Меню Рубрики

Вторичная профилактика инсульта рекомендации asa

Вторичная профилактика инсульта: обзор новых рекомендаций Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта

В мае 2014 г. в журнале Stroke были опубликованы обновленные совместные рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (American Heart Association / American Stroke Association, AHA/ASA) по профилактике инсульта у пациентов, которые уже перенесли инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА). В данном обзоре уделено внимание новым или пересмотренным положениям, а также сделан акцент на важнейших рекомендациях, которые остались без изменений. Новые рекомендации касаются оценки и коррекции таких распространенных факторов риска, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия и ожирение.
С учетом результатов новых исследований, проведенных с момента публикации предыдущей редакции рекомендаций в 2011 г., дополнены разделы по хирургическим методам профилактики инсульта у лиц с атеросклеротическими стенозами экстра- и интракраниальных артерий, применению антикоагулянтов у пациентов с сопутствующей патологией сердца. Рекомендации AHA/ASA разрабатывались как ориентир для врачей США, где не одно десятилетие строится и совершенствуется поэтапная система профилактики и лечения инсультов. Тем не менее многие положения актуальны и для Украины, так как не требуют больших финансовых затрат, но обращают внимание на простые и эффективные меры вторичной профилактики.

Как обычно, рекомендации ранжированы по классу и уровню доказательств. Класс рекомендаций I означает, что данное вмешательство (диагностическое или лечебное) следует выполнять обязательно, так как его польза не вызывает сомнений. Классы IIa и IIb указывают на целесообразность данного вмешательства, но решение должно быть принято на основании индивидуальной оценки соотношения польза/риск. Класс III обозначает отсутствие пользы, явный вред от вмешательства или его неоправданно высокую стоимость. Уровни доказательств означают качество доказательной базы, на основании которой даны рекомендации: от А (данные, полученные в больших рандомизированных контролируемых исследованиях и их метаанализах) до С (мнение экспертов, клинические случаи).

Коррекция факторов риска
Артериальная гипертензия
Контроль артериального давления (АД) считается одной из важнейших составляющих вторичной профилактики инсульта. Артериальная гипертензия присутствует у 70% больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ). Начинать антигипертензивную терапию, если она не была назначена раньше, рекомендуется у всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА, с уровнем АД >140/90 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательств В). Польза от антигипертензивных препаратов у больных с уровнем АД 2 , причем рост ИМТ на 1 кг/м 2 повышает риск на 5%. В связи с этим у всех больных, перенесших инсульт, следует определять ИМТ по формуле: масса тела (в кг) / рост 2 (в метрах). Ожирение определяется при значениях ИМТ ≥30 кг/м 2 .
С учетом доказанной пользы от нормализации массы тела у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мероприятия по снижению веса можно рекомендовать всем лицам с ожирением, перенесшим инсульт или ТИА (IIb, C).

Физическая активность и питание
Пациентам, которым не противопоказаны физические нагрузки, следует рекомендовать 3-4 раза в неделю по 40 мин в день заниматься физкультурой для снижения риска повторных инсультов. Достаточной нагрузкой считается такая, которая вызывает повышенное потоотделение и существенное увеличение частоты пульса (IIa, C).
Добавлен новый раздел по коррекции питания. Рекомендуется оценивать нутритивный статус больных, перенесших инсульт, для выявления признаков переедания или недостаточного питания (IIa, C). При выявлении дефицита питания строго рекомендуется индивидуальная коррекция диеты (I, B). Регулярный прием отдельных или комбинированных витаминных добавок не рекомендуется (III, A). Целесообразно ограничить употребление соли до Профилактические вмешательства у пациентов с атеросклерозом крупных артерий, кровоснабжающих
головной мозг
Атеросклероз экстракраниальных артерий
Во многих специализированных центрах сосудистой хирургии для профилактики ИИ у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий (СА) выполняются операции каротидной эндартерэктомии (КЭ) или менее инвазивное вмешательство – чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) со стентированием. В трех крупных исследованиях (ECST, NASCET, VACS) была доказана польза от КЭ у пациентов с симптомными стенозами СА, перекрывающими более 70% просвета сосуда по данным ангиографии. Роль КЭ в меньшей степени определена у пациентов с симптомными стенозами от 50 до 69%. По данным исследований, 5-летний риск любых ипсилатеральных инсультов составил 15,7% у прооперированных больных по сравнению с 22,2% у пациентов, которые получали только медикаментозную профилактику. С учетом этого в рекомендациях AHA/ASA подчеркивается важность персонализованного подхода и принятия взвешенных решений на основании оценки потенциальных рисков и пользы от вмешательства.
Больным, перенесшим инсульт или ТИА в последние 6 мес, у которых выявлен выраженный (70-99%) ипсилатеральный стеноз СА, настоятельно рекомендуется выполнение КЭ в хирургических центрах с риском периоперационных осложнений 70% по данным неинвазивной визуализации или >50% по данным катетерной ангиографии, МР- или КТ-ангиографии, если прогнозируемый риск, связанный с процедурой, ниже 6% (IIa, B).
Класс этой рекомендации был понижен с І до ІІa по результатам систематического Кокрановского обзора 16 сравнительных исследований КЭ и ЧТА (L.H. Bonati et al., 2012). Риск смерти от инсульта в первые 30 дней был выше в группах участников, которым выполняли ЧТА (отношение шансов (ОШ) 1,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,29-2,31), хотя при дальнейшем наблюдении риск развития инсульта существенно не различался между группами ЧТА и КЭ. Также этот метаанализ подтвердил, что результаты зависят от возраста больных: у пациентов старше 70 лет риск инсульта или смерти после ЧТА был выше, чем после КЭ (ОШ 2,20; 95% ДИ 1,47-3,29).
На основании этих результатов дана новая рекомендация учитывать возраст больных при выборе метода реваскуляризации: у пациентов старше 70 лет отдавать предпочтение КЭ, особенно если анатомические особенности артерий неблагоприятны для выполнения эндоваскулярного вмешательства, а у более молодых лиц следует рассмотреть возможность выполнения ЧТА (IIa, B).
После реваскуляризации не рекомендуется долгосрочный контроль параметров кровотока в СА методом дуплексного ультразвукового сканирования при отсутствии симптомов рестеноза (новая рекомендация, класс III, B).
Всем больным со стенозами СА и недавно перенесенным инсультом или ТИА следует назначать медикаментозную профилактику, которая включает антиагреганты, статины и препараты, влияющие на другие выявленные факторы риска (I, A).
Рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом экстракраниальных отделов позвоночных артерий (ПА) остались без изменений. Стеноз ПА является причиной до 9% заднециркуляторных инсультов. У пациентов с симптомными стенозами ПА строго рекомендуется придерживаться общих принципов вторичной профилактики инсульта, которые предусматривают назначение антитромбоцитарных средств, снижение уровня холестерина, контроль АД и коррекцию образа жизни (I, C). Эндоваскулярное стентирование ПА может быть предложено, если симптомы ишемии сохраняются на фоне адекватной медикаментозной терапии (IIb, C). Открытые вмешательства (вертебральная эндартерэктомия или шунтирование) рассматриваются как альтернатива при неэффективности медикаментозной терапии, но доказательная база также ограничена (IIb, C).

Атеросклероз интракраниальных сосудов головного мозга
Это одна из основных причин всех ИИ и повторных инсультов. В 2014 г. данный раздел рекомендаций был существенно обновлен на основании результатов новых исследований.
Пациентам с инсультом или ТИА, вызванными стенозом крупных внутричерепных артерий (ВА) 50-99% просвета, строго рекомендуется профилактическое назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 325 мг/сут (I, B). У больных с перенесенными в последние 30 дней инсультом или ТИА и стенозом 70-99% просвета артерии в первые 3 мес для оптимизации профилактики повторных инсультов можно комбинировать АСК с клопидогрелем в дозе 75 мг/сут (новая рекомендация, класс IIb, B).
У пациентов с инсультом или ТИА, которые обусловлены стенозом 50-99% просвета крупной ВА, польза клопидогреля, комбинации АСК с дипиридамолом или цилостазола не установлена (IIb, C).
В случаях, когда инсульт или ТИА вызваны стенозом 50-99% просвета артерии, строго рекомендуется поддерживать систолическое АД Фибрилляция предсердий
От 10 до 12% всех ИИ развиваются по кардиоэмболическому типу на фоне фибрилляции предсердий (ФП, или мерцательной аритмии). В США у каждого десятого пациента с острым ИИ или ТИА за время пребывания в стационаре диагностируется ФП. Еще у 11% больных пароксизмы ФП обнаруживаются в течение месяца после выписки при продолжительном мониторинге электрокардиограммы. В связи с этим у пациентов с неустановленной причиной инсульта или ТИА показан длительный мониторинг сердечного ритма (в течение 30 дней) для выявления возможной ФП (новая рекомендация класса IIa, C).
В рекомендации по медикаментозной профилактике инсульта у лиц с ФП добавлены новые пероральные антикоагулянты. Варфарин (I, A), апиксабан (I, A), дабигатран (I, B) и в меньшей степени ривароксабан (IIa, B) рекомендуются как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта у пациентов с неклапанной пароксизмальной или постоянной ФП. Выбирать препарат следует с учетом индивидуальных факторов: сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента, стоимости, переносимости, спектра лекарственных взаимодействий и других характеристик.
Комбинация оральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами не рекомендуется для всех больных после инсульта или ТИА, но может быть предложена пациентам с сопутствующей ИБС, в частности при перенесенном остром коронарном синдроме или стентировании (новая рекомендация класса IIb, C).
Больным с ФП, которые не могут принимать оральные антикоагулянты, для профилактики повторных инсультов показан прием АСК (I, A). Целесообразным может быть добавление к АСК клопидогреля (IIb, B).
У большинства пациентов с ФП и перенесенным инсультом или ТИА целесообразно начинать прием пероральных антикоагулянтов в течение 14 дней от появления первых неврологических симптомов (новая рекомендация, класс IIa, B).
При высоком риске геморрагической трансформации ишемического очага, например у лиц с большим инфарктом мозга, неконтролируемой артериальной гипертензией или склонностью к кровотечениям, целесообразно отсрочить начало приема пероральных антикоагулянтов (IIa, B).

Другие заболевания сердца
Некоторые новые рекомендации касаются антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у пациентов с перенесенным обширным инфарктом миокарда и пристеночным тромбом левого желудочка, кардиомиопатиями, патологией клапанов сердца и искусственными клапанами. С учетом специфики данной категории больных и их курации преимущественно кардиологами приводим здесь только новые рекомендации высокого класса.
У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, с синусовым ритмом и тромбами левого предсердия или левого желудочка, подтвержденными данными эхокардиографии, строго рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином длительностью ≥3 мес (I, C). Длительный прием варфарина с поддержанием целевого международного нормированного отношения (МНО) 2,5 (допустимые пределы 2,0-3,0) также рекомендуется для профилактики повторных инсультов у больных с ревматическим пороком митрального клапана и ФП (усилен класс рекомендаций с ІІа до І, уровень доказательств А).
Дана новая рекомендация назначать варфарин с поддержанием целевого МНО 3,0 (в пределах 2,5-3,5) у пациентов с механическим митральным клапаном и анамнезом ИИ или ТИА до его установки (I, C). Лицам с механическими митральными или аортальными клапанами, анамнезом ИИ или ТИА до их установки и низким риском кровотечений рекомендуется дополнительно к варфарину принимать АСК в дозах 75-100 мг/сут (I, B).

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с некардиоэмболическими инсультами или ТИА
Больным, перенесшим некардиоэмболический инсульт или ТИА, для снижения риска повторных инсультов строго рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов, но не антикоагулянтов (I, А).
В США одобрены четыре режима антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики инсульта: АСК, АСК в комбинации с дипиридамолом, клопидогрель и тиклопидин. Все они доступны и в Украине. В среднем эти препараты снижают относительный риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти на 22%. Существуют некоторые различия между указанными режимами вторичной профилактики, которые определяют выбор терапии.
Монотерапия АСК в дозах 50-325 мг/сут (I, A) или комбинация АСК в дозе 25 мг с дипиридамолом замедленного высвобождения в дозе 200 мг 2 раза в день (I, В) показаны в качестве начальной терапии после перенесенного инсульта или ТИА для профилактики повторных мозговых катастроф. Вместо них можно назначать монотерапию клопидогрелем в дозе 75 мг/сут, например у пациентов с аллергией на АСК (IIa, B).
С меньшей уверенностью дана новая рекомендация по выбору комбинации АСК с клопидогрелем для начальной терапии с первых суток после легкого инсульта или ТИА и продолжения до 90 дней (IIb, B). Вместе с тем остается в силе рекомендация не принимать комбинацию АСК с клопидогрелем длительно, так как доказано, что при этом повышается риск кровотечений по сравнению с раздельным приемом АСК или клопидогреля (III, A)
Еще одна новая рекомендация этого раздела предусматривает возможность назначения комбинации антитромбоцитарных средств и варфарина для вторичной профилактики инсульта на фоне ФП и ИБС, в частности у пациентов с нестабильной стенокардией и стентированием коронарных артерий (IIb, C).

Вторичная профилактика при наличии других факторов риска
Новый раздел рекомендаций обращает внимание на атеросклероз аорты, особенно атеромы и бляшки размером >4 мм, в качестве возможной (очевидной, но не доказанной) причины эмболических инсультов. Специальных исследований по вторичной профилактике инсульта у данной категории пациентов не проводилось. В настоящее время продолжается набор участников в исследование ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard), в котором сравнивается эффективность и безопасность профилактики тромбоэмболических событий варфарином или АСК с клопидогрелем у пациентов с атеротромбозом дуги аорты и недавно перенесенными церебральными или другими тромбозами. Руководствуясь общими принципами терапии атеросклероза и данными субанализов некоторых исследований, эксперты AHA и ASA сформулировали новые рекомендации, согласно которым пациентам с атеромами дуги аорты и перенесенным инсультом показано назначение антитромбоцитарных препаратов (I, A) и статинов (I, В). Хирургическая эндартерэктомия в качестве вторичной профилактики инсульта не рекомендуется (III, C).
Не изменился раздел по вторичной профилактике инсульта у больных с диссекциями (расслоением) сонных или позвоночных артерий, которые являются довольно частой (до 20%), но трудно диагностируемой причиной инсульта у лиц молодого возраста. Диссекция обычно возникает после травм или мануальных манипуляций на шейном отделе позвоночника. Пациентам с подтвержденной диссекцией экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий после перенесенного инсульта рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов в течение как минимум 3-6 мес (IIa, B), но не уточняется, каких именно, поскольку преимущества антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии не доказаны.
Открытое овальное окно – распространенный (15-25% взрослой популяции) эмбриональный дефект межпредсердной перегородки, который делает возможным попадание тромбов из венозной системы, например из глубоких вен нижних конечностей или вен таза, в левые отделы сердца, а оттуда – в артерии головного мозга.
Пациентам с перенесенным инсультом или ТИА и открытым овальным окном, которые не принимают антикоагулянтов, показано назначение антитромбоцитарных средств (класс рекомендаций усилен с IIa до I, B). Больным с открытым овальным окном и известными источниками венозной тромбоэмболии (например, с тромбозом глубоких вен нижних конечностей) показано назначение антикоагулянтов с учетом характеристик перенесенного инсульта (новая рекомендация класса I, A). Если антикоагулянты противопоказаны, следует рассмотреть возможность установки улавливающего фильтра нижней полой вены (новая рекомендация IIa, C).
Как показали специальные исследования, скрининг такого фактора риска, как гипергомоцистеинемия и назначение фолиевой кислоты с витаминами группы В для ее коррекции не оправданы (III, В).
Отдельные разделы рекомендаций посвящены таким специфическим проблемам, как вторичная профилактика инсульта у беременных и кормящих грудью, пациентов с антифосфолипидным синдромом, серповидноклеточной анемией и нарушениями свертывания крови.

Читайте также:  Развитие ишемического и геморрагического инсульта

Перевод с англ. Дмитрия Молчанова

Вирішення проблеми лікування рідкісних нервово-м’язових захворювань (РНМЗ) та інших орфанних патологій є вкрай важливим для досягнення високого рівня медичної допомоги в Україні та відповідності національної системи охорони здоров’я європейським стандартам.

источник

Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта

Резюме. Обновленные данные по диагностике, принципам лечения и ухода

В вопросе ведения пациентов при остром ишемическом инсульте за последние пять лет накопилось немало фактических данных, послуживших причиной существенных изменений в подходах к лечению. Значительная часть этих изменений отражена в недавних Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом, опубликованных в журнале «Stroke» в марте 2018 г. Целью их разработки является предоставление целостного комплекса по ведению взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом. Данные рекомендации адресованы врачам первого–второго уровня оказания медицинской помощи, смежным специалистам, администраторам больниц и заменяют Рекомендации 2013 г. со всеми последующими обновлениями.

1. Руководителям структурных подразделений системы здравоохранения наряду с медицинскими работниками рекомендуется разрабатывать и внедрять программы санитарного просвещения по вопросам инсульта. Программы должны сохранять свою актуальность в течение длительного времени и обеспечивать максимальный охват различных групп населения, учитывая этнические, возрастные, половые и другие отличия. (I; B-R)

2. Пациентам, выявившим у себя признаки инсульта или лицам, оказавшимся поблизости, настоятельно рекомендуется как можно быстрее оповестить службу экстренной медицинской помощи, а диспетчерам этой службы — обеспечить приоритетность и быстроту доставки этих пациентов в клинику. (I; B-NR)

3. Повышению качества лечения в клинике способствуют образовательные программы по инсульту для врачей, медицинского персонала и бригад службы экстренной медицинской помощи. (I; B-NR)

1. Поставщикам первичной медицинской помощи и диспетчерам службы экстренной медицинской помощи рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта. (I; B-NR)

2. Поскольку начальное врачебное вмешательство при инсульте проводит бригада экстренной медицинской помощи, настоятельно рекомендуется внедрить соответствующий протокол лечения. (I; B-NR)

3. Персоналу службы экстренной медицинской помощи рекомендуется предоставлять принимающей больнице догоспитальное уведомление о том, что предполагаемый пациент с инсультом уже в пути. Таким образом соответствующие ресурсы могут быть мобилизованы до его прибытия. (I; B-NR)

1. Руководителям службы экстренной медицинской помощи в координации с местными, региональными и государственными учреждениями при консультационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизированных инструментов диагностики, таких как шкала FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

2. Рекомендуется создавать региональные структуры лечения инсульта из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) и центров, на базе которых возможно предоставлять комплексное перипроцедурное лечение. (I; A)

3. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. При выборе из нескольких клиник, предоставляющих возможность внутривенного применения альтеплазы, вопрос прио­ритетности учреждения, предлагающего более высокий уровень медицинского обслуживания, включая механическую тромбэктомию, по сравнению с близкорасположенными клиниками, является спорным. (IІb; B-NR)

1. Рекомендуется, чтобы сертификацию специализированных центров по лечению инсульта осуществлял независимый внешний орган, такой как Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегия), Healthcare Facilities Accreditation Program или The Joint Commission, или органы местного управления здравоохранения. Медицинские центры должны быть заинтересованы в сертификации. (I; B-NR)

1. Экстренную оценку пациентов при подозрении на инсульт рекомендуется проводить, придерживаясь организованного клинического протокола. (I; B-NR)

2. Рекомендуется установить целевое значение времени «от двери до иглы» для внутривенного применения альтеплазы на уровне 60 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (I; B-NR)

3. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (IIb; C-EO)

4. Рекомендуемый состав специализированной команды по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом включает врачей, медсестер, персонал лабораторий/радиологических отделений. (I; B-NR)

5. Мультидисциплинарным командам, обученным оказанию экстренной медицинской помощи, при условии доступа к экспертной информации по неврологии рекомендуется с осторожностью увеличивать объемы внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. (I; A)

1. Для местности, где нет собственных возможностей визуальной экспертизы и своевременной интерпретации, данные пациентов с предполагаемым острым инсультом рекомендуется передавать средствами телерадиологии. (I; A)

2. Экспертная оценка данных телерадиологии может быть эффективной для принятия адекватного решения о приемлемости назначения внутривенного введения альтеплазы. (IIa; B-R)

5. Подход, использующий назначение внутривенного введения альтеплазы, руководствуясь данными телерадиологии, также может быть надежным и полезным для пациентов с ишемическим инсультом, находящимся в специализированных лечебных центрах. (IIb; B-NR)

6. Целесообразно использовать систему телерадиологии при рассмотрении вопроса о межбольничной перевозке пациентов с острым ишемическим инсультом для выполнения механической тромбэктомии. (IIb; B-NR)

1. Вопрос организации и интегрированного взаимодействия может быть актуален для специализированных лечебный центров и медицинских учреждений, оказывающих первичную экстренную помощь при ишемическом инсульте, включая внутривенное введение альтеплазы. Его суть заключается в развитии компетенций выполнения экстренной неинвазивной интракраниальной сосудистой визуализации, более точного отбора пациентов для эндоваскулярного вмешательства и сокращения длительности эндоваскулярной терапии. (IIb; C-LD)

2. Для выполнения механической тромбэктомии рекомендуется, чтобы пациент находился в специализированном лечебном центре, где возможно обеспечить оперативное выполнение церебральной ангиографии, где есть квалифицированные интервенционисты и многопрофильная команда перипроцедурного ухода. При разработке, мониторинге и функционировании системы их взаимодействия рекомендуется акцентировать внимание на оперативной оценке и лечении, что требует отслеживания результатов. Учреждениям предлагается определить критерии аккредитации специалистов, выполняющих безопасные и свое­временные процедуры внутриартериальной реваскуляризации. (I; C-EO)

3. Всем клиникам, оказывающим специализированную помощь пациентам при инсульте, рекомендуется разрабатывать, принимать и придерживаться соответствующих нормам законодательства протоколов лечения, отражающих текущие рекомендации национальных и международных профессиональных организаций, а также государственных органов здравоохранения. (I; C-EO)

4. Рекомендуется также принять протоколы и заранее отработать процедуры перевода пациентов внутри и за пределы больницы в процессе непрерывного лечения, что позволит эффективно решать эти задачи в любое время суток. (I; C-EO)

5. Правительственным учреждениям и плательщикам третьей стороны рекомендуется разработать и внедрить графики реимбурсации расходов на пациентов при остром инсульте в соответствии с имеющимся опытом достижения оптимальных результатов лечения независимо от того, получают ли пациенты конкретные лекарственные средства и процедуры или нет. (IIb; C-EO)

1. Рекомендуется участие в наполнении базы данных по инсульту, поскольку это способствует последовательному соблюдению текущих клинических рекомендаций и процессу непрерывного улучшения качества и результатов лечения. (I; B-NR)

1. Институциям системы здравоохранения рекомендуется создать многопрофильный комитет по улучшению качества, занимающийся рассмотрением и мониторингом контрольных показателей, индикаторов и вопросов научно обоснованной клинической практики и ее результатов при инсульте. Формирование рабочей группы по улучшению клинической практики и создание соответствующей базы данных помогут соблюдению установленных стандартов качества. Кроме того, база данных может быть использована для выявления пробелов или различий в качестве предоставляемых медицинских услуг и их своевременного устранения. (I; B-NR)

2. Непрерывный процесс улучшения качества, осуществляемый как отдельными элементами, так и системой в целом, может позитивно отражаться на комплексе проводимого лечения и его результатах. (IIa; B-NR)

3. Оценка исхода при инсульте должна учитывать начальный уровень тяжести пациента. (I; B-NR)

1. Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта, предпочтительно NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), приведенную в табл. 1. (I; B-NR)

Тест Критерии оценки Количество балов
Уровень сознания 0 Реагирует
1 Сомноленция
2 Сопор, заторможенность
3 Кома/не реагирует
Ответы на вопросы (2) 0 Правильный ответ на оба вопроса
1 Правильный ответ только на 1 вопрос
2 Неправильные ответы
Ответное выполнение команд (2) 0 Правильное выполнение обеих команд
1 Правильно выполнена одна команда
2 Не выполнены правильно
2 Взгляд (движение глазных яблок в горизонтальном направлении) 0 Нормальные движения
1 Частичный паралич
2 Полный паралич
3 Исследование полей зрения 0 Норма
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Двусторонняя гемианопсия
4 Функции лицевого нерва 0 Норма
1 Умеренная слабость мышц лица
2 Частичная слабость мышц лица
3 Частичный односторонний паралич
5 Двигательные функции верхних конечностей, отдельно правой и левой 0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 10 с удержания
2 Неспособность удерживать положение
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
6 Двигательные функции нижних конечностей, отдельно правой и левой 0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 5 с удержания
2 Неспособность удержания до 5 с
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
7 Координация движений 0 Отсутствие атаксии
1 Атаксия одной конечности
2 Атаксия двух конечностей
8 Исследование чувствительности 0 Не утрачена
1 Утрата средней степени тяжести
2 Тяжелая утрата чувствительности
9 Функции речи 0 Норма
1 Умеренная афазия
2 Афазия тяжелой степени
3 Мутизм или полная афазия
10 Артикуляция речи 0 Норма
1 Дизартрия средней степени
2 Тяжелая дизартрия
11 Восприятие: угасание или невнимательность 0 Отсутствуют
1 Утрата одной сенсорной модальности
2 Утрата нескольких модальностей

1. Всем пациентам, госпитализированным предположительно с острым инсультом, сразу же после доставки в клинику рекомендуется выполнить визуализирующее исследование головного мозга с оценкой полученных результатов. В большинстве случаев для принятия решения о дальнейшем лечении достаточно оценки результатов неконтрастной компьютерной томографии. (I; B-NR)

2. Работу в клинике рекомендуется организовать таким образом, чтобы результаты визуализирующего исследования головного мозга могли быть получены в течение 20 мин после доставки по крайней мере у 50% пациентов, которым, возможно, понадобится внутривенное введение альтеплазы или выполнение механической тромбэктомии. (I; B-NR)

3. В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (проницаемости) компьютерно-томографического исследования у пациентов с ишемическим инсультом, поэтому она не может рассматриваться в качестве критерия для отсрочки внутривенного применения альтеплазы. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Признаки гиперденсивности средних мозговых артерий по данным компьютерной томографии не являются критерием несвоевременного назначения внутривенного введения альтеплазы пациентам, соответствующим другим критериям этого назначения. (III: не рекомендуется; B-R)

5. Рутинное использование магнитно-резонансной визуализации для исключения микроизлияний в мозге после внутривенного применения альтеплазы не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

6. Использование критериев визуализирующих исследований в целях отбора пациентов для лечения с внутривенным введением альтеплазы при инсульте, время начала которого неизвестно (наступивший во сне), вне пределов научных исследований не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

7. Выполнение мультимодальной компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования не должно задерживать начало внутривенного введения альтеплазы. (III: вредно; B-NR)

8. Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. (І; А)

9. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. (IIа; B-NR)

10. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий и позвоночных артерий, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. (IIa; C-EO)

11. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

12. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора, эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены. (I; A)

13. Оценка состояния коллатерального кровообращения может быть критерием пригодности пациентов к выполнению механической тромбэктомии. (IIb; C-LD)

1. Назначению альтеплазы у всех пациентов предшествует только определение уровня глюкозы в крови. (I; B-R)

2. Исходная оценка электрокардиографического исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

Читайте также:  Народные рецепты от геморрагического инсульта

3. Оценка исходного уровня тропонина в крови при остром ишемическом инсульте рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. Практическая ценность результатов рентгенографического исследования органов грудной клетки в сверхострый период ишемического инсульта при отсутствии признаков острого легочного, сердечного или сосудистого заболевания неясна. Но если результаты получены, их интерпретация не должна задерживать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; B-NR)

1. Поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательная вентиляция рекомендуются для пациентов с острым инсультом при ослабленном сознании или бульбарной дисфункции, угрожающей функциональности дыхательных путей.

2. Поддержание сатурации артериальной крови на уровне >94% может потребовать применения дополнительного кислорода. (I; C-LD)

3. Дополнительный кислород не рекомендуется назначать негипоксическим пациентам с острым ишемическим инсультом. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Гипербарическая оксигенация не рекомендована пациентам с острым ишемическим инсультом, кроме случаев, когда он вызван воздушной эмболизацией. (III: не рекомендуется; B-NR)

1. Поддержание уровня системной перфузии требует коррекции состояния гипотонии и гиповолемии. (I; C-EO)

2. Пациенты, соответствующие критериям назначения внутривенного введения альтеплазы, при повышенном значении артериального давления нуждаются в осторожном снижении уровня систолического и диастолического артериального давления до 185/110 мм рт. ст.:

Лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1–2 мин; повторно 1 раз; или Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч; по достижении целевого уровня артериального давления определить поддерживающую надлежащие пределы дозировку; или Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения целевого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч Другие терапевтические агенты, такие как гидралазин и эналаприлат могут быть рассмотрены При невозможности поддержания артериального давления на уровне ≤185/110 мм рт. ст. внутривенное введение альтеплазы не назначается Коррекция уровня артериального давления во время и после внутривенного введения альтеплазы или другого вида реперфузионной терапии для поддержания целевого значения ≤180/105 мм рт. ст.: Рекомендуется измерять уровень артериального давления каждые 15 мин в течение 2 ч с начала внутривенного введения альтеплазы, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, а затем каждый час в течение 6 ч При уровне артериального давления, систолического >180–230 мм рт. ст. или диастолического >105–120 мм рт. ст.: Лабеталол 10 мг внутривенно, вводимого непрерывно, струйно со скоростью 2–8 мг/мин; или Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч до достижения желаемого целевого уровня; или Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения желаемого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч Если уровень артериального давления не поддается контролю, или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения нитропруссида натрия

6. Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, посттромболитическое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или преэклампсия/эклампсия). Снижение уровня артериального давления на 15% считается безопасным. (I; C-EO)

7. При артериальном давлении 50 мг/дл. (I; A)

Компьютерная томография Внутривенное введение альтеплазы рекомендовано при выявлении ранних симптомов ишемических изменений по шкале NCCT от легкой до умеренной степени, если нет выраженных признаков гиподенсивности. (I; A) Внутривенное введение альтеплазы рекомендуется пациентам, применявшим комплексную антитромбоцитарную терапию до инсульта (например ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел), если ожидаемая выгода превосходит вероятный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния. (I; B-NR) Терминальная почечная недостаточность Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и гемодиализом при нормальном активированном парциальном тромбопластиновом времени внутривенное введение альтеплазы рекомендовано. (I; C-LD) Однако у пациентов с увеличенным активированным парциальным тромбопластиновым временем может быть повышен риск развития геморрагических осложнений. (I; C-LD) Противопоказания (ІІІ) Время начала Внутривенное введение альтеплазы не рекомендовано при ишемическом инсульте, если не выяснен период наступления симптомов или известно, что они наступили более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR) Также не рекомендуется вводить альтеплазу пробудившимся ото сна пациентам с ишемическим инсультом, наступившим, как известно, более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR) Компьютерная томография Не следует вводить альтеплазу пациентам, у которых по результатам компьютерной томографии выявлено острое внутричерепное кровоизлияние. (ІІІ: опасно; C-EO) В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (относительного снижения проницаемости) при компьютерно-томографическом исследовании у пациентов с ишемическим инсультом в принятии решения о назначении внутривенного введения альтеплазы, однако не следует этого делать в случае выявления обширных, четко выраженных областей гипоаттенюации при визуализации головного мозга. У этих пациентов плохой прогноз, несмотря на введение альтеплазы, а тяжелая гипоаттенюация, зачастую проявляющаяся как гиподенсивность, свидетельствует о необратимом поражении. (ІІІ: не рекомендуется; А) Ишемический инсульт в течение последних 3 мес Применение альтеплазы у пациентов с повторным острым ишемическим инсультом в течение последних 3 мес может иметь негативные последствия. (ІІІ: опасно; B-NR) Тяжелая травма головы в течение последних 3 мес Пациентам с острым ишемическим инсультом, перенесшим тяжелую травму головы в течение последних 3 мес, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Пациентам, госпитализированным по причине тяжелой травмой головы, учитывая вероятность таких осложнений, как кровотечения, при посттравматическом инфаркте мозга не следует назначать внутривенное введение альтеплазы. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Внутричерепные/интраспинальные хирургические вмешательства в течение последних 3 мес Для пациентов с острым ишемическим инсультом и внутричерепными/ интраспинальными хирургическими вмешательствами в течение последних 3 мес внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Внутривенное введение альтеплазы пациентам с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО) Субарахноидальное кровоизлияние Пациентам с признаками, наиболее соответствующими симптомам субарахноидального кровоизлияния, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО) Рак или кровоточивость желудочно-кишечного тракта за 21 день до инсульта Для пациентов с выявленным злокачественным новообразованием или кровоточивостью в желудочно-кишечном тракте за 21-дневный период до ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО) Коагулопатия В практике отсутствует опыт безопасного и эффективного внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при уровне тромбоцитов 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, времени частичной тромбопластиновой активизации (aPTT) >40 с, а протромбинового времени >15 с, поэтому в подобной ситуации применение альтеплазы исключено. (ІІІ: опасно; С-ЕО) (У пациентов без тромбоцитопении в анамнезе введение альтеплазы возможно, пока количество тромбоцитов не снизиться 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 или увеличении протромбинового времени в соответствии с принятыми стандартами.) Низкомолекулярный гепарин Не следует вводить альтеплазу пациентам, получавшим низкомолекулярный гепарин в течение предыдущих 24 ч. (ІІІ: опасно; B-NR) Ингибиторы тромбина и фактора свертывания Xa Возможность назначения внутривенной альтеплазы во время использования ингибиторов тромбина или прямого фактора свертывания Xa достоверно не установлена, но это может нанести вред пациентам. (III: опасно; C-EO) (Внутривенное введение альтеплазы не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы тромбина или прямого фактора свертывания Xа, пока лабораторными тестами не подтверждены нормальные значения INR, aPTT, количества тромбоцитов, экаринового времени свертывания крови, тромбинового времени и активности прямого фактора свертывания Xa.) Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa Антитромбоцитарные агенты, являющиеся ингибиторами рецептора гликопротеина IIb/IIIa, вне клинических испытаний одновременно с альтеплазой вводить не следует. (ІІІ: опасно; B-R) Инфекционный эндокардит Не следует начинать внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с инфекционным эндокардитом, поскольку это сопряжено с риском внутричерепного кровоизлияния. (III: вредно; C-LD) Расслаивающая аневризма аорты При остром ишемическом инсульте для пациентов, имеющих (предположительно имеющих) расслаивающую аневризму аорты, внутривенное введение альтеплазы потенциально опасно. (III: опасно; C-EO) Интрааксиальное внутричерепное новообразование Внутривенное введение альтеплазы при остром инсульте пациентам с интрааксиальным внутричерепным новообразованием потенциально опасно. (III: опасно; C-EO) Дополнительные рекомендации применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ІІ) Расширенное 3–4,5-часовое окно У пациентов в возрасте старше 80 лет применение альтеплазы при остром ишемическом инсульте в часовом окне от 3 до 4,5 ч столь же безопасно и эффективно, как и у пациентов более молодого возраста. (ІІа; B-NR) Для пациентов, принимающих варфарин, при значении INR ≤1,7 в часовом окне 3–4,5 ч течения острого ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляется безопасным и может быть результативным. (IIb; B-NR) При остром ишемическом инсульте в 3–4,5-часовом окне для пациентов с предшествовавшим инсультом и сахарным диабетом внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. (IIb; B-NR) Степень тяжести в часовом окне от 0 до 3 ч В течение 3 ч с начала появления первых признаков может быть рассмотрена возможность лечения пациентов со слабыми (не приводящими к утрате дееспособности) симптомами ишемического инсульта. Однако связанные с этим риски следует сопоставлять с возможными преимуществами, для чего в текущее время нет достаточного количества соответствующих исследований. (IIb; C-LD) Степень тяжести в часовом окне от 3 до 4,5 ч Для прочих категорий пациентов при умеренном течении ишемического инсульта в часовом окне 3–4,5 ч внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. Связанные с этим риски должны быть сопоставлены с возможными преимуществами. (IIb; B-NR) Преимущества внутривенного введения альтеплазы в часовом окне 3–4,5 ч от начала очень тяжелых симптомов ишемического инсульта (NIHSS >25) остаются невыясненными. (IIb; C-LD) Предшествующая недееспособность Предшествующая недееспособность, по-видимому, не повышает риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного введения альтеплазы, но может быть связана с меньшими неврологическими улучшениями и более высокой смертностью. Тромболитическая терапия с использованием альтеплазы для пациентов с острым инсультом и предшествующей недееспособностью (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥2) может быть целесообразной, но при решении о ее назначении требуется учитывать сопутствующие факторы, включая качество жизни, социальную поддержку, место жительства, потребность в посторонней помощи, пожелания семьи и цели лечения. (IIb; B-NR) Пациентам с деменцией при ишемическом инсульте введение альтеплазы может быть целесообразно. Индивидуальные обстоятельства, такие как ожидаемая продолжительность жизни и преморбидный уровень функциональности, в таких случаях помогает оценить клиническую пользу от тромболитической терапии. (IIb; B-NR) Ранние улучшения Назначение внутривенного введения альтеплазы наиболее целесообразно для пациентов с ишемическим инсультом умеренной или тяжелой степени, динамика симптомов которых выявляет ранние улучшения, но сами пациенты при этом остаются ослабленными и недееспособными по результатам тестирования. (IIa; A) Приступ в начале инсульта Внутривенное введение альтеплазы целесообразно у пациентов с приступом в начале острого ишемического инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту и не являются послеприпадочным расстройством. (IIa; C-LD) Глюкоза в крови Лечение с применением внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при исходном уровне глюкозы 400 мг/дл, который впоследствии нормализован, а также при соответствии критериям назначения может быть целесообразным. (IIb; C-LD) Коагулопатия Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы пациентам с острым ишемическим инсультом при потенциальной вероятности или наличии в анамнезе геморрагического диатеза или коагулопатии не определены. Поэтому возможность применения альтеплазы необходимо рассматривать отдельно в каждом конкретном случае. (IIb; C-EO) Внутривенное введение альтеплазы может быть целесообразным пациентам, применявшим варфарин, если их значение INR ≤1,7 и/или тромбиновое время 10) предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы может быть сопряжено с риском интракраниальных кровоизлияний, а преимущества лечения — неопределенными. Тромболитическое лечение у этих пациентов может быть целесообразным при потенциальном наличии существенного терапевтического преимущества. (IIb; B-NR) Экстрааксиальное внутричерепное злокачественное новообразование Лечение с применением альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с экстрааксиальным внутричерепным злокачественным новообразованием в большинстве случаев рекомендовано. (IIa; C-EO) Острый инфаркт миокарда Пациентам с острым ишемическим инсультом в сочетании с инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы с последующей коронарной ангиопластикой и стентированием (по показаниям). (IIa; C-EO) Недавно перенесенный инфаркт миокарда При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы, за исключением случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. (IIa; C-LD) При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определяющимся в бассейне правой или нисходящей коронарной артерии, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD) При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD) Прочие сердечные заболевания При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности в сочетании с острым перикардитом, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; C-EO) В данной ситуации рекомендована экстренная консультация кардиолога. (IIb; C-EO) Для пациентов с острым перикардитом при ишемическом инсульте средней тяжести, способном привести к умеренной утрате дееспособности, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-EO) При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности, в сочетании с выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, применение альтеплазы является целесообразным. (IIb; C-LD) Для пациентов с острым ишемическим инсультом средней тяжести, способным привести к умеренной утрате дееспособности, и выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-LD) Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с миксомой сердца и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с папиллярной фиброэластомой и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD) Назначение альтеплазы при осложнениях острого ишемического инсульта в результате церебральных или сердечных ангиографических процедур выполняют в соответствии с обычными критериями. (IIa; A) Системные злокачественные заболевания Безопасность и эффективность применения альтеплазы у пациентов с активными онкозаболеваниями не определены. (IIb; C-LD) Преимущества тромболитической терапии при наличии системного злокачественного заболевания рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни >6 мес и отсутствии прочих противопоказаний, таких как коагулопатии, недавно перенесенное хирургическое вмешательство или системное кровотечение. Беременность Вопрос применения альтеплазы в период беременности можно рассматривать при условии, что ожидаемые преимущества лечения при ишемическом инсульте средней или умеренной степени тяжести превосходят ожидаемое повышение риска развития маточного кровотечения. (IIb; C-LD) Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы в ранний послеродовой период ( 1, результатом компьютерно-томографической оценки ASPECTS 2–3 нед) — чрескожные гастростомы. (IIa; C-EO)
Читайте также:  Для чего трубка в горле при инсульте

3. Введение в рацион пищевых добавок целесообразно при высоком риске недоедания. (IIa; B-R)

4. Для снижения риска развития пневмонии после инсульта целесообразно ввести протокол гигиены полости рта. (IIb; B-NR)

1. У обездвиженных пациентов для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять прерывистую пневмокомпрессию в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота и гидратация). (I; B-R)

2. Преимущества профилактического подкожного введения гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) у обездвиженных пациентов с острым ишемическим инсультом не определены. (IIb; А)

3. Во время проведения антикоагуляции преимущества профилактического применения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина не установлены. (IIb; B-R)

4. При ишемическом инсульте не следует применять эластичные компрессионные чулки. (III: вредно; B-R)

1. Назначение подробного исследования для выявления пост­инсультной депрессии рекомендовано, но оптимальные сроки не определены. (I; B-NR)

2. В отсутствие противопоказаний при постинсультной депрессии назначают антидепрессанты и проводят контроль эффективности лечения. (I; B-R)

1. Профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Размещение постоянных катетеров мочевого пузыря сопряжено с риском развития инфекций мочевыводящих путей. (III: вредно; C-LD)

3. В период госпитализации рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска, например по шкале Брайдена. (I; C-LD)

4. Рекомендуется свести к минимуму или устранить трение кожи, уменьшить давление на ее поверхность, обеспечив соответствующую опору, избегать чрезмерного увлажнения и сухости, поддерживать достаточный уровень питания кожи. Также рекомендуется регулярная обработка, высокий уровень гигиены и использование специальных матрасов и подушек для инвалидных колясок и сидений до восстановления мобильности пациентов. (I; C-LD)

5. По мере необходимости пациентам и членам их семей целесообразно задействовать ресурсы паллиативной помощи. Опекунам может понадобиться помощь в принятии пациент-­ориентированного решения в рассмотрении объема врачебных вмешательств или ограничений в уходе с учетом прогноза заболевания. (IIa; C-EO)

1. Рекомендуется, чтобы ранний период реабилитации пациентов с инсультом осуществлялся силами мультидисциплинарной команды специалистов. (I; А)

2. Рекомендуется, чтобы перенесшие инсульт пациенты проходили реабилитацию такой интенсивности и на таком уровне, которые соизмеримы с ожидаемой выгодой и переносимостью. (I; B-NR)

3. Слишком ранняя мобилизация пациентов (24 ч) с начала инсульта может снизить вероятность благоприятного исхода через 3 мес. (III: вредно; B-R)

4. Рекомендуется, чтобы всем пациентам с инсультом была предоставлена формальная оценка активности их повседневной жизни и действий по самообслуживанию, коммуникационных способностей и функциональной мобильности. Результаты оценки должны быть учтены при планировании объема дальнейшего ухода. (I; B-NR)

5. Рекомендуется, чтобы оценку остаточного дефицита у пациентов, перенесших острый инсульт, выполнял клиницист, имеющий опыт реабилитации в соответствующей ситуации. (I; C-LD)

6. Эффективность флуоксетина или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для улучшения двигательного ответа достоверно не установлена. (IIb; C-LD)

1. Вентрикулостомия рекомендована при обструктивной гидроцефалии после инфаркта головного мозга. Необходимость выполнения попутной или последующей декомпрессионной краниотомии зависит от размера инфаркта, неврологического состояния, степени компрессии мозга и эффективности лечения. (I; C-LD)

2. Декомпрессионная субокципитальная краниотомия со вскрытием твердой мозговой оболочки рекомендована при инфаркте мозжечка, приводящем к ухудшению неврологических симптомов, несмотря на максимальное медикаментозное воздействие. При наличии показаний и в случае, если это не сопряжено с дополнительным риском, лечение при обструктивной гидроцефалии рекомендуется проводить одновременно с вентрикулостомией. (I; B-NR)

3. Рекомендуется информировать членов семьи пациента с инфарктом мозжечка о вероятности позитивного исхода благодаря субокципитальной краниотомии, что позволит облегчить принятие решения о ее выполнении. (IIb; C-LD)

4. Пациенты с обширным супратенториальным инфарктом подвержены высокому риску таких осложнений, как отек мозга и повышенное внутричерепное давление. Поэтому обсуждение вариантов лечения и возможных исходов с пациентами или их опекунами рекомендуется проводить оперативно. В принятии консенсусных решений по поводу прогноза заболевания и ограничений в выборе вмешательств рекомендован пациент-ориентированный подход. (I; C-EO)

5. В первые дни после инсульта у пациентов с обширным инфарктом мозга необходимо проводить лечение, направленное на снижение риска отека, и осуществлять тщательный мониторинг признаков неврологического ухудшения. При высоком риске злокачественного отека мозга следует рассмотреть целесообразность быстрого перевода этих пациентов в нейрохирургическую клинику. (I; C-LD)

6. Пациентам в возрасте старше 60 лет с односторонним инфарктом бассейна средней мозговой артерии при ухудшении неврологической симптоматики в течение 48 ч, несмотря на медикаментозную терапию, рекомендуется выполнить декомпрессионную краниотомию со вскрытием твердой мозговой оболочки, поскольку это позволяет снизить смертность почти на 50% и улучшить результаты последующей реабилитации. (IIa; A)

7. В качестве критерия отбора пациентов для выполнения декомпрессионной краниотомии в текущее время рекомендуется рассматривать синдром снижения уровня сознания, обусловленного отеком мозга. (IIa; A)

8. Осмотическая терапия у пациентов с постинфарктным оте­ком мозга рекомендована при ухудшении клинической картины. (IIa; C-LD)

9. Кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень рСО2 = 30–34 мм рт. ст.) у пациентов с острым тяжелым неврологическим нарушением в результате отека мозга рекомендована в качестве переходной терапии. (IIa; C-EO)

10. При ишемическом отеке головного мозга или мозжечка не рекомендуется применение гипотермии или производных барбитуровой кислоты. (III: не рекомендуется; B-R)

11. По причине отсутствия доказательств эффективности и повышения потенциального риска инфекционных осложнений не рекомендуется применять кортикостероиды (обычно назначаемые в высоких дозах) при лечении пациентов с отеком головного мозга и повышенным внутричерепным давлением, наблюдающимися при ишемическом инсульте. (III: вред; А)

1. При рекуррентных судорогах после инсульта рекомендуемое лечение такое же, как при судорогах, обусловленных другими неврологическими причинами, а противосудорожные средства рекомендуется подбирать индивидуально. (I; C-LD)

2. Профилактическое применение противосудорожных средств не рекомендуется. (III: не рекомендуется; BR)

1. Стандартное использование магнитно-резонансной томографии для всех пациентов с острым ишемическим инсультом экономически не целесообразно и не рекомендуется для первоначальной диагностики или планирования лечения. (III: не рекомендуется; B-NR)

2. Магнитно-резонансная томография может быть полезна в отдельных случаях для получения дополнительной информации, однако ее влияние на результаты не определено. (IIb; C-EO)

1. Для пациентов без утраты дееспособности (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0–2) с острым ишемическим инсультом в бассейне сонной артерии, при котором показано выполнение каротидной эндартерэктомии или стентирования, неинвазивная визуализация шейных сосудов должна быть выполнена в течение 24 ч с момента поступления в клинику. (I; B-NR)

2. У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется планировать профилактическое лечение по результатам стандартной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии, проводимых с целью выявления стеноза или окклюзии внутричерепных артерий. (III: не рекомендуется; А)

3. Для отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом планирование профилактического лечения по результатам стандартной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии может быть полезным, но его эффективность не определена. (IIb; C-EO)

1. Мониторинг функции сердца может выявить фибрилляцию и другие серьезные аритмии, требующие экстренных вмешательств. Рекомендуется выполнять мониторинг сердечной деятельности, по крайней мере, в течение первых 24 ч с момента поступления пациента в клинику. (I; B-NR)

2. Клиническая выгода длительного мониторирования функции сердца после острого ишемического инсульта не определена. (IIb; B-R)

3. Для отдельных пациентов длительное мониторирование функции сердца после острого ишемического инсульта может быть полезно для получения дополнительной информации при планировании последующего профилактического лечения, однако его влияние на результаты не определено. (IIb; С-ЕО)

4. Стандартная эхокардиография для всех пациентов с острым ишемическим инсультом в ходе планирования последующего профилактического лечения нецелесообразна и не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

5. Стандартная эхокардиография может быть целесообразной для отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом в ходе планирования последующего профилактического лечения. (IIb; B-R)

1. Для пациентов, не находящихся на интенсивной статинотерапии, при ишемическом инсульте, предположительно имеющим атеросклеротическое происхождение, регулярное определение уровня холестерина не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Измерение уровня холестерина в крови у пациентов с ишемическим инсультом, предположительно имеющим атеросклеротическое происхождение, при условии, что они соблюдают оптимальный режим статинотерапии, может быть полезным при назначении ингибиторов пропротеинконвертазы 9-го субтилизин-кексинового типа с целью снижения смертности от инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. (IIb; B-R)

1. Стандартный скрининг на гипергомоцистеинемию при недавно перенесенном ишемическом инсульте не применяется. (III: не рекомендуется; С-ЕО)

2. Стандартный скрининг на наличие антифосфолипидных антител у пациентов с ишемическим инсультом не рекомендуется, если нет прочих проявлений антифосфолипидного синдрома и есть альтернативное объяснение ишемического события, такое как атеросклероз, каротидный стеноз или фибрилляция предсердий. (III: не рекомендуется; С-LD)

3. Не рекомендуется проводить скрининг обструктивного апноэ во сне для пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт. (III: не рекомендуется; B-R)

1. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом рекомендуется применять антитромбоцитарные средства вместо пероральной антикоагулянтной терапии с целью снижения риска повторного инсульта и прочих сердечно-сосудистых событий. (I; А)

2. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом дополнительные преимущества от увеличения объема принимаемой ацетилсалициловой кислоты или выбор в пользу другого антитромбоцитарного средства не установлены. (IIb; B-R)

3. Для пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом переход от антитромбоцитарной терапии к применению варфарина в целях профилактики вторичного инсульта клинически не выгоден. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Выбор антитромбоцитарного средства при ранней профилактике вторичных последствий у пациентов с некардиоэмболическим острым ишемическим инсультом должен быть оптимизирован с учетом индивидуального риска, стоимости, переносимости, относительной эффективности и прочих клинических характеристик. (I; С-ЕО)

5. Для пациентов с ишемическим инсультом, фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца применение дополнительных антитромбоцитарных средств вместе с пероральными антикоагулянтами с целью снижения риска ишемических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий не имеет определенной клинической пользы. Нестабильная стенокардия и стентирование коронарной артерии представляют особые обстоятельства, при которых может быть назначена двойная антитромбоцитарная/пероральная антикоагулянтная терапия. (IIb; С-LD)

6. Для большинства пациентов с острым ишемическим инсультом после купирования фибрилляции предсердий целесо­образно назначить пероральную антикоагулянтную терапию в течение 4–14 дней после появления неврологических симптомов. (IIa; B-NR)

7. Для пациентов с острым ишемическим инсультом и геморрагической трансформацией вопрос о начале или возобновлении антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии рассматривается в зависимости от конкретного клинического течения и ведущих симптомов. (IIb; B-NR)

8. Для пациентов с острым ишемическим инсультом и диссекцией сонных или позвоночных артерий при установленных повторяющихся церебральных ишемических событиях, не поддающихся лечению, значение стентирования не определено. (IIb; C-LD)

1. Назначение статинов пациентам с острым ишемическим инсультом, ранее принимавшим статины, является целесообразным. (IIa; B-R)

2. Статинотерапия высокой интенсивности рекомендована пациентам в возрасте ≤75 лет, при наличии атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, в качестве терапии первой линии. (I; А)

3. При наличии противопоказаний к применению высокоинтенсивной статинотерапии, если это допустимо, пациентам с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией назначают статинотерапию средней интенсивности. (I; А)

4. Для пациентов с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией в возрасте >75 лет целесообразно перед назначением статинотерапии оценить преимущества и возможные риски неблагоприятных эффектов, взаимодействие с другими средствами и пожелания самих пациентов. Целесообразно продолжать статинотерапию у пациентов с известной переносимостью. (IIb; C-EO)

1. В случае, когда реваскуляризация показана с целью профилактики вторичных явлений у пациентов с малым инсультом без утраты дееспособности (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0–2), оптимальное время для ее выполнения — 48 ч–7 дней от начала события. (IIa; B-NR)

1. Всем пациентам — курильщикам, перенесшим острый ишемический инсульт, настоятельно рекомендуется прекратить курение. (I; C-EO)

2. Прекращению курения способствуют консультирование, заместительное применение продуктов никотина и лекарственные средства. (I; А)

3. Для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется начать интенсивную поведенческую терапию в клинике. (IIa; B-R)

4. Для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом может быть назначен варениклин. (IIb; B-R)

5. Вмешательства для курящих пациентов с острым ишемическим инсультом могут включать фармакологические и поведенческие методы, направленные на прекращение курения. (IIb; B-R)

6. Пациентам, перенесшим острый ишемический инсульт, рекомендуется избегать побочного (пассивного) курения. (IIa; B-R).

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

источник