Меню Рубрики

Терапия инсульта на догоспитальном этапе

Сосудистые заболевания головного мозга являются основной, проблемой современной невропатологии. Острые нарушения мозгового кровообращения со стойкой неврологической симптоматикой (инсульт) обусловливают высокий процент смертности и инвалидности. Смертность от мозгового инсульта занимает третье место после заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Показано, что из числа больных, перенесших мозговой инсульт, лишь 20% возвращаются к прежней работе, остальные становятся инвалидами, причем более ⅓ из них требуют ухода.

Мозговой инсульт — заболевание, вызывающее острое очаговое поражение мозга. Необратимые изменения мозговой ткани при мозговом инсульте возникают уже спустя 6 ч от его начала. В связи с этим проблема ранней диагностики и раннего лечения мозгового инсульта является весьма актуальной.
Различают два основных типа мозгового инсульта — геморрагический и ишемический. Ишемический инсульт развивается вследствие ограничения или прекращения кровотока в бассейне мозгового сосуда с образованием инфаркта мозга. Одна из причин инфаркта мозга — тромбоз мозгового сосуда в результате сужения его атеросклеротической бляшкой и нарушения так называемых реологических свойств крови (увеличение ее вязкости и свертываемости, повышение способности эритроцитов и тромбоцитов склеиваться). Тромбоз мозгового сосуда — процесс, имеющий определенную длительность. При этом чем проксимальнее расположен тромб и медленнее он формируется, тем больше возможностей для развития коллатерального кровообращения. Поэтому в ряде случаев тромбоз мозговых сосудов иногда протекает без каких-либо клинических проявлений и обнаруживается лишь при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.
Инфаркт мозга обусловливается также эмболией мозгового сосуда с его закупоркой. При этом стенки сосуда могут быть практически неизмененными. Источники эмболии разнообразны, но чаще всего в клинической практике встречается кардиальная эмболия при нарушении ритма сердца. Значительно реже отмечается эмболия жировая (при травме длинных трубчатых костей) и воздушная (при операциях на сердце и магистральных сосудах). В отличие от тромбоза эмболическая закупорка возникает остро. Чем проксимальнее поражение сосуда, тем больший участок мозговой ткани выключается из кровообращения и выраженнее клинические проявления.
Важное значение в развитии инфаркта мозга нередко имеет церебрально-сосудистая недостаточность. При этом понижение АД, вызванное разными причинами (кровотечение, отвлечение крови к периферии, инфаркт миокарда), сопровождается недостаточностью кровотока на каком-либо участке головного мозга с последующим возникновением в нем очага некроза. Следует подчеркнуть, что инфаркт мозга развивается на почве различных заболеваний — болезней крови, сопровождающихся нарушением ее реологических свойств, сахарного диабета и пр., но чаще всего на почве атеросклероза.
Геморрагический мозговой инсульт возникает вследствие разрыва мозгового сосуда с излиянием крови в ткань мозга или подоболочечное (субарахноидальное) пространство. Важное значение при этом имеют два фактора; во-первых, прекращается поступление крови из этого сосуда в мозговую ткань, во-вторых, что более существенно, под действием образовавшейся гематомы развиваются некроз и отек окружающей мозговой ткани.
Так как разрыву сосуда способствуют патологические изменения стенок мозговых сосудов и повышенное АД, кровоизлияние в мозг в большинстве случаев возникает при гипертонической болезни в сочетании с церебральным атеросклерозом.
Патогенетические особенности ишемического и геморрагического инсульта обусловливают в большинстве случаев и различный темп их развития. Так, при кровоизлиянии в мозг симптоматика нарастает очень быстро, в ряде случаев молниеносно, чаще возникая днем во время или после эмоциональных или физических нагрузок. При ишемическом инсульте заболевание развивается постепенно, в течение нескольких десятков минут или часов, чаще вечером или ночью. В ряде случаев симптоматика ишемического инсульта носит мерцающий характер.
Клинические проявления мозгового инсульта складываются из общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов. Для постановки диагноза необходима комплексная оценка симптомов этих групп.

К этой группе симптомов относятся головная боль, тошнота, рвота и изменения сознания. Головная боль характерна для кровоизлияния в мозг, особенно субарахноидального, при котором она является основной жалобой. При ишемическом инсульте головная боль выражена более умеренно и редко достигает большой интенсивности. Тошнота и рвота также характернее для кровоизлияния в мозг, особенно при наличии явлений внутричерепной гипертензии. Рвота при кровоизлиянии в мозг многократная, фонтанирующая. Важно отметить, что в прогностически тяжелых случаях рвотные массы могут содержать примесь крови и приобретать цвет кофейной гущи вследствие нарушения проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта. Наблюдаемые при ишемическом инсульте тошнота и рвота не всегда являются симптомами общемозгового характера, а в ряде случаев представляют собой признак очагового поражения ствола мозга, где расположен рвотный центр..
Глубокое угнетение сознания (сопор, кома) преимущественно наблюдается при геморрагическом инсульте. Важно отметить, что во многих случаях кровоизлияний в мозг нарушения сознания прогрессируют в течение ближайших часов, достигая глубины сопора и комы. Подобные нарушения сознания для ишемического инсульта не характерны.
При эмболии мозговых сосудов нередко отмечается потеря сознания (преимущественно непродолжительная).
Таким образом, общемозговые симптомы достигают наибольшей выраженности при кровоизлиянии в мозг. При ишемическом инсульте они выражены слабее или отсутствуют.
Менингеальный синдром при инсульте представляет собой совокупность симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского), обусловленных в основном раздражением мозговых оболочек кровью. Поэтому менингеальный синдром в наибольшей степени, естественно, выражен в острой стадии инсульта при субарахноидальных и паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияниях. При ишемическом инсульте менингеальных симптомов обычно не бывает.

Очаговая неврологическая симптоматика при мозговом инсульте возникает вследствие поражения определенного участка мозговой ткани. При исследовании больного с целью выявления очаговых симптомов проверяют состояние функции черепно-мозговых нервов, речевой, двигательной и чувствительной функций. При этом оценивают размер, форму зрачков и положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет, состояние глазных щелей и носогубных складок, положение языка по отношению к средней линии, глотание, артикуляцию, объем движений в конечностях (при сохранении сознания больного) или характер’ пассивных движений (если больной в коматозном состоянии), следующих за подниманием конечностей, силу мышц, мышечный тонус, состояние сухожильных рефлексов конечностей, чувствительность тела.

Очаговая симптоматика в отличие от общемозговой значительно выражена при ишемическом инсульте. В случае полушарного поражения (чаще всего в бассейне средней мозговой артерии) обычно возникают двигательные и чувствительные нарушения конечностей. Из черепно-мозговых нервов часто поражаются по центральному типу лицевой нерв (это проявляется в сглаженности носогубной складки на стороне паралича конечностей) и подъязычный (характерно отклонение языка при его высовывании в сторону парализованных конечностей). При вовлечении стволовых отделов мозга при ишемическом инсульте часто наблюдаются анизокория (асимметрия размера зрачков), нистагм (толчкообразные движения глазных яблок), косоглазие (расходящееся или сходящееся), расстройства глотания (дисфагия), артикуляции звуков (дизартрия) и тембра голоса (дисфония).
Одновременно при стволовых нарушениях мозгового кровообращения обнаруживаются также расстройства движений и чувствительности.
Выявление очаговых симптомов при геморрагическом инсульте иногда представляет значительные трудности, особенно при коматозном состоянии больного, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых возможна потеря сознания (уремическая, печеночная, диабетическая кома, кома при экзогенных, отравлениях). Большое значение для уточнения диагноза при этом имеет выявление очагового поражения мозга, которое облегчает распознавание инсульта.
Показано, что у больных, находящихся в коматозном состоянии, поднятые исследователем конечности на стороне паралича падают быстрее, чем на противоположной, бедро кажется шире (симптом «распластанного бедра») из-за атонии мышц, стопа повернута кнаружи (симптом «ротированной стопы»), щека «парусит» сильнее (вследствие центрального паралича лицевого нерва), поднятое веко опускается быстрее, чем на противоположной, здоровой стороне.
Нарушения дыхания и гемодинамики наиболее выражены при кровоизлиянии в мозг. АД при геморрагическом инсульте, обусловленном артериальной гипертензией, значительно повышено, часто достигает 200 мм рт. ст. и более. При кровоизлияниях из аневризм мозговых сосудов, которые наблюдаются преимущественно у молодых людей, АД обычно не бывает повышенным. При ишемическом инсульте оно не изменяется или незначительно колеблется.
Дыхание при геморрагическом инсульте нередко приобретает стерторозный шумный характер в связи с параличом надгортанника; его ритм нарушается обычно по типу Чейна — Стокса. При ишемическом инсульте дыхание в большинстве случаев не нарушено.
Однако клинические признаки геморрагического и ишемического инсульта полярны лишь в типичных случаях. Как показывает повседневная практика, дифференциальная диагностика этих форм инсульта часто затруднительна.
Возможности диагностики и характер лечебной тактики при мозговом инсульте на догоспитальном и госпитальном этапах различны. Догоспитальный этап дает возможность проведения дифференцированного (патогенетического) лечения лишь при установлении характера мозгового инсульта, что возможно лишь в условиях специализированных неврологических бригад. Не располагающий данными о характере инсульта фельдшер скорой помощи проводит недифференцированную терапию инсульта.
К общим принципам лечения инсульта относятся: нормализация функции дыхания; нормализация состояния общей гемодинамики; дегидратирующая терапия; нормализация микроциркуляции.

Нормализация функции дыхания является важнейшей задачей на догоспитальном этапе. Частое клокочущее поверхностное дыхание без нарушения его ритма свидетельствует о затруднении проходимости трахеобронхиального дерева и требует безотлагательного проведения комплекса мероприятий по ее восстановлению. Это достигается приданием соответствующего положения голове больного (выпрямление шеи и поворот головы набок для профилактики аспирации рвотными массами), освобождением верхних дыхательных путей от инородных тел, секрета, слюны и рвотных масс (снятие зубных протезов, фиксация языка языкодержателем, аспирация слизи из верхних дыхательных путей ножным отсосом). Нарушения ритма дыхания требуют решения вопроса о переводе больного на вспомогательное или искусственное дыхание (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких по типу из трубки в рот, аппаратами АДР). При смешанном типе нарушений дыхания необходимо последовательное применение и тех и других мероприятий.

На догоспитальном этапе важным показателем состояния общей гемодинамики является уровень АД. При резком его повышении, часто наблюдаемом при геморрагическом инсульте, наиболее оправдано снижение АД до 170— 180 мм рт. ст. При этом применяют дозированное внутривенное введение ганглиоблокирующих средств под контролем АД (1 мл 5% раствора пентамина разводят 20 мл изотонического раствора и медленно вводят в вену до снижения АД до указанных цифр). Более быстрое и более значительное снижение АД нецелесообразно, так как не позволяет обеспечить в условиях внутричерепной гипертензии достаточную перфузию крови в ткань мозга. Неконтролируемое, внутримышечное введение ганглиоблокирующих средств, а также препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, тизерцин) противопоказано. Из других гипотензивных препаратов наиболее распространены препараты раувольфии (рауседил для внутримышечного введения 1—2 мл), дибазол (5 мл 1% раствора внутримышечно или внутривенно). Что касается применения при инсульте для снижения АД сернокислой магнезии, следует отметить низкий эффект ее внутримышечного введения и риск нарушений дыхания при внутривенных инъекциях этого препарата.
При резкой артериальной гипотензии (при нетромботических размягчениях, кардиоцеребральном синдроме) применяют внутривенное капельное введение 400—800 мл полиглюкина или реополиглюкина с добавлением прессорных аминов (1— 2 мл 0,2% раствора норадреналина).

Дегидратирующая терапия при инсульте направлена на устранение отека головного мозга, клинически проявляющегося различными симптомами общемозгового характера. В соответствии — с выраженностью отека определяют показания к проведению того или иного вида дегидратирующей терапии. В настоящее время предложен большой арсенал дегидратирующих средств. Ценность того или иного препарата определяется его способностью снижать внутричерепное давление, не вызывая при этом «отдачи», т. е. значительного вторичного повышения внутричерепного давления после первичного его снижения. Наличие феномена «отдачи» исключает использование для борьбы с отеком мозга гипертонических растворов 40% глюкозы и 10% хлорида натрия. Наименьшая «отдача» наблюдается при введении осмотического диуретика маннитола и салуретика лазикса. Именно эти два препарата нашли наибольшее применение при борьбе с отеком мозга. Маннитол вводят внутривенно в 15% растворе из расчета 1 —1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного. Сухой порошок вещества растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и инъецируют со скоростью 80 капель в минуту. Лазикс назначают в дозе от 40 до 100 мг внутримышечно или внутривенно струйно в зависимости от степени выраженности отека мозга. Следует отметить, что оба эти диуретика выводят из организма калий, в связи с чем необходимо введение препаратов, содержащих калий. С этой целью обычно применяют панангин (10 мл внутривенно). Противоотечное действие оказывает также эуфиллин. Его применяют в дозе 10—20 мл 2,4% раствора внутривенно.
До начала дегидратации необходимо введение катетера в мочевой пузырь для определения диуреза и предупреждения переполнения мочевого пузыря.
Нормализация микроциркуляции достигается путем введения средств, направленных на дезагрегацию и гемодилюцию. На догоспитальном этапе препаратом выбора является реополиглюкин (400 мл внутривенно ка-пельно). Введение этого препарата при высоком АД противопоказано.

Дифференцированная терапия (антикоагулянтная, фибринолитическая при ишемическом инсульте и гемостатическая при геморрагическом) осуществляется, как правило, в условиях стационара.
Чрезвычайно важен вопрос о госпитализации больных мозговым инсультом. Немедленной госпитализации требуют больные, у которых инсульт случился в общественном месте или учреждении. Для определения показаний к перевозке в стационар больных, у которых инсульт развился дома, необходимы срочный вызов врачебной бригады и оказание больному помощи в рамках недифференцированной терапии инсульта.
Ранняя диагностика, современный подход к лечению больных мозговым инсультом значительно улучшают как жизненный, так и трудовой прогноз при данном заболевании.

Читайте также:  Какие обезболивающие можно принимать при инсульте

источник

Рекомендации ССМП по диагностике и оказанию медицинской помощи больному с инсультом на догоспитальном этапе

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038 ,

Главный врач ККБ______________________

Рекомендации ССМП по диагностике и оказанию медицинской помощи больному с инсультом на догоспитальном этапе

(Согласно клиническому протоколу: Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут), утвержденному Экспертным Советом МЗ РФ от 01.01.2001 №8.)

, заведующая отделением ОНМК ГУЗ ККБ.

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт называют также «острым нарушением мозгового кровообращения», «апоплексией», «ударом».

1. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

Основной задачей врача, фельдшера на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика инсульта, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.

Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, желательно определить уже на догоспитальном этапе — инсульт ли это? В частности, это необходимо при ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии и требует неотложного проведения внутривенного системного тромболизиса в условиях стационара (РСЦ, ПСО).

Следовательно, в целях обеспечения выполнения порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК необходимо организовать медицинскую помощь на догоспитальном уровне с соблюдением терапевтического окна для проведения тромболитической терапии.

Критерии первого (амбулаторного) этапа отбора пациентов для тромболитической терапии ишемического инсульта:

1) больные в возрасте от 18 до 80 лет;

2) они должны понимать обращенную речь, допустимо угнетение сознания пациентов до уровня оглушения;

3) имеются «характерные» признаки инсульта: параличи конечностей или мимической мускулатуры, расстройства чувствительности, нарушения речи, походки или зрения;

4) отсутствует значительное клиническое улучшение;

5) симптомы инсульта развились не более 2-х часов назад.

. Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации:

1) критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;

2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

4) терминальная стадия онкологических заболеваний;

1) письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.

Существует простой алгоритм для диагностики инсульта, который может применяться любым человеком вне зависимости от образования. Это так называемый УЗП-метод. Нужно попросить заболевшего:

    улыбнуться (если улыбка несимметрична, один угол рта остается опущенным, если высунутый язык «перетягивает» в какую-либо сторону, это может быть признаком инсульта); заговорить (если речь дается потерпевшему с трудом, нарушена, бессмысленна («словесная окрошка»), это может быть признаком инсульта); поднять обе руки (если одна из рук поднимается с трудом, если при закрытых глазах одна из рук «уходит» в сторону и вниз, это может быть признаком инсульта).

Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе.

I. При опросе и сборе анамнестических данных:

1. В первую очередь установить точное время начала заболевания.

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

3. Имеются ли ФР (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или черепно-мозговой травмы).

II. При объективном обследовании обязательны:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго,(приложение №1) проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо — и гематорреи). 3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.

5. Исследование глюкозы в крови.

6. Офтальмоскопия(уровень доказательности D);

7. При исследовании неврологического статуса необходимо: качественная оценка очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы.

2.Важной задачей на догоспитальном этапе является проведение первой дифференциальной диагностики инсульта с другими патологическими состояниями, имеющими клиническое сходство с ОНМК. К их числу относятся: гипогликемия, судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы), черепно-мозговая травма, нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга), мигрень, объёмные образования (опухоли) головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия), рассеянный склероз, острая гипертоническая энцефалопатия и др.

Шкала Глазго для определения уровня сознания

источник

лечение больных с инсультами включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.

Основные направления базисной терапии:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для корр и профилак наруш дых необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов с угнетением сознан =тройн прием Сафара:запрок головы, выдвиж ниж чел, открыван рта.или альтернат — введение носо- или ротоглоточ воздуховодов

2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии — до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорид 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C)..

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты . максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.: магния сульфат, глицин, церебролизин В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе

1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (данные препараты начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались).

2. Применение гипотензивных препаратов, которые резко снижают АД (например, нифедипин).

3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов (дипиридамол, пентоксифиллин) в первые часы развития инсульта может быть противопоказано, потому что на догоспитальном этапе часто невозможно исключить мозговые кровоизлияния.

4. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

5. Активное применение на догоспитальном этапе ряда ноотропов в остром периоде инсульта (пирацетам, инстенон, никотиноил гамма-аминомасляная кислота и др.). Они стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

Немедикаментозная терапия инсульта включает мероприятия по уходу за больными, оценку и коррекцию функции глотания, профилактику и лечение инфекционных

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» («потерянное время – потерянный мозг») означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации .

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:
— необъяснимое нарушение зрения
— онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
— остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
— нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
— судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
— необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Читайте также:  Может ли поехать крыша после инсульта

Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
— контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
— обеспечение адекватной оксигенации
— контроль температуры тела
— контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
— купирование судорог
— коррекция уровня глюкозы
— первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации
— туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
— при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз
— при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД
— Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
— При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл\кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) в\в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 0 . Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 38 0 показаны:
— ненаркотические и наркотические анальгетики;
— нейролептики (дроперидол);
— физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

8. Первичная нейропротекция:
магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( в среднем 1-2 г\сутки) сублингвально.
— цитиколин (цераксон) 1000 мг в\в капельно
нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммоль\л Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Индивидуальное дозирование
Менее 3,3 Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии
3,3-7,2 0 ЕД 0 ЕД 0ЕД ______ЕД
7,3-9,9 2 ЕД 4ЕД 8ЕД _______ЕД
10-13,7 4 ЕД 8 ЕД 12 ЕД ________ЕД
13,8-16,6 6 ЕД 10 ЕД 16 ЕД ________ЕД
16,7-19,4 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД ________ЕД
19,5-21,1 10 ЕД 16 ЕД 24 ЕД ________ЕД
Более 21,2 12 ЕД и вызвать врача 20 ЕД и вызвать врача 28 ЕД и
вызвать врача
________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (моль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), в\м инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.

Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Приложение 1
Шкала Комы Глазго

источник

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Читайте также:  Развитие ишемического и геморрагического инсульта

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способ­ствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руковод­ствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипер­гликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

  1. Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
  2. Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
  3. Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
  4. Измерение уровня АД на обеих руках.
  5. Установка кубитального периферического венозного катетера.
  6. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
  7. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
    • количество тромбоцитов;
    • активированное частичное тромбопластиновое время;
    • международное нормализованное отношение (МНО).
  8. В случае, если больной соответ­ствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
    • уровня АД;
    • частоты сердечных сокращений (ЧСС);
    • частоты дыхания (ЧД);
    • температуры тела;
    • сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

  • общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
  • профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
  • специальные методы лечения инсульта;
  • профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
  • реабилитационные мероприятия;
  • мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд меро­приятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

  • повороты с боку на бок;
  • протирание тела;
  • регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
  • введение адекватного объема жидкости;
  • туалет рото- и носоглотки;
  • санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
  • контроль за глотанием и питанием;
  • профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
  • антибактериальная терапия по показаниям;
  • профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
  • проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

  • пирацетам 12 г внутривенно;
  • глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
  • семакс 1% по 3 капли эндонозально;
  • депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
  • сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
  • метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
  • церебролизин 10—30 мл внутривенно;
  • кортексин 10 мг внутримышечно;
  • этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
  • холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.
  • ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
  • дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
  • клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
  • пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.
  • винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
  • ницерголин 4 мг внутримышечно;
  • аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

  • реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
  • декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

  • гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
  • фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

  • варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
  • фениндион 100 мг/сутки.

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

  • 1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
  • 2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
  • 3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

источник