.

Эндотелиальный релаксирующий фактор, или окись азота (NO), обладает мощным антиагрегационным эффектом, не накапливается и не депонируется в организме, но при соответствующей стимуляции синтезируется и высвобождается из клеток.

Эндотелин — пептид, который обладает выраженным вазоконстрикторным эффектом, способен стимулировать высвобождение PGI2 и NO (Г.И. Козинец, В.А. Макаров, 1997).

Атромбогенные свойства сосудистой стенки обеспечивают ее антикоагулянтный потенциал (антитромбин III, α2-макроглобулин и др.) и фибринолиз (тканевой активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена). При патологических состояниях (стрессы, курение, ИБС, артериальная гипертензия) возможен сдвиг баланса веществ, продуцируемых эндотелием, в сторону прокоагуляционного звена. Подобная эндотелиальная дисфункция в мозговой циркуляции может способствовать поддержанию церебральной ишемии и возникновению инсульта.

Адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов принадлежит ведущая роль в развитии первичного гемостаза. Физиологическая активность тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий, обнажен субэндотелиальный слой. Тромбоциты первыми появляются в месте дефекта, где адгезируют и агрегируют и в результате чего секретируются гранулы, содержащие в большом количестве АТФ, АДФ, адреналин, норадреналин, серотонин, фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Это, в свою очередь, вызывает вторую волну агрегации, что и делает процесс агрегации необратимым.

Процесс активизации тромбоцитов можно условно разделить на 3 стадии (А.А. Кириченко,1997):

1-я стадия — индукция, которая сопровождается стимуляцией процессов, протекающих на мембране в результате встречи индуктора с рецептором;

2-я стадия — трансмиссия, когда происходит передача возбуждения с мембраны на структуры, ответственные за специфические реакции тромбоцитов;

3-я стадия — развертывание специфических реакций тромбоцитов, когда происходят изменение формы, адгезии и агрегации, секреция и реакция высвобождения, синтез простагландиновых эндоперекисей и тромбоксана, консолидация и ретракция тромбоцитарной пробки, а также включение тромбоцитов в процесс свертывания крови.

Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

— маркеры повреждения эндотелия — повышение содержания в плазме фактора Виллебранда, снижение фибринолитического ответа на манжеточную пробу, повышение содержания в плазме крови ингибиторов сосудистого активатора плазминогена РАI-1 и РАI-2, определение тромбомодулина в плазме и моче;

— маркеры активации тромбоцитов — повышение спонтанной агрегации тромбоцитов, повышение индуцированной агрегации тромбоцитов, повышение адгезивности, повышение выделения с мочой стабильного метаболита тромбоксана А2 — тромбоксана В2.

Когда не справляется микроциркуляторный (тромбоцитарный) гемостаз, включается свертывающая система крови.

Свертывание крови — сложный многоэтапный ферментный процесс. Белки свертывания крови, которые участвуют в свертывании крови, можно разделить на 3 группы (В.И. Черний и др., 2000):

— витамин К-зависимые (II, VII, IX, X — прокоагулянты; белки С и S — антикоагулянты). Все эти белки синтезируются в печени при участии витамина К;

— кофакторные белки или факторы контакта, которые также синтезируются в печени. Они необходимы для активации свертывания при контакте с поверхностью (XII — Хагемана, XI, прекалликреин — Флетчера, высокомолекулярный кининоген — Фитцджеральда);

— белки, чувствительные к тромбину, — фибриноген, V, комплекс фактора VIII, XIII.

Процесс свертывания крови протекает в 3 стадии:

1) формирование активной протромбиназы;

2) образование тромбиновой активности;

3) превращение фибриногена в фибрин.

Главными ингибиторами факторов свертывания крови являются антитромбин III, гепариновый кофактор II, протеин С, протеин S, ингибитор пути тканевого фактора, протеаза-нексин-1, С1-ингибитор, α1-антитрипсин, α1-макроглобулин.

Основными этиологическими элементами нарушений гемостаза в системе кровообращения головного мозга являются стенозы, тромбозы, эмболии, аневризмы мозговых артерий. Нарушение взаимоотношения различных компонентов, влияющих на состояние микроциркуляторного гемостаза, находящихся в сосудистой стенке и тромбоцитах, может лежать в основе патогенетических признаков сосудистых заболеваний головного мозга. Эмоциональное напряжение и стрессовые состояния являются ключевым фактором, запускающим цикл реакций, приводящих к нарушению состояния микроциркуляторного гемостаза в головном мозге и развитию ишемии, инфаркту мозга и инсульту.

В своих работах в 1983 году З.А. Суслина, В.Г. Высоций показали, что значительное увеличение агрегационной активности кровяных пластинок при церебральных гипертонических кризах может играть существенную роль в развитии мозговых нарушений в этот период. Нарушение сбалансированных соотношений между содержанием отдельных простагландинов в крови у больных гипертонической болезнью в поздних стадиях ее развития и при церебральных гипертонических кризах в известной мере обусловливает изменение агрегационной способности тромбоцитов у этой категории больных.

Поскольку при увеличении агрегации тромбоцитов нарушаются реологические свойства крови, повышается ее вязкость, поэтому ухудшается церебральная микроциркуляция, что может привести к одному из подвидов (гемодинамическому) ишемического инсульта.

Довольно частым гемостазиологическим проявлением острой стадии ишемического инсульта является гиперкоагуляция. Тромбоциты в активированном состоянии способны вмешиваться в процесс свертывания крови за счет содержащихся в них коагуляционных факторов. Влияя на свертывание крови, тромбоциты оказывают не менее выраженное воздействие и на фибринолитическую систему, причем характер его далеко не однозначен. Так, наряду с факторами, обладающими антифибринолитической активностью (антиплазминовые компоненты, антиплазмин), кровяные пластинки содержат и вещества, активирующие фибринолиз.

Читайте также:  Какие обезболивающие можно принимать при инсульте

Недостаточность протеинов С и S рассматривается как этиологический фактор развития инсульта, особенно у лиц молодого возраста [7].

В первые сутки острой церебральной ишемии выявляется гиперкоагуляция на фоне нормальной либо угнетенной активности фибринолитической системы. В дальнейшем отмечается отчетливое нарастание гиперкоагуляции или, наоборот, снижение концентрации факторов свертывания по типу потребления и активности противосвертывающего звена системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Активация РАСК может свидетельствовать о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у таких больных.

Есть данные и об угнетении системы физиологических антикоагулянтов в остром периоде мозгового инсульта [8].

Повышение концентрации фибриногена через несколько часов после появления очаговых неврологических симптомов наблюдается у большинства больных с ишемическим инсультом [9].

При геморрагическом инсульте выявлено сочетание умеренной гиперкоагуляции с резкими колебаниями угнетенной фибринолитической активности крови в различные сроки острого периода, лишь в первые сутки фибринолиз может быть повышен [10].

Маркеры активации свертывания крови и фибринолиза:

— маркеры тромбинемии — растворимые фибрин-мономерные комплексы или растворимый фибрин, паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантролиновый), определение Д-димера;

— маркеры контроля состояния гемостаза при проведении гепаринотерапии — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время.

Нарушение гемостаза может развиваться при многих заболеваниях, являясь вторичным по отношению к ним, и может усугубляться до возникновения ДВС-синдрома. Суть этого синдрома — развитие рассеянного свертывания крови в сосудистом русле с образованием огромного количества микросгустков и агрегатов клеток крови, особенно значимых для системы микроциркуляции, где они блокируют кровообращение, вызывая глубокие дистрофические изменения (З.С. Баркаган, 1999; И.Н. Бокарев, 1991).

Изучение ДВС-синдрома при ишемическом инсульте проводилось в работах последних лет (В.Г. Ионова, З.А. Суслина, 2002; М.М. Танашян, 2003). В частности, показано, что при стабильном течении ишемического инсульта имеются лабораторные признаки ДВС-синдрома с преимущественной активацией функции тромбоцитов. Продемонстрирована фазность течения ДВС у больных ишемическим инсультом: в первые сутки наблюдаются активация тромбоцитов и тромбинемия, затем плазминемия (повышение ПДФ, истощение активатора плазминогена). При ишемическом инсульте имеет место и хроническое течение ДВС крови. Такое состояние системы гемостаза можно объяснить как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, в основе которого лежат активация внутреннего пути коагуляции, нарушение перехода фибриногена в фибрин, угнетение фибринолитической и различной степени выраженности антитромботической системы. На этом фоне может отмечаться пониженная агрегационная активность тромбоцитов, но это следствие потребления и накопления в капиллярном русле наиболее активной части тромбоцитов, и поэтому назначение антиагрегантов является не противопоказанием, а, напротив, показанием к их применению.

Комплекс методов диагностики ДВС-синдрома:

— определение клеточных маркеров — подсчет количества тромбоцитов, определение спонтанной агрегации тромбоцитов;

— показания общих коагуляционных тестов — АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген;

— выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза — увеличение содержания растворимого фибрина и других маркеров;

— клинические маркеры — наличие полиорганной недостаточности и/или блокады микроциркуляции в нескольких органах; наличие геморрагий разной локализации (не всегда).

Знание этой патогенетической цепочки расстройств микроциркуляторного гемостаза может помочь неврологу в адекватном подборе ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Механизм их антиагрегационного действия различен, поэтому и важно умение распознать причину повышенной агрегации у больного.

1. Ацетилсалициловая кислота, индометацин, трифлузал, ридогрел ингибируют циклооксигеназу и тем самым нарушают образование циклических эндоперекисей — источника образования тромбоксана А2.

2. Никотиновая кислота ингибирует тромбоксансинтетазу и образование тромбоксана А2.

3. Дипиридамол, илопрост, трентал ингибируют фосфодиэстеразу и тем самым предупреждают разрушение цАМФ.

4. Тиклид, клопидогрель (плавикс) блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитарных мембран.

5. Гирудин ингибирует тромбин.

6. Абсиксимаб, интегрилин, ламифибан, ксемилофибан являются антагонистами IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

Это дает возможность воздействовать на конечный этап активации пластинок.

1. Пряникова Н.А., Ефремова Н.М., Стаховская Л.В., Скворцова В.И. Фибринолитическая и антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта // Consilium Medicum. — 2003. — Спецвыпуск. — С. 26-30.

2. Ионова В.Г., Суслина З.А. Реологические свойства крови при ишемических нарушениях мозгового кровообращения // Неврол. журнал. — 2002. — № 3. — С. 4-8.

3. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2001. — 296 с.

4. Петрищев Н.Н. Тромборезистентность сосудов. — СПб.: АНТ-М, 1994. — 130 с.

5. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. — Минск: Беларусь, 1993. — 222 с.

6. Черний В.И., Кабанько Т.П., Кузнецова И.В. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях. — Киев: Здоровье, 2000. — С. 23-30.

7. Anzola G.P., Msgoni V., Ascari E., Maffi V. Early prognostic factors in ischemic stroke: the role of protein C and protein S // Stroke. —1993. — № 24. — Р. 1496-1500.

8. Райнберг Г.Ф. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в остром периоде ишемического инсульта: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Москва, 1991. — 143 с.

9. Kristensen B., Malm J., Nilsson T.K. et al. Increased fibrinogen levels and acguired hypofibrinolysis in young adults with ischemic stroke // Stroke. — 1998. — № 29. — Р. 2261-2267.

10. Ионова В.Г., Суслина З.А., Максимова М.Ю. и др. Нарушение гемореологии и гемостаза и патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, Проблемы реологии полимерных и биомедицинских систем: Межвузовский сб. науч. тр. — Саратов: издательство Саратов. ун-та, 2001. — С. 91-96.

11. Танашян М.М., Суслина З.А., Ионова В.Г., и др. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы // Неврол. жур. — 2001. — № 6. — С. 17-21.

12. Танашян М.М., Ионова В.Г. Малые ишемические инсульты: гемореология и гемостаз // Журнал неврол. и психиат. (Приложение «Инсульт»). — 2003. — № 9. — С. 138.

13. Балуда В.П. Система гемостаза и гомеостаз. — М.: Медицина, 1981. — С. 461-490.

14. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Я.М. Ена. Внутрисосудистое свертывание керови. — Киев: Здоровье, 1999. — С. 5-37.

15. Грицай Н.Н., Мищенко В.П. Проблемы гемостаза в неврологии. — Киев: Здоровье, 2000. — С. 6-18.

16. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции. — М.: Медицина, 1989. — 256 с.

17. Яворская В.А., Грицай Н.Н., Мохамед А.М. Роль системы гемостаза при нарушении мозгового кровообращения. — Киев: Книга, 2004. — С. 190.

источник

По данным эпидемиологических исследований болезни сердечно-сосудистой системы составляют до 70% всей патологии. Согласно данным Всероссийского центра профилактической медицины цереброваскулярные заболевания в этой группе занимают 35%.

Число случаев инсульта в мире зарегистрировано от 1 до 4 на 1 тыс. населения в год. В России этот показатель один из самых высоких среди развитых стран. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. Стоит отметить, что у половины пациентов развивается повторный инсульт в течение первого года. Заболеваемость постоянно растет, так в течение последних 10 лет она увеличилась на 30%. Этот рост определен распространением основных факторов риска: сахарного диабета (на 101%), артериальной гипертензии (на 42%), атеросклероза (на 24%), нарушений сердечного ритма (на 18%) [1]. Инсульт головного мозга располагается на 2-ом месте среди причин смертности после инфаркта миокарда. Показатели смертности населения в России в 4 раза выше, чем в США и Канаде, и достигает 1,23 случая на 1 тыс. населения в год. Среди них ишемические инсульты составляют 70—85%.

Часто результатом инсульта становится стойкая инвалидность. Полностью зависимыми от окружающих становятся 20-35% пациентов, около 60% — инвалидами, способными себя обслуживать. К трудовой деятельности возвращаются только 15-20% больных [8].

При развитии инcульта проиcходят определенные изменения в гемостазиограмме, она характеризуетcя cдвигом в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемоcтаза.

Большинство авторов характеризуют изменения системы гемостаза как тромбофилические. Отмечается активация как первичного звена, так и коагуляционного гемостаза на фоне снижения противосвертывающей активности и фибринолиза, вплоть до формирования тромбоза, вызывающего дезорганизацию медуллярного кровообращения.

Состояние системы гемостаза при инсультах оценивают по следующим показателям: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность крови по XIIa-зависимому фибринолизу (ХIIa-ЗФ), вязкость крови, протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена, гематокрит и активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). В плазме крови измеряют количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), количество D-димеров [7].

Активация сосудисто-тромбоцитарного звена отмечается в 70% cлучаев в ближайшие сутки, и до 50% на 5-7-е cутки после перенесенного инсульта [5].

Лабораторные данные при ишемическом инсульте свидетельствуют о наличии перcиcтирующей тромбинемии, нараcтании cодержания в плазме раcтворимого фибрина и раcтворимых фибрин-мономерных комплекcов (РФМК), клеточных маркеров диccеминированного внутриcоcудиcтого cвертывания (ДВC), cнижении уровня физиологичеcких антикоагулянтов.

Доказано, что гипертоническая болезнь (ГБ) является фактором риска ишемического инсульта. В ряде экспериментов на мышах было показано, что у пациентов с ГБ тромбоциты отличаются высоким содержанием кальция в цитоплазме, патологией α2-адренорецепторов и усилением восприимчивости к АДФ. Дисфункция эндотелия и атеросклеротические изменения приводят к повышению функциональной активности тромбоцитов.

Имеется предположение, что эндотелиальная дисфункция, уровень которой коррелирует с увеличением фактора Виллебранда, сопутствует артериальной гипертензии и способствует ее прогрессированию. Впервые представление о факторе Виллебранда (фВ) как о маркере повреждения эндотелия было сформулировано в 1975 году Boneu с соавторами. Mettinger K.L. с соавт. (1992) обнаружили увеличение содержания фВ в крови у пациентов с ишемическим инсультом, что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия у таких больных [10]. Нарушение функции эндотелия, снижение его антитромбогенной активности, формирование гипоксии и оксидативного повреждения головного мозга вносят свой вклад в формирование тромбоза медуллярных кровеносных сосудов [4, 2].

Учеными выявлена достоверная положительная взаимозависимость повышения АД со степенью увеличения концентрации фибриногена в крови. При ишемических инсультах также определяется увеличение фибриногена, активное его преобразование в фибрин с освобождением фибринопептида А, концентрация которого в крови возрастает в остром периоде.

Фибриноген напрямую вовлечен в атерогенез, активизирует пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, он выявляется в атеросклеротических бляшках. Согласно исследованиям фибриноген является мощным самостоятельным условием риска сердечно-сосудистых болезней, его важность возрастает в комбинации с гиперхолестеринемией и повышением систолического АД [9, 6]. Концентрация фибриногена возрастает уже после инсульта. Помимо этого его увеличение связывают с дальнейшими сердечно- сосудистыми отклонениями у пациентов.

Синтез эндотелием антитромбина ΙΙΙ считается основным в поддержании антитромбогенной деятельности эндотелия. В работе Н.Ю. Шимохиной (2009) описано снижение антитромбина ΙΙΙ в остром периоде ишемического инсульта. Продукты деградации фибриногена (растворимые комплексы фибрин-мономера, D-димер) считаются значимыми маркерами тромбофилии. Степеньувеличения D-димера существенно возрастает в подостром периоде ишемического инсульта и непосредственно зависит от величины инфаркта мозга [5].

Читайте также:  Центр реабилитации после инсульта таганка

У пациентов с первичными ишемическими инсультами отмечено снижение антиагрегационного и антикоагулянтного потенциала, в тот момент как фибринолитический потенциал сосудистой стенки у данных больных был немного выше нормы, что предположительно является следствием усиления действия тканевого активатора плазминогена как проявление защитного механизма [5, 6].

Р.Е. Энгаус (2011) обнаружил взаимосвязь отрицательной динамики неврологического статуса с ослаблением Хагеман-зависимого фибринолиза [7].

Таким образом, активация первичного и вторичного звеньев гемостаза, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности являются важными факторами патогенеза ишемического инсульта.

Список литературы:

1. Богданов А.Н., Добрынин Ю.В., Добрынина И.Ю. Эпидемиология, факторы риска и организация неотложной помощи при ишемическом инсульте в городском центре севера Западной Сибири (опыт 20-летнего изучения) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 28-33.

2. Комплексное соединение 6-метилурацила с янтарной кислотой, проявляющее антигипоксическую активность и способ его получения : пат. 2259357 Рос. Федерация : МПК 7 С 07 D 239/22/ Кривоногов В.П., Мышкин В.А., Ибатуллина Р.Б., Чернышенко Ю.Н., Козлова Г.Г., Савлуков А.И., Абдрахманов И.Б., Гуляева И.Л., Мышкин И.В. ; заявитель и патентообладатель Институт органической химии Уфимского научного центра РАН, Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека Минздрава РФ. — № 2003122994/04 ; заявл. 21.07.03 ; опубл. 27.08.05, Бюл. № 24. – 6 с.

3. Салова Е.А., Краснощекова Л.И., Точенов М.Ю. Состояние системы гемостаза в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенности // Лечебное дело. 2012. №3. С. 56-59.

4. Черешнев В.А., Гуляева И.Л., Сергеева С.А. О возможности коррекции оксидативного повреждения при гипоксии головного мозга производным бензимидазола бемитилом // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2014. № 3 (49). С. 66-68.

5. Шимохина Н.Ю. Современные представления о патогенезе и особенностях системы гемостаза у больных с осложненным течением гипертонической болезни (ишемический инсульт) в сочетании с ишемической болезнью сердца // Сибирское медицинское обозрение. 2009. № 3. С. 3-7.

6. Экспериментальные модели в патологии: учебник / В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. Пермь: Перм. гос. нац. исслед. ун-т., 2014. 324 с.

7. Энгаус Р. Е. Взаимосвязь параметров гемостаза и неврологического дефицита в острейшем периоде ишемического инсульта как прогностически значимых показателей динамики неврологического статуса на момент выписки из неврологического стационара // Пермский медицинский журнал. 2011. № 6. С. 53-61.

8. Ярош А.С., Пирогова Л.А., Филина Н.А. Современное состояние проблемы острых нарушений мозгового кровообращения // Журнал ГрГМУ. 2014. № 3 (47). С. 17-20.6.

9. Barber M., Langhorne P., RumleyA. Hemostatic Function and Progressing Ischemic Stroke: D-dimer Predicts Early Clinical // Stroke. 2004; pp. 1421-1425.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Система гемостаза в остром и восстановительном периодах ишемических инсультов

1.2. Факторы риска инсульта.

1.3. Основные концепции патогенеза цереброваскулярных заболеваний.

1.4. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе инсульта.

1.4.1 Воспаление и эндотелиальная дисфункция.

1.4.2. Эндотелий и система гемостаза.

1.5. Гемостатические реакции тромбоцитов.

1.5.1. Механизмы тромбоцитарной активации.

1.5.2. Метаболический статус тромбоцитов.

1.6. Состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при ишемическом инсульте.

1.7. Механизмы, влияющие на восстановление двигательных функций.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Биохимическое исследование крови.

2.3. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

2.4. Исследование коагуляционного гемостаза.

2.5. Исследование активности метаболических ферментов тромбоцитов.

2.5.1. Выделение тромбоцитов из стабилизированной цитратом плазмы.

2.5.2. Определение содержания белка в тромбоцитах по методу Брэдфорда.

2.5.3. Методика проведения биолюминесцентного исследования.

2.6. Исследование функции эндотелия.

2.7. Характеристика статистических методов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Оценка клинического состояния обследованных больных.

3.2. Характеристика системы гемостаза и функциональной активности эндотелия у больных с ОНМК в остром и восстановительном периодах заболевания в зависимости от ведущего патогенетического подтипа.

3.2.1. Исследование активности метаболических ферментов тромбоцитов больных в динамике заболевания.

3.2.2. Оценка функциональной активности эндотелия в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

3.3. Течение и исход инсульта в зависимости от состояния системы гемостаза.

3.3.1. Исследование активности метаболических ферментов тромбоцитов больных с учетом степени тяжести заболевания.

3.3.2. Оценка функциональной активности эндотелия у больных с различным течением ишемического инсульта.

Актуальность проблемы. Инсульт — одна из наиболее сложных медико-социальных проблем современности. Несмотря на предпринимаемые медицинским сообществом меры, в России продолжается рост заболеваемости инсультом. Так, за период 2001-2006 гг. число лиц, перенесших инсульт, возросло на 10,9% — с 450 до 499 тысяч в год. Соответственно, наблюдается ухудшение показателей смертности и инвалидности после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [16, 59].

Приоритетные научные исследования, выполненные в Научном центре неврологии РАМН, подтвердили концепцию гетерогенности патогенеза ОНМК [13]. Однако независимо от причин и механизмов развития ишемического цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ), одним из центральных звеньев патофизиологии является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция [29, 56, 60]. Установлена сопряженность процессов активации гемостаза с тяжестью клинического течения и стадией ишемического ЦВЗ [29, 30, 11, 63].

Хроническая сосудистая патология, также характеризуется повышением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, маркерами которого признаны продукты деградации фибриногена-фибрина, растворимые комплексы фибрин-мономера, Б—димеры фибрина [218, 115]. При этом, пролонгированное повышение концентрации Б— димера предполагает первичную и ведущую роль коагулологических нарушений в патогенезе повторных ишемических инсультов [60, 121, 143].

Важнейшим пусковым моментом дизрегуляции гемостаза считают нарушение структуры и функции эндотелия [46, 4, 26]. Эндотелий регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, анти- и прокоагулянтными медиаторами. Снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелии стенки сосудов, активации системы гемостаза и тромбозу [56].

Ключевая роль тромбоцитов в системе гемостаза определяется не только свойством инициации свертывания крови, по и их возможностью синтеза ряда основных факторов плазменного звена гемостаза [5]. При этом все виды функциональной активности тромбоцитов тесно ^ взаимосвязаны — так, их способность к агрегации в значительной степени зависит от состояния рецепторов, которое, в свою очередь, определяется состоянием внутриклеточной метаболической системы [209, 200]. В настоящее время известно, что функциональная активность тромбоцитов зависит от рН среды, интенсивности транспорта ионов Са2+, К+ и Иа+ [5, 205]. В то же время, состояние основных метаболических процессов в тромбоцитах до сих пор не изучено.

Важное место в развитии внутрисосудистого тромбообразования при ишемических инсультах занимает окислительный стресс, причем доказана взаимосвязь этих процессов с тяжестью клинического течения и исходом заболевания [65].

Учитывая значимость эндотелиально—тромбоцитарных взаимодействий в прогрессировании и/или реализации ишемических НМК, чрезвычайно актуальными представляются исследования их сопряженности с клиническими характеристиками течения инсульта в остром и восстановительном периодах.

Понимание биохимизма тромбоцитов,, характеризующего функциональные особенности в различные временные’ периоды ишемического ЦВЗ, позволит расширить существующие представления о патофизиологии и широком спектре компенсаторных механизмов гемостаза, способствующих восстановлению неврологического дефицита в остром и восстановительном периодах ишемических инсультов.

Исследование особенностей функционального состояния системы гемостаза у пациентов в остром и восстановительном периодах ишемических инсультов.

1. Изучить особенности функции системы гемостаза у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемических инсультов в зависимости от ведущего патогенетического механизма (подтипа) их развития.

2. Определить возможности антиагрегационного и антикоагулянтного звеньев атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в остром и раннем восстановительном периодах гетерогенных ишемических инсультов.

3. Оценить динамику восстановления утраченных функций у больных, перенесших ишемический инсульт, в остром и восстановительном периодах (через 3 месяца) в зависимости от особенностей изменений характеристик всех звеньев системы гемостаза.

4. Разработать оптимальный алгоритм исследований состояния системы гемостаза и атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в динамике ишемического инсульта.

Впервые проведен сравнительный анализ состояния системы гемостаза с динамикой восстановления утраченных функций у больных в остром и раннем восстановительном периодах гетерогенных ишемических инсультов. Установлено, что степень выраженности гемостатической активации взаимосвязана с динамикой восстановления утраченных неврологических функций, причем наиболее существенно в остром периоде ишемического инсульта.

Впервые установлено, что прогноз заболевания зависит от исходного состояния гемореологии и системы гемостаза.

В остром периоде ишемического инсульта отмечены свойственные каждому из патогенетических подтипов особенности гемостатической активации в пределах однонаправленных протромбогенных изменений крови и сосудистой стенки, получены данные о сопряженности степени эндотелиальной дисфункции и гемостатической активации.

Впервые проведено исследование особенностей метаболизма тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом в динамике лечения. Выявленные взаимосвязи между уровнями активности внутриклеточных ферментов энергетического обеспечения тромбоцитов и количественными параметрами отдельных показателей гемостаза отражают характерные для каждого периода заболевания патохимические процессы.

1. Обнаруженная в работе сопряженность процессов активации гемостаза с тяжестью заболевания и степенью обратимости неврологической симптоматики позволяет оценить состояние компенсаторных механизмов системы кровь-сосудистая стенка у больных в динамике острого и восстановительного периодов ишемических инсультов, а также прогнозировать их течение и исход.

2. Разработан алгоритм гемостазиологического обследования, в реабилитационном периоде инсульта обосновано динамическое наблюдение за маркерами системы гемокоагуляции, прогностически важными в отношении тромботических осложнений. Такой подход повысит эффективность терапии, поможет выбору адекватного лечения при различных по гемостазиологическому профилю подтипах ишемических инсультов с целью оптимизации лечения, минимизации неврологического дефицита и профилактики повторных ОНМК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый период ишемического инсульта вне зависимости от подтипа характеризуется выраженными нарушениями гемореологии и гемостаза, а также эндотелиальной дисфункцией.

2. Среди адаптационных механизмов, обеспечивающих обратимость неврологического дефицита при ишемическом инсульте, важное место занимают степень гемостатической активации и сохранность атромбогенного потенциала сосудистой стенки.

3. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта сохраняется выраженная активация системы гемостаза, по сравнению с острым периодом нарастает нарушение атромбогенной активности эндотелия, независимо от патогенетического подтипа инсульта.

Апробация работы состоялась 14 мая 2009 г. на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, научно-консультативного отделения, отдела лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лабораторий эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрохимии, гемореологии и гемостаза Научного центра неврологии РАМН.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 78 работ отечественных и 151 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками.

источник