Меню Рубрики

Статины в профилактике ишемического инсульта

Инсульт, особенно повторный, представляет одну из частых причин смертности и инвалидности населения, поэтому проблема его профилактики имеет важнейшее социальное значение.

Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта или предынсультного состояния, так называемой транзиторной ишемической атаки.

Чтобы избежать повторного инсульта, всем тем, кто курил до его развития, необходимо как можно скорее отказаться от этой вредной для сосудов головного мозга привычки. Всем людям, перенесшим инсульт, следует не злоупотреблять спиртными напитками.

При наличии избыточного веса показано его снижение, что может быть достигнуто не только снижением калорийности пищи, но и постепенным увеличением физических нагрузок, если к этому нет каких-либо противопоказаний. Большое значение имеет нормализация артериального давления, диета с ограничением продуктов, богатых холестерином.

Однако только нелекарственных методов недостаточно для профилактики повторного инсульта. В качестве лекарственной терапии при повышении артериального давления (артериальной гипертонии) необходимы препараты, снижающие артериальное давление, — антигипертензивные средства.

В тех случаях, когда человек перенес ишемический инсульт (инфаркт головного мозга), рекомендуются препараты, препятствующие повторному образованию тромбов в сосудах головного мозга, например ацетилсалициловая кислота (аспирин) или другие лекарственные средства.

Если у человека, перенесшего инсульт или предынсультное состояние, выявляется значительное атеросклеротическое сужение внутренней сонной артерии, может потребоваться и хирургическое лечение — удаление атеросклеротической бляшки (каротидная эндартерэктомия).

Одним из новых методов предупреждения инсульта является использование статинов — лекарственных средств, снижающих содержание холестерина в сыворотке крови и замедляющих развитие атеросклероза в сосудах головного мозга, сердца и других органов.

В настоящее время статины широко используются в профилактике сердечнососудистых заболеваний у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Назначение статинов этим людям предупреждает у них развитие инфаркта миокарда, инсульта и смерти от этих заболеваний.

Однако вопрос о том, получают ли больные, перенесшие инсульт, пользу от назначения статинов, если они не имеют других показаний к назначению этих препаратов (например, сочетанной ишемической болезни сердца), длительное время оставался неясным.

Для решения вопроса об эффективности статинов как средства вторичной профилактики ишемического инсульта было проведено исследование Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) — «Предупреждение инсульта путем интенсивного снижения уровня холестерина». В качестве статинов был использован аторвастатин.

В исследовании согласился участвовать 4731 больной (средний возраст 63 года, 60% мужчин), который перенес инсульт (в 97% случаев ишемический) или предынсультное состояние (транзиторную ишемическую атаку) в течение 6 месяцев до включения в исследование и не имел инфаркта миокарда в анамнезе.

Высоким артериальным давлением страдали 60% больных, сахарный диабет имели 17% больных. В исследование включались больные с относительно нормальным уровнем липидов (холестерин липопротеидов низкой плотности в пределах от 2,6 до 4,9 ммоль/л).

Все больные находились под постоянным наблюдением врачей и получали необходимые лекарственные средства для лечения артериальной гипертонии, сахарного диабета и других заболеваний.

Кроме этого одна часть пациентов стала принимать аторвастатин, другая — плацебо (таблетку, которая не отличается по внешнему виду от аторвастатина, но его не содержит), при этом ни сам больной, ни его лечащий врач не знали о том, что на самом деле используется (аторвастатин или плацебо).

Такие исследования, на первый взгляд, покажутся не совсем гуманными, а согласившиеся участвовать в них люди кому-то напомнят подопытных кроликов.

В таком исследовании нельзя быть уверенным, что больше «повезет» тем людям, которые принимают дополнительно к назначениям врача еще одно лекарственное средство, а не его подобие (плацебо, или попросту пустышку).

Однако на самом деле люди, согласившиеся участвовать в таком исследовании, обычно оказываются в выигрыше, потому что они постоянно находятся под наблюдением опытных врачей, которые следят за их здоровьем и назначают все необходимые обследования и лекарственные средства.

Длительность наблюдения больных, которые участвовали в исследовании по оценке эффективности аторвастатина, составила около 5 лет. Результаты этого исследования SPARCL были впервые доложены 17 мая 2006 года в Брюсселе (Бельгия) на 15-й Европейской конференции по инсульту. Они показали несомненную эффективность использования аторвастатина.

В той группе больных, которая принимала аторвастатин, инсульт развивался значительно реже (на 16%), чем в группе больных, которые его не принимали.

Также было установлено, что больные, принимавшие аторвастатин, значительно реже переносили инфаркт миокарда или другие проявления ишемической болезни сердца (на 35%), какие-либо новые сердечно-сосудистые заболевания (на 20%), имели потребность в хирургических операциях по улучшению кровоснабжения (на 45%).

Ведущее значение в профилактике повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний при приеме аторвастатина имело снижение уровня холестерина в сыворотке крови, что было показано результатами повторных биохимических исследований.

Важно отметить, что прием аторвастатина хорошо переносился. В группе больных, леченных аторвастатином, не отмечено увеличения общей смертности, случаев заболеваемости другими болезнями, включая инфекционные и онкологические.

Результаты исследования SPARCL убедительно доказали, что люди, перенесшие инсульт или предынсультное состояние, получают несомненную пользу в тех случаях, когда начинают принимать статины (аторвастатин). Это лечение приводит к снижению риска развития не только повторного инсульта, но и других сердечно-сосудистых заболеваний.

До получения результатов исследования SPARCL назначение статинов рекомендовалось преимущественно в случае наличия у больного, перенесшего ишемический инсульт или предынсультное состояние (транзиторную ишемическую атаку), сочетанной ишемической болезни сердца или высокого уровня холестерина в сыворотке крови.

В настоящее время, после завершения этого исследования, имеются достаточные основания для назначения аторвастатина всем больным, перенесшим ишемический инсульт или предынсультное состояние.

К сожалению, широкое использование статинов во многом может быть ограничено относительно высокой стоимостью лечения. Однако благодаря появлению в последнее время высококачественных и относительно недорогих генерических препаратов статинов (в частности Аториса) эта проблема может быть решена.

Для сравнения терапевтической эффективности и биоэквивалентности Аториса и оригинального аторвастатина в Словении, Польше и Чехии было проведено многоцентровое клиническое исследование INTER-ARS.

Получены данные, доказывающие, что эффективность Аториса в снижении липидных параметров и маркеров воспаления полностью сравнима с эффективностью оригинального аторвастатина.

Результаты исследования INTER-ARS (доложены на 75-м Европейском конгрессе по атеросклерозу, 2005 год) показали биоэквивалентность Аториса оригинальному аторвастатину хорошую терапевтическую эффективность в достижении целевых уровней липидов, хороший профиль переносимости Аториса. Невысокая стоимость Аториса делает препарат доступным для широких слоев населения.

Несомненно, что в любом случае вопрос о назначении статина больному, перенесшему инсульт или предынсультное состояние, решает только лечащий врач. Самолечение недопустимо.

Если провести на улице опрос о том, от какой болезни больше всего умирает людей, большинство назовет инфаркт миокарда и инсульт. Конечно, кто-то.

Есть на свете самые простые понятия. Те, например, что упомянуты в эпиграфе из набоковского «Дара»: «Дуб — дерево. Роза — цветок. Олень — животное.

Как предотвратить инсульт? Можно ли избежать этой коварной болезни, которая ежегодно уносить из жизни более 6.5 миллионов человек. Ответим четко -.

Ишемический инсульт остается одной из самых актуальных неврологических проблем в России. Ежегодно в нашей стране у пациентов происходит более 450.

Первичная профилактика атеросклероза и его осложнений является важной составляющей в уменьшении риска развития сердечнососудистых заболеваний, не.

источник

  • Вы здесь:
  • Главная
  • Для врачей
  • Сосудистые заболевания нервной системы
  • Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

По данным эпидемиологических исследований установлена связь уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения липидного обмена сами по себе, а также в сочетании с другими факторами риска развития заболеваний ССС могут приводить к развитию атеросклероза, и повышают риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений, часть из которых играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка показателей липидного обмена после достижения возраста 40 лет — показана мужчинам, а в возрасте 50 лет — вне зависимости от пола; пациентам с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также, состояниями, которые сочетаются с повышенным риском их развития:

  • хронические аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз;
  • гипертония при беременности у женщин;
  • эректильная дисфункция у мужчин;
  • хроническая болезнь почек;
  • сахарный диабет 1 и 2 типа;
  • семейный анамнез раннего развития ИБС;
  • лечение ВИЧ;

Развитие дислипидемий может быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды (погрешности в диете и малоподвижный образ жизни). Наибольшее внимание уделяется повышению уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПНП.

Липостатическая (направленная на снижение уровня холестерина и его производных) терапия рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (смерть, инсульт, инфаркт). Лекарственная терапия и изменения образа жизни могут повлиять на величину показателей липидного спектра. При этом эффект немедикаментозных профилактических мер считается недостаточным [2].

Статины оказывают наиболее выраженное действие на липидный спектр. Другие стратегии коррекции дислипидемии (приём фибратов, секвестрантов желчных кислот, диета) не снижают сердечно-сосудистого риска. Их использование показано только при непереносимости статинов [5,12].

Использование статинов достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Длительный опыт использования подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность этого класса препаратов.

Класс лекарственных препаратов ХС-ЛПНП ХС-ЛПВП Триглицериды
Секвестранты желчных кислот ↓ 15 — 30 % 0 — лёгкое повышение Без изменений1
Никотиновая кислота ↓ 10 — 25 % ↑ 15 — 35 % ↓ 25 — 30 %
Ингибиторы ГМГ КоА редуктазы ↓ 20 — 60 % ↑ 5 — 10 % ↓ 10 — 33 %
Гемфиброзил ↓ 10 — 15 % ↑ 5 — 20 %2 ↓ 35 — 50 %
Фенофибрат (микроионизированная форма) ↓ 6 — 20 % ↑ 5 — 20 % ↓ 41 — 53 %
Ингибиторы всасывания холестерина ↓ 17 % ↑ 1 % ↓ 7 — 8 %
Неомицин ↓ 20 — 25 % Без изменений Без изменений
Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты ↑ 4 — 49 % ↑ 5 — 9 % ↓ 23 — 45 %

Широкое использование препаратов этой группы для первичной и вторичной профилактики отражается в рекомендациях современных руководств. Статины как в США, так и в Европе входят в число наиболее продаваемых препаратов.

Коррекция дислипидемии при помощи статинов преследует цель — снижение общего сердечно-сосудистого риска конкретного пациента. В связи с этим, как в американском, так и в европейском соответствующих руководствах обозначается дифференцированный подход к определению дозы препаратов и целевых значений показателей липидного спектра.

Схема 1 Определение дозы статинов в зависимости от набора факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (АКК/ААС, 2013).

Высокая доза статинов обеспечивает снижение уровня ЛПНП ≥50%

Таблица 2 Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП*

Таблица 3 Сходства и различия в лекарственной терапии между рекомендациями ЕОА/ЕОК по терапии дислипидемий от 2011 года и рекомендациями АКК/ААС по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза от 2013 года.

ЕОА/ЕОК, 2011 АКК/ААС, 2013
Вторичная профилактика Целевой уровень ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л Целевой уровень ХС-ЛПНП 7,5%: терапия статинами в умеренной или высокой дозе.Риск сердечно-сосудистого события5-7,5%: терапия статинами в умеренной дозе.

Состояния, при которых пациенты получают лечение, соответствующее вторичной профилактике

Ишемическая болезнь сердца

  • Инфаркт миокарда
  • Стенокардия
  • Реваскуляризирующие операции на коронарных артериях
  • Инсульт
  • Транзиторная ишемическая атака

Заболевания периферических артерий

Множественные факторы риска с общим 10-ти летним риском развития сердечно-сосудистого заболевания >20%

Хроническая болезнь почек с СКФ ©2016 UpToDate ®

В настоящее время принято разделять липидные и нелипидные (плейотропные) механизмы действия статинов (Е.А. Коваль, 2007).

Основной липидный механизм действия статинов лежит в блокировании активности ключевого фермента – 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), который принимает участие в синтезе ХС в печени. Поскольку ХС является основным элементом внутриклеточного метаболизма, в случае его недостатка активно экспрессируются на поверхности клеток рецепторы к основной транспортной форме ХС – апоВ, в результате чего из крови захватывается основная транспортная форма ХС – ЛПНП и ЛПОНП, триглицериды (ТГ). На уровень ТГ в крови большое влияние оказывают липофильные статины, которые блокируют синтез ЛПОНП и включение в их состав белка апоВ.

Статины способны повышать уровень ХС ЛПВП, причем независимо от степени снижения в крови концентрации ХС ЛПНП. Таким образом, статины оказывают позитивное влияние на все звенья липидного обмена при атеросклерозе.

Более того, в многочисленных клинических исследованиях было установлено, что по крайней мере у пациентов из группы высокого риска снижение уровня ОХ и Х-ЛПНП связано со статистически и клинически значимым снижением риска смерти от сердечно-сосудистой патологии. Именно поэтому уровни ОХ и Х-ЛПНП остаются основными рекомендуемыми терапевтическими мишенями в данных рекомендациях

Мета-анализ 9 крупных исследований показал тесную корреляцию между снижением при помощи статинов уровня ХС ЛПНП и уменьшением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) в сонных артериях (снижение содержания ХС ЛПНП на каждые 10% ассоциируется с уменьшением толщины КИМ на 0,73% в год).

Механизм положительного влияния снижения уровня липидов не до конца понятен. Уменьшение выраженности атеросклеротического поражения отмечается лишь у небольшой доли пациентов, кроме того, для развития клинического эффекта липостатического действия препаратов требуется не менее шести (6-12) месяцев. В основе действия статинов могут лежать такие факторы, как стабилизация бляшки, уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции с уменьшением тромбогенности эпителия.

Обсуждается нейропротективный потенциал ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. В экспериментальном исследовании была выявлена меньшая степень выраженности неврологических симптомов, если ИИ возникал на фоне лечения статинами.

При проведении мета-анализа 19 исследований, выполненных с 1998 по январь 2012 года, было выделено 48 эффектов статинов, не связанных с их основным действием.

При проведении мета-анализа исследований статинов было установлено, что приём препаратов этой группы уменьшает риск развития деменции, умеренных (недементных) когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера, приблизительно на 30%. Примечательно, что в более качественно спланированных исследованиях с большими размерами выборки и длительности наблюдения, эффект статинов на риск этих состояний был не так выражен. Получены менее убедительные данные о том, что лечение статинами сочетается с уменьшением риска развития болезни Паркинсона.

Несмотря на данные отдельных исследований, увеличение риска развития периферической полиневропатии, депрессии и суицидального поведения в мета-анализе не выявлено.

Не было показано повышения частоты катаракты, глаукомы и возрастной макулярной дистрофии у пациентов принимающих статины.

Тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА))

Приём статинов сочетается со снижением риска тромбоэмболических осложнений, данные более качественных исследований указывают на менее выраженное влияние статинов на частоту этих состояний.

Было показано повышение частоты развитие миопатии при приёме статинов в 2,5-3 раза, по данным различных исследований частота осложнения составляла 2,3-9,6 на 10 000. Был показано, что наличие сахарного диабета у пациентов не оказывает влияния на риск развития миопатии.

Было показано повышение частоты развития заболеваний печени в 1,5 раза во время первого года назначения статинов, в дальнейшем, различия были минимальными или не отмечались вовсе.

По данным двух крупных проспективных исследований частота случаев поражения печени составляло 44 и 120 на 10 000 участников, что соответствовало повышению риска на 16 и 50 случаев на 10 000 участников, соответственно.

При проведении мета-анализа не было показано увеличения риска поражения почек при приёме статинов. Данные отдельных исследований противоречивы: есть работы указывающие, как на большую, так и на меньшую частоту этого вида патологии у пациентов, принимающих статины.

Показано незначительное увеличение риска развития сахарного диабета 2 типа (в 1.3 раза). В отдельных исследованиях, включённых в мета-анализ не было показано отрицательного влияния статинов.

Не было показано повышения риска развития ревматоидного артрита и остеоартроза у пациентов, принимающих статины.

Не было показано влияние статинов на риск развития инфекций верхних дыхательных путей.

WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study). Западно-Шотландское исследование было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием по первичной профилактике ИБС у мужчин среднего возраста с высоким риском коронарного атеросклероза и с ГХС (ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг/сут сравнивали с плацебо. Исследование длилось 5 лет и включало 6595 человек. В процессе исследования в группе, принимавшей правастатин, уровень ХС ЛПНП был снижен на 26%, на 31% снизилась частота смертельных исходов и нефатальных ИМ, на 37% – необходимость в аортокоронарном шунтировании, смертность от всех причин снизилась на 22%. При длительном наблюдении за участниками исследования было показано, что эффект от лечения сохранялся через 5 и 10 лет, несмотря на то, что после окончания исследования, лечение участников основной и контрольной групп не отличалось [1].

По данным исследования Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), было показано, что ловастатин снижает вероятность первого коронарного приступа (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с летальным исходом и без летального исхода, внезапная сердечная смерть) у пациентов обоего пола с низким риском, без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и близким к средним уровням ЛПНП 3.9 (3.4 — 4.9) ммоль/л. На каждую 1000 пациентов, получавших лечение ловастатином в течение 5 лет, было предотвращено 12 инфарктов миокарда и 17 реваскуляризирующих операций на коронарных артериях. Препарат не оказывал эффекта на общую смертность.

Сходные результаты были получены в исследовании ASCOT-LLA, в котором изучалось действие симвастатина (10 мг) в группе мужчин и женщин с относительно нормальным уровнем сывороточного холестерина, у которых были выявлены артериальная гипертензия и, как минимум три, дополнительных фактора риска ССЗ.

В исследовании JUPITER изучалось использование розувастатина в дозе 20 мг в сутки у здоровых молодых пациентов обоего пола с повышенным уровнем C-реактивного белка и уровнем ЛПНП ниже 3.4 ммоль/лпоказано выраженное уменьшение первичных конечных точек: cердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть) и смерти от всех причин (отношение рисков 0.56 и 0.80, соответственно).

Назначение статинов показано как при острых, так и при хронических цереброваскулярных заболеваниях.
В последнем случае, при отсутствии убедительных данных о возможности медикаментозной коррекции основных симптомов: когнитивные нарушения, нарушения ходьбы, нарушения мочеиспускания, основное значение приобретает агрессивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Эти мероприятия необходимы, но недостаточны для замедления прогрессирования микроангиопатии. В отдельных случаях, хроническое сосудистое поражение головного мозга развивается у пожилых пациентов с низким суммарным риском, что указывает на сложный патогенез состояния.

Основные данные о роли статинов во вторичной профилактике инсульта были получены в исследовании SPARCL.

В большинстве, но не во всех эпидемиологических исследованиях было показано сочетание высокой концентрации холестерина и высокого риска инсульта. Также была показана связь между высокой концентрацией холестерина и атеросклерозом сонных артерий [14].

Данные о влиянии уровня холестерина на риск развития геморрагического инсульта противоречивы. В исследовании MRFIT риск летального исхода при внутричерепном кровоизлиянии у лиц с концентрацией общего холестерина

Рекомендации по контролю уровня липидов и ферментов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты (Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, European Heart Journal 2011;32:1769-1818, doi:10.1093/eurheartj/ehr158 по Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1)

• Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1-2 нед, за исключением состояний, требующих немедленного назначения лекарственных препаратов, например развитие ОКС

• Через 8 (±4) нед после начала приема лекарств

• Через 8 (±4) нед после изменения режима терапии до достижения целевых значений контрольных показателей

Как часто следует проверять уровень холестерина или липидов после достижения пациентом целевого или оптимального уровня холестерина?

• Один раз в год (за исключением случаев, когда наблюдаются проблемы с соблюдением указаний врача или возникают другие специфические причины для более частого выполнения анализов)

Как часто следует контролировать уровень печеночных ферментов (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?

• Через 8 нед после начала лекарственной терапии или после любого повышения дозы лекарственных средств

• После этого один раз в год, если уровень печеночных ферментов 5 ВГН, лечение нельзя начинать, анализ следует повторить контроль

• В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости

• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента боли в мышцах

Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из группы высокого риска: пожилые люди, принимающие сопутствующие лекарственные препараты, при наличии болезни печени или почек

• Прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели до нормализации уровня КФК

• Оценить вероятность транзиторного повышения уровня КФК в связи с другими причинами, например, мышечным напряжением

• Оценить вероятность наличия других причин при сохранении высокого уровня КФК

• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (пациентов следует предупредить о необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов; уровень КФК следует определять регулярно)

Безопасный минимальный уровень показателей липидного обмена при приёме статинов в высокой дозе остаётся предметом обсуждения.

Рекомендуется уменьшить дозу, если уровень холестерина ЛПНП ниже 0,65 ммоль/л. По данным отдельных исследований, снижение показателя даже ниже 0,39 ммоль/л не сопровождалось значимым повышением побочных эффектов [16].

Читайте также:  Задачи и методика лфк при инсульте

Приём статинов нецелесообразен, если у пациента грубые когнитивные и/или двигательные нарушения (деменция, нуждается в уходе), а также, если ожидаемая продолжительность жизни пациента не превышает года (тяжёлые соматические и неврологические заболевания). За этот короткий промежуток времени дискомфорт, связанный с приёмом препаратов, превышает пользу от их профилактического действия.

Установить хорошие взаимоотношения с пациентом

Необходимо убедиться в том, что пациент понимает, как изменения образа жизни отражаются на течении сердечно-сосудистых заболеваний, и использовать это для достижения соглашения о необходимости изменения образа жизни

Необходимо выяснить наличие потенциальных препятствий для достижения этих изменений

Следует совместно с пациентом разработать план изменения образа жизни, который должен быть реальным и оптимистическим

Необходимо всячески одобрять старание пациента соблюдать предписанные назначения

В случае необходимости следует привлекать к участию в лечении других специалистов

Необходимо разработать программу долгосрочных визитов

Советы по улучшению приверженности пациента режиму лечения с применением нескольких препаратов

По возможности следует упростить режим приема препаратов путем снижения кратности приема и отменить другие малоэффективные лекарства

Следует отдавать предпочтение более дешевым (по цене) лекарственным средствам

Назначения следует сопровождать четкими устными и письменными инструкциями

С пациентом необходимо побеседовать о важности соблюдения медицинских рекомендаций

Режим терапии следует максимально привести в соответствие с образом жизни пациента

Пациента следует привлекать в качестве партнера при обсуждении плана лечения

Полезно использовать современные информационные технологии (системы напоминаний, заметки, дневник самоконтроля, обратная связь, поощрение)

1Возможно повышение сывороточного уровня триглицеридов у пациентов с исходной гипертриглицеридемией

2Повышение на 20% отмечается у пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов, повышение на 5% более характерно для пациентов с низким уровнем триглицеридов.

источник

Если у пациента высокий риск инсульта, то ему целесообразно назначить статины вместе с другими лекарствами. Инсульт — одна из основных причин летальных исходов и тяжелой инвалидности. Отнеситесь серьезно к профилактике инсульта, если у вас повышенное артериальное давление, сахарный диабет или нарушения сердечного ритма. Тем более, если вы уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА, микро-инсульт). Ежедневно принимайте таблетки от гипертонии и препараты, разжижающие кровь, которые выпишет доктор. Обсудите с врачом вопрос назначения статинов.

Статины и инсульт: подробная информация

В русскоязычных странах 70-85% инсультов имеют ишемическое происхождение. Здесь и далее под инсультом подразумевается ишемический инсульт, а не геморрагический. Статины уменьшают частоту случаев инфаркта и инсульта у пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск. Причем они полезны даже людям, у которых нормальный холестерин в крови. Потому что эти препараты уменьшают хроническое вялотекущее воспаление, а не только понижают «плохой» холестерин.

Начиная с 1990-х годов, были проведены десятки испытаний эффективности статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Как правило, исследователи хотели выяснить, насколько тот или другой препарат снижает риск инфаркта. Оказалось, что статины уменьшают не только риск инфаркта и общую смертность, но также частоту инсультов. Лекарства тормозят развитие атеросклероза, уменьшают толщину атеросклеротических бляшек и жесткость артерий, питающих головной мозг. Благодаря этому, у больных уменьшается риск первого и повторного инсульта. Посмотрите видео, чтобы разобраться, нужно вам принимать эти лекарства или нет.

Основным исследованием эффективности статинов для профилактики повторного инсульта является SPARCL — Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (предотвращение инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина в крови). В этом испытание принимали участие 4731 пациент, которые незадолго до начала перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Половине больных назначили стандартную терапию + аторвастатин 80 мг в сутки. Второй половине — стандартное лечение + плацебо вместо аторвастатина. За участниками наблюдали в течение 5 лет. Результаты исследования опубликовали в 2009 году.

В группах больных, принимавших плацебо и настоящее лекарство, частота ишемического инсульта отличалась всего на 16%, что является слабым результатом. Но более тщательный анализ обнаружил интересные закономерности. Не все больные, которым назначили аторвастатин, принимали его. В то же время, 25% больных, вошедших в группу плацебо, принимали статины, которые им назначили другие врачи. В течение 5 лет, пока шло исследование, пациентам в обеих группах много раз измеряли холестерин в крови и сохраняли результаты этих анализов. Оказалось, что у больных, которые принимали статины, риск ишемического инсульта снизился на целых 31%.

О других исследованиях эффективности статинов для профилактики первого и повторного инсульта вы можете прочитать здесь на русском языке.

Статины уменьшают вероятность инсульта у больных гипертонией, сахарным диабетом, имеющих нарушения сердечного ритма и другие факторы риска. Если назначить эти таблетки больному, недавно перенесшему инсульт, то повысятся его шансы на успешную реабилитацию, уменьшится риск повторного инсульта. Статины помогают не только благодаря тому, что уменьшают «плохой» холестерин в крови. Они также оказывают противовоспалительное действие, тормозят образование тромбов, стимулируют их растворение.

Посмотрите видео «Статины от холестерина: информация для пациентов».

Оксид азота — вещество, которое расслабляет сосуды, увеличивает просвет в них. Статины активизируют его выработку. Также они уменьшают концентрацию в крови С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа и других маркеров воспаления. Все, что перечислено выше, называется плейотропные (дополнительные) эффекты статинов. Кроме статинов, существуют еще другие лекарства, понижающие холестерин. Это секвестранты желчных кислот, фибраты, а также ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (Эзетимиб). Все эти препараты не уменьшают риск инсульта и общую смертность. Получается, что плейотропные эффекты статинов более важны, чем их основное действие.

Возможно, прием статинов повышает риск геморрагического инсульта. Вероятно, эти препараты не следует назначать, если больной уже перенес геморрагический инсульт. Нужно приложить все усилия, чтобы снизить артериальное давление до безопасных значений и поддерживать его стабильно низким. Как этого добиться, читайте здесь. Больным иногда приходится принимать одновременно 3-4 разных лекарства от гипертонии. Но это лучше, чем умереть или стать инвалидом от перенесенного инсульта.

Статины целесообразно назначать пациентам, имеющим высокий риск инсульта, а также тем, кто уже перенес ишемический инсульт. Эти препараты уменьшают риск первого и повторного инсульта. В исследованиях, которые проверяли эффективность статинов, больным чаще назначали высокие дозы лекарств. Нужно провести дополнительные испытания, чтобы выяснить, можно ли обойтись низкими дозировками для профилактики инсульта или обязательно нужны высокие. В любом случае, для больных, имеющих значительный риск первого или повторного инсульта, польза от статинов значительно превышает опасность их побочных эффектов.

Статины нельзя считать основными лекарствами для профилактики первого и повторного инсульта. Лидерами здесь являются таблетки от гипертонии, а также препараты, разжижающие кровь, — антикоагулянты и антиагреганты. Гипертония — основной фактор риска инсульта. Держите свое артериальное давление в норме — и ваш риск снизится на 40%. Поинтересуйтесь, что такое наттокиназа. Это мощный натуральный фермент, который разжижает кровь. Его принимают для профилактики инсульта и инфаркта. Наттокиназа может негативно взаимодействовать с варфарином и другими похожими лекарствами. Обсудите это с врачом.

источник

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

И нсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт), либо их обструкции (инфаркт мозга, ишемический инсульт). Последняя форма встречается значительно чаще, по некоторым данным почти в 80–85% всех случаев мозгового инсульта. Основными причинами ишемического инсульта (ИИ) являются атеросклероз, а чаще атеротромбоз магистральных артерий или пенетрирующих артерий головного мозга (лакунарный инсульт) и тромбоэмболия, по происхождению как кардиогенная (тромботические массы из полостей и клапанов сердца), так и артериальная (брахиоцефальный бассейн и дуга аорты), при которой эмболом могут быть фрагменты атеросклеротической бляшки (рис. 1). Такой спектр причин развития ИИ, безусловно, привлекает внимание к атеросклеротическому поражению сосудов, как важнейшему фактору цереброваскулярной патологии.

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта

Холестерин и риск инсульта

Общность некоторых ключевых факторов риска (АГ, возраст, курение, сахарный диабет, ожирение) подчеркивает важность атеросклероза в патогенезе инсульта. В частности, нет сомнений в том, что снижение как систолического, так и диастолического АД уменьшает риск инсульта, причем как у лиц среднего возраста, так и у пожилых. Однако главным образом уменьшается частота развития геморрагического инсульта и в меньшей степени – ИИ. Таким образом, среди других факторов риска неблагоприятная прогностическая значимость АГ для развития инсульта, особенно геморрагического, велика. В то же время связь между гиперхолестеринемией и риском развития ишемических и геморрагических инсультов менее доказана, а данные эпидемиологических исследований по этой проблеме неоднозначны. Крупнейший мета–анализ 45 проспективных когортных наблюдений, в ходе которых произошло 13000 инсультов, не выявил достоверной предиктивной значимости уровня холестерина плазмы в отношении развития нарушений мозгового кровообращения (рис. 2). Однако данные этого мета–анализа и нескольких других крупных эпидемиологических исследований обнаружили важную закономерность: в некоторых исследованиях выявлена положительная корреляция уровня общего холестерина плазмы с риском ИИ и отрицательная – с риском геморрагического инсульта (табл. 1).

Общность некоторых ключевых факторов риска (АГ, возраст, курение, сахарный диабет, ожирение) подчеркивает важность атеросклероза в патогенезе инсульта. В частности, нет сомнений в том, что , причем как у лиц среднего возраста, так и у пожилых. Однако главным образом уменьшается частота развития геморрагического инсульта и в меньшей степени – ИИ. Таким образом, среди других факторов риска неблагоприятная прогностическая значимость АГ для развития инсульта, особенно геморрагического, велика. В то же время связь между гиперхолестеринемией и риском развития ишемических и геморрагических инсультов менее доказана, а данные эпидемиологических исследований по этой проблеме неоднозначны. Крупнейший мета–анализ 45 проспективных когортных наблюдений, в ходе которых произошло 13000 инсультов, не выявил достоверной предиктивной значимости уровня холестерина плазмы в отношении развития нарушений мозгового кровообращения (рис. 2). Однако данные этого мета–анализа и нескольких других крупных эпидемиологических исследований обнаружили важную закономерность: в некоторых исследованиях (табл. 1).

Рис. 2. Снижение уровня холестерина и риска развития инсульта у мужчин: исследования, не связанные с применением статинов

Данные исследования MRFIT о повышенном риске геморрагических инсультов у лиц с пониженным уровнем холестерина плазмы в дальнейшем не получили подтверждения в проведенных на азиатской популяции 7 когортных исследованиях с общим числом инсультов 1044. Кроме того, в хорошо контролируемом исследовании CARE риск развития геморрагических инсультов среди лиц белой расы с ИБС и низким уровнем холестерина плазмы оказался минимальным.

Наиболее важным свидетельством в пользу связи между уровнем холестерина плазмы и риском развития инсульта является способность статинов снижать этот риск.

Читайте также:  Признаки инсульта у женщин старше 50 лет

Статины – новое средство профилактики или новая область применения?

Эффективность статинов в профилактике сердечно–сосудистых осложнений неоспоримо доказана. Согласно результатам 5 крупных проспективных исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS) сердечно–сосудистая смертность при длительном лечении статинами снижается в среднем на 30%, главным образом за счет уменьшения риска развития инфаркта миокарда и других последствий ИБС. Вместе с тем при лечении статинами была обнаружена и меньшая частота проявлений атеросклеротического поражения и других сосудистых бассейнов – сонных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей.

Не стало исключением и уменьшение риска развития мозгового инсульта у лиц, получавших статины по сравнению с группой плацебо в этих исследованиях. Однако статистически достоверное снижение частоты мозговых инсультов наблюдалось только в исследованиях по вторичной профилактике, т.е. у больных с различными формами ИБС (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, острый коронарный синдром). Это уже отмечавшееся исследование 4S (симвастатин), CARE и LIPID (правастатин), а также MIRACL (аторвастатин), которое по включенным больным (первые 24–96 ч после возникновения острого коронарного синдрома) и длительности лечения (16 недель) стояли несколько обособленно. В этих исследованиях среди всех 20703 наблюдавшихся больных произошло 718 инсультов (3,5%), причем в группе получавших статины было 310 инсультов, а в группе плацебо – 408. Таким образом, наряду с другими благоприятными эффектами, статины у больных с различными формами ИБС на 23% уменьшали риск развития мозгового инсульта.

Неясные вопросы применения статинов для предупреждения инсульта

Однако, вышеприведенные данные, во–первых, характеризуют влияние статинов на риск развития лишь нефатальных ИИ – по фатальным инсультам данных пока недостаточно. Липидснижающая терапия статинами не уменьшала частоту возникновения геморрагического инсульта. Во–вторых, по результатам исследования WOSCOPS, т.е. в рамках первичной профилактики ИБС, правастатин не оказал какого–либо влияния на риск развития инсультов. В другом исследовании подобного рода (TexCAPS/AFCAPS с ловастатином) такой анализ вообще не проводился. И, наконец, отсутствуют убедительные данные о влиянии статинов на риск инсультов у пожилых лиц – все более доминирующей по численности популяции в развитых странах, где нарушение мозгового кровообращения – одна из ведущих причин инвалидизации и смертности.

Кому назначать статины для снижения риска инсульта?

На основе данных, полученных в исследованиях 4S, LIPID, CARE липидснижающая терапия симвастатином и правастатином недавно была включена в перечень мероприятий по первичной профилактике мозгового инсульта у больных с ИБС с умеренно повышенным уровнем общего холестерина плазмы (США, 1998 г.).

Этот вопрос особенно важен, поскольку большинство больных без ИБС, но с несколькими факторами риска развития инсульта в настоящее время не получают лечение статинами. Как отмечалось ранее, в исследовании WOSCOPS по первичной профилактике ИБС (и то ретроспективно) анализировалось влияние правастатина на частоту инсультов по сравнению с плацебо, и различие оказалось недостоверным.

В то же время мета–анализ 13 плацебо–контролируемых исследований показал, что назначение статинов для вторичной профилактики осложнений ИБС способно предотвратить в среднем 1 инсульт среди 143 пациентов в течение 4 лет.

Вероятные механизмы снижения риска инсульта статинами

Предполагается, что благоприятные эффекты статинов могут иметь в основе несколько механизмов. В первую очередь обращает на себя внимание, что выраженность их благоприятного эффекта на показатели заболеваемости и смертности мало соотносится как с исходными значениями холестеринемии, так и со степенью достигнутого уровня снижения холестерина плазмы.

Другими возможными механизмами действия статинов в этой ситуации могут быть: торможение воспалительных процессов в атеросклеротических бляшках и сосудистой стенке; стабилизация атеросклеротических бляшек; антитромбоцитарное и антиоксидантное действие; улучшение функции сосудистого эндотелия и сосудистой реактивности.

Наибольшее внимание исследователи уделяют улучшению реактивности мозговых артерий под влиянием статинов, в основе которой, как полагают, находится повышение секреции оксида азота (NO) сосудистым эндотелием.

Дальнейшие исследования позволят уточнить значение каждого из вышеприведенных механизмов предупреждения ИИ у больных, получающих статины. Но уже сейчас можно говорить о том, что в предупреждении нарушений мозгового кровообращения нелипидные механизмы действия статинов, по–видимому, играют большую роль, чем в профилактике коронарных осложнений.

Статины и инсульты у пожилых

Одновременно, не менее перспективным направлением применения статинов становится возможность с их помощью предупреждать развитие клинических проявлений и осложнений атеросклероза у пожилых. Актуальность такой задачи связана с тем, что к 2020 г. более 20% населения индустриально развитых стран будут старше 65 лет. Ранее, в исследованиях 4S и CARE было показано, что снижение риска сердечно–сосудистых осложнений не зависит от возраста включенных больных. Более того, на фоне приема правастатина в исследовании CARE у лиц в возрасте 65–75 лет риск кардиальных осложнений снизился на 32%, в то время как у больных моложе 65 лет – только на 19%. Однако, с одной стороны, был ограничен возраст участников этого исследованиия (до 75 лет), а с другой – анализ ситуации, связанной с влиянием статинов на частоту цереброваскулярных осложнений, был ретроспективным. В 1998 г. началось исследование PROSPER, в котором изучается влияние правастатина 40 мг в сравнении с плацебо у 5804 больных в возрасте от 70 до 82 лет с клиническими признаками атеросклеротического поражения сосудов или высоким риском их развития на комбинированную конечную точку (первичная цель) – смерть от ИБС, нефатальный ИМ и фатальный плюс нефатальный инсульт. Уровень общего холестерина 4,0–9,0 ммоль/л, триглицеридов Литература:
1. van Mil AHM, Westendorp RGJ, Bollen E, et al. HMG–CoA reductase inhibitors in the prevention of stroke. Drugs Jan; 59 (1): 1–6

2. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Pt 2. Short–term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827–38

3. Prospective Study Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346; 1647–53

4. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255–64

5. Staessen JA, Fagard F, Thijs L, et al. Randomised double–blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757–64

6. Eastern Stroke and CHD Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia. Lancet 1998; 352: 701–7

7. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992; 152: 1490–500

8. Di Masico R, Marchioli R, Vitulo F, et al., on behalf of the Progetto 3A Investigators. Serum cholesterol and risk of ischaemic stroke: results of a case–control study. Prev Med 1995: 24: 128–33

9. Benfante R, Yano K, Hwang LJ, et al. Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary heart disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Japanese men: implications of shared risk. Stroke 1994; 25: 814–20

10. Lindenstrom E, Boyssen G, Nyboe J, Influence of high cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebrovascular disease: the Copenhagen city heart study. BMJ 1994; 309: 11–15

11. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the cholesterol and recurrent events (CARE) study. Circulation 1999; 99: 216–23

12. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Eng J Med 1996; 335: 1001–9

13. Long–Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and broad range of initial cholesterol levels. N Eng J Med 1998; 339: 1349–57

14. West of Scotland Coronary Prevention Group. West of Scotland Coronary Prevention Study: identification of high–risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials. Lancet 1996; 348: 1339–42

15. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–9

16. Blauw GJ, Lagaay AM, Smelt AHM, et al. Stroke, statins and cholesterol: a meta–analysis of randomized, placebo–controlled, double–blind trials with HMG–CoA Reductse inhibitors. Stroke 1997; 129: 354–61

17. Sarti C, Kaarisalo M, Tuomilehto J. The relationship between cholesterol and stroke. Implications for antihyperlipidaemic therapy in older patients. Drugs & Aging 2000 Jul; 17 (1): 33–51

18. Sterzer P, Meintzschel F, Rosler A, Lanfermann H, Steinmetz H, Sitzer M. Pravastatin Improves Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Subcortical Small–Vessel Disease. Stroke 2001 Dec 1;32(12):2817–2820

19. Callahan A. Cerebrovascular disease and statins: a potential addition to the therapeutic armamentarium for stroke prevention. Am J Cardiol 2001 Oct 11;88(7 Suppl 2):33–7

20. Amarenco P. Hypercholesterolemia, lipid–lowering agents, and the risk for brain infarction Neurology 2001;57(5 Suppl 2):S35–44

21. Jonsson N, Asplund K. Does pretreatment with statins improve clinical outcome after stroke? A pilot case–referent study. Stroke. 2001 Oct;32(10):2446–7.

22. Vaughan CJ, Delanty N, Basson CT. Do statins afford neuroprotection in patients with cerebral ischaemia and stroke? CNS Drugs 2001;15(8):589–96

23. Byington RP, Davis BR, Plehn JF, White HD, Baker J, Cobbe SM, Shepherd J. Reduction of stroke events with pravastatin: the Prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2001 Jan 23;103(3):387–92

24. McCarty MF. Up–regulation of endothelial nitric oxide activity as a central strategy for prevention of ischemic stroke – just say NO to stroke! Med Hypotheses 2000 Nov;55(5):386–403

25. Laufs U, Gertz K, Huang P, Nickenig G, Bohm M, Dirnagl U, Endres M. Atorvastatin upregulates type III nitric oxide synthase in thrombocytes, decreases platelet activation, and protects from cerebral ischemia in normocholesterolemic mice. Stroke 2000 Oct;31(10):2442–9

26. Warshafsky S, Packard D, Marks SJ, Sachdeva N, Terashita DM, Kaufman G, Sang K, Deluca AJ, Peterson SJ, Frishman WH Efficacy of 3–hydroxy–3–methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors for prevention of stroke. J Gen Intern Med 1999 Dec;14(12):763–74

источник